手足口病診療指南版解讀吳小平課件

1、手足口病(ku bn)診療指南(2013年版)解讀衡東縣人民(rnmn)醫(yī)院 吳小平2014年5月28日第一頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹(po zhn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。第二頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診

2、療指南(版)解讀(吳小平)一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。(一)普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈(quny)，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。第三頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(二)重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)(shosh)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，

3、可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。第四頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏(mib)淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第五頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療

4、指南(版)解讀(吳小平)二手足口病分期第1期（手足口出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽(k su)、流涕、食欲不振等癥狀 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第六頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平) 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) 表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直(qingzh)等 腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常 此期病例

5、屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第七頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平) 第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi) 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓(xuy)升高 血糖升高 外周血白細(xì)胞（WBC）升高 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第八頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平) 第4期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主 心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克(xik)。 亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫

6、不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第九頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常 對(duì)血管活性藥物的依賴(lài)逐漸減少 神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)(shosh)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第十頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平) 2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵 從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾(u r)在2天或以上 從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國(guó)重癥手足口病的最大問(wèn)題第十一

7、頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)三、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。(二)血生化(shn hu)檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(三)血?dú)夥治觥：粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。(四)腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋

8、白正常(zhngchng)或輕度增多，糖和氯化物正常(zhngchng)。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(五)病原學(xué)檢查(jinch)。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。(六)血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)四、物理學(xué)檢查(一)胸X線檢查。可表現(xiàn)為雙肺紋理(wnl)增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(二)磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。第十五頁(yè)，

9、共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(三)腦電圖。可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖。無(wú)特異性改變(gibin)。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)五、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例。1.在流行(lixng)季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。(注意:省內(nèi)16例死亡病例分析均發(fā)熱，其中12例（75%）發(fā)熱為首發(fā)癥狀

10、；只有5例首發(fā)癥狀中有皮疹，有2例整個(gè)病程中均沒(méi)有出疹)第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體(kngt)有4倍以上的升高。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(三) 臨床分類(lèi)。1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱 第1期： 無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主 門(mén)診醫(yī)生要告知

11、患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)(bioxin)，應(yīng)當(dāng)立即就診第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)2.重癥病例重癥病例早期識(shí)別: 持續(xù)(chx)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平) 外

12、周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15109/L，除外其他感染因素(yn s) 血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查 密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累(shu li)表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球

13、運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)六、鑒別診斷(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒

14、、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(三)脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別(jinbi)。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。(四)肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等

15、呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(五) 暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)(bioxin)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)(bioxin)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)七、重癥病例早期識(shí)別(shbi)具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展

16、為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(七)高血糖。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)八、處置流程門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類(lèi)似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意(zh y)皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類(lèi)傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(二)普通病例可門(mén)

17、診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神(jngshn)差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU或PICU)救治。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)九、治療(一)普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥(du zhng)治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第1期診療誤區(qū):診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，凡是有皮疹就往醫(yī)院轉(zhuǎn)（有家屬、也有醫(yī)生）；凡是有皮疹就診斷手足口病住院留觀標(biāo)準(zhǔn)太

18、松，凡是手足口病就住院（有不少患兒不是手足口病也留觀）注重治療不注重觀察集中處理有好處，但一些非手足口病傳染了本病第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(二)重癥病例(bngl)。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平) 第2期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓； 適當(dāng)控制液體入量； 生理需要量60-80 ml/（kgd），建議勻速給予，即2.5-3.

19、3 ml/（kgh） 丙種球蛋白；見(jiàn)下 密切觀察體溫、呼吸、心率(xn l)、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別(gbi)病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。手足

20、口病診療指南(版)解讀(吳小平)(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量1-2g/kg，分2-5天給予(jy)。(4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)第3期時(shí): 應(yīng)收入ICU治療。 在第2期治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。 酌情(zhuqng)應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天） 糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 m

21、g/（kgd）第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)2.呼吸、循環(huán)(xnhun)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版

22、)解讀(吳小平)病情第4期時(shí): 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用(yngyng)呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。 肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。 低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況(qngkung)下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量)。第3期： 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kg

23、min） 以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1g /kg/min）的速度泵入第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)第4期時(shí)液體療法： 休克病例在應(yīng)用(yngyng)血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注 計(jì)算補(bǔ)液量時(shí)，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不脫水 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指

24、導(dǎo)補(bǔ)液第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)（ 第3期： 常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過(guò)72小時(shí)(xiosh)。 1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5g /kg/min）的速度泵入。5mg/支)第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)血管活性藥物使用(shyng):第4期

25、時(shí)要盡可能升高血壓。 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 腎上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持） 血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）酌情應(yīng)用利尿藥物治療。第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時(shí)給予(jy)抗

26、生素治療。第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)3.恢復(fù)期治療。 第5期： 給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)； 肢體(zht)功能障礙者給予康復(fù)治療； 個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命(1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。(2)功能康復(fù)治療(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)(三)中醫(yī)治療。1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠(jun di)，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥： 甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩

27、蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升，分34次口服。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)加減：(1)便秘加大黃；(2)咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱(qn r)顆粒、金蓮清熱(qn r)泡騰片、抗病毒口服液等。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕基本方藥： 清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法(yn f)用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。手足口病診療指南(版)解讀(吳小平)3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見(jiàn)肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄