抗心律失常藥文檔課件

1、 隨著現(xiàn)代文明程度的提高和人群壽命的延長(zhǎng)，心血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不斷增長(zhǎng)。近年來(lái)，對(duì)心血管疾病發(fā)病機(jī)制的研究和防治措施的研究都有很大的進(jìn)展。但是，仍然有許多問(wèn)題未得到很好的解決。（1）有些藥物雖然能降低血壓，但不一定能阻止高血壓靶器官的損傷；（2）大多數(shù)抗心律失常藥能有效地消除心肌缺血導(dǎo)致的室性心律失常，但長(zhǎng)期使用(shyng)，對(duì)心肌梗死病人的預(yù)后并無(wú)改善；（3）強(qiáng)心藥能改善心力衰竭病人的心臟功能，但不能改善心力衰竭病人的預(yù)后，即不能減少死亡率。等等。第一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。提出面臨問(wèn)題：心血管病能否根治？引發(fā)深入思考：心血管病藥物治療的出路開(kāi)發(fā)科研思路：心血管病藥物治療

2、中，廣泛用途藥 物 -受體阻斷藥 鈣通道阻斷藥 樹(shù)立科研意識(shí)(y sh)：結(jié)合臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)，寫(xiě)一篇關(guān) 于-受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥的 綜述。（15002000字）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：假如新發(fā)現(xiàn)一種對(duì)心血管病有效的 藥物X，請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一實(shí)驗(yàn)觀察其藥物 作用及作用機(jī)制。第二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第二十章 抗心律失常藥目的(md)要求：掌握抗心律失常藥的分類(lèi)。掌握抗心律失常藥的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。了解各類(lèi)抗心律失常藥對(duì)心肌電生理活動(dòng)的影響。教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容：（一）復(fù)習(xí)正常心肌電生理知識(shí)。心律失常的發(fā)生機(jī)制?？剐穆墒СＫ幍幕倦娚碜饔眉胺诸?lèi)。（二）奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、

3、受體阻滯藥、維拉帕米、乙胺碘呋酮的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。第三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 第20章 抗心律失常(xn l sh chn)藥 在心肌細(xì)胞電活動(dòng)異常時(shí)，可出現(xiàn)心率(xn l)或 心律的變化，發(fā)生緩慢型或快速型心律失常。 抗心律失常藥多作用于心肌細(xì)胞膜的離子通道，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性，而恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。 在此所介紹的抗心律失常藥主要用于治療快速型心律失常。第四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。一、心肌細(xì)胞的電生理現(xiàn)象二、心律失常發(fā)生(fshng)的電生理學(xué)機(jī)制第一節(jié) 心肌電活動(dòng)(hu dng)的生理和病理學(xué)基礎(chǔ)第五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象(xinxing)（review

4、)1. 心肌細(xì)胞分類(lèi)(fn li)2. 心肌細(xì)胞的膜電位靜息電位動(dòng)作電位快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制3. 心肌的自動(dòng)節(jié)律性4.心肌的傳導(dǎo)性5. 膜反應(yīng)性6. 有效不應(yīng)期第六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（一） 心肌細(xì)胞的膜電位 靜息電位及形成(xngchng)的機(jī)理 心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動(dòng)物(brdngw)心臟的非自律細(xì)胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位90mV左右（-90mV）。第七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。動(dòng)作電位及形成(xngchng)的機(jī)理心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)為兩種形式：快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的（靜息電位大：

5、-80-95mV）去極化由Na+內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，其動(dòng)作電位稱(chēng)為(chn wi)快反應(yīng)電位。慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細(xì)胞（靜息電位低：-40-70mV）的去極化由Ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，其動(dòng)作電位稱(chēng)為慢反應(yīng)電位。第八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 快反應(yīng)細(xì)胞(xbo)的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室(xnsh)肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞(xbo)動(dòng)作電位及其形成機(jī)制快速?gòu)?fù)極化期，在動(dòng)作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復(fù)極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時(shí)約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內(nèi)流形成快速?gòu)?fù)極化末期。主要是由于Ca2+的通透

6、性完全失活，而膜對(duì)K+通透性增高，K+外流隨時(shí)間而遞增導(dǎo)致膜的復(fù)極越來(lái)越快，直至復(fù)極完成。是動(dòng)作電位復(fù)極完畢后的時(shí)期，又稱(chēng)電舒張期。在非自律細(xì)胞如心房肌、心室肌細(xì)胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱(chēng)為靜息期。在自律性細(xì)胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱(chēng)為舒張期自動(dòng)除極化。又稱(chēng)除極或去極過(guò)程，心肌細(xì)胞受到刺激發(fā)生興奮時(shí)出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開(kāi)放，大量細(xì)胞外Na+內(nèi)流引起。緩慢復(fù)極化期又稱(chēng)平臺(tái)期，在該期復(fù)極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺(tái)。平臺(tái)期是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主

7、要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內(nèi)流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專(zhuān)一，尚有部分鈉離子內(nèi)流和CL-離子外流。動(dòng)作電位從0相到3相末完成了除極和復(fù)極，這段時(shí)間稱(chēng)為動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration, APD）。第九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 快反應(yīng)(fnyng)細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室(xnsh)肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞(xbo)動(dòng)作電位及其形成機(jī)制 在舒張期4相，自律性細(xì)胞的膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱(chēng)為舒張期自動(dòng)除極化。當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，即引發(fā)下一個(gè)動(dòng)作電位。第十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 快反應(yīng)(fnyng)細(xì)胞的動(dòng)作

8、電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室(xnsh)肌0-90快反應(yīng)(fnyng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制自動(dòng)除極化的速率快，達(dá)到閾電位的時(shí)間短，單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生興奮的次數(shù)多，自律性就高；反之則自律性低。 MDP水平下移（加大），自動(dòng)除極所需時(shí)間長(zhǎng)，自律性降低；反之則自律性升高。第十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（二）心肌(xnj)膜反應(yīng)性與傳導(dǎo)性 心肌細(xì)胞任何部位(bwi)發(fā)生的興奮不但可 傳至整個(gè)細(xì)胞，而且可傳至相鄰細(xì)胞，以 至引起整塊心肌的興奮。正常心臟的興奮 起自竇房結(jié)，并通過(guò)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至整 個(gè)心臟，引起心臟節(jié)律性的興奮和收縮。第十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 影響傳導(dǎo)速度的因素： 1、0相除極化的

9、最大速率（Vmax）： 0相除極化的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快；反之則慢。 0相除極化的速率又決定(judng)于0相除極時(shí)Na+內(nèi)流的快慢。 2、靜息膜電位（或MDP）水平： 因?yàn)镸DP是推動(dòng)Na+內(nèi)流的動(dòng)力，在一定范圍內(nèi)，膜電位負(fù)值越大，0相除極化的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快；反之則慢。 興奮前膜電位水平與刺激所激發(fā)的0相除極化最大速率之間的關(guān)系稱(chēng)為膜反應(yīng)性。 第十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。膜反應(yīng)(fnyng)性 膜反應(yīng)性是指心肌細(xì)胞在不同膜電位水平(shupng)受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位水平(shupng)之間的關(guān)系。 傳導(dǎo)速度依賴(lài)于膜電位水平: 膜電位大

10、，0期上升速度快，傳導(dǎo)速度也快; 膜電位小，0期上升速度慢，傳導(dǎo)速度也慢。 膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。第十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（三） 有效(yuxio)不應(yīng)期 心肌去極后，必需復(fù)極到-50mV-60mV，受到刺激后，才能發(fā)生(fshng)擴(kuò)布性興奮。 自去極到引起擴(kuò)布性興奮的一段時(shí)間間隔稱(chēng)為有效不應(yīng)期（effective refractory period, ERP）。 ERP的長(zhǎng)短，多與動(dòng)作電位一致： APD長(zhǎng)，ERP也長(zhǎng)； APD短，ERP也短。 有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)。第十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 但ERP

11、與APD兩者的變化程度可有不同（以ERP/APD比值表示），如ERP的延長(zhǎng)程度大于APD，即ERP/APD的比值加大，心肌在一個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程中不起反應(yīng)的時(shí)間(shjin)相對(duì)較長(zhǎng)，則興奮性降低，不易發(fā)生快速型心律失常。 第十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。二、心律失常(xn l sh chn)發(fā)生的機(jī)制 心律失常的發(fā)病(f bng)機(jī)制主要是由于心肌興奮沖動(dòng)的形成異?；驔_動(dòng)的傳導(dǎo)異常，或兩者兼而有之。 1沖動(dòng)形成異常（自律性異常 、觸發(fā)活動(dòng) ）（1）自律性異常 自律細(xì)胞動(dòng)作電位4相舒張期自動(dòng)除極化速率加快或MDP減小（水平上移），都會(huì)使自律性升高致沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常。第十九頁(yè)，共一百二十五

12、頁(yè)。 非自律細(xì)胞（心房肌、心室?。┑撵o息膜電位如小于-60mV，也可發(fā)生4相自動(dòng)除極，表現(xiàn)出異常自律性，并可引起異位節(jié)律。 臨床(ln chun)常見(jiàn)引起自律性升高的因素主要有：體內(nèi)兒茶酚胺（內(nèi)源性或外源性）增多、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鈣）、心肌缺血缺氧及損害等。第二十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 臨床常見(jiàn)引起自律性異常的因素： 1.交感神經(jīng)興奮性升高及血中兒茶酚胺濃度 升高，可引起： 竇性心動(dòng)過(guò)速：鈣內(nèi)流加快 竇房結(jié)自 律性升高。 室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速：細(xì)胞膜對(duì)鉀的 通透性降低 鉀外流減少 MDP 快反應(yīng)細(xì)胞舒張(shzhng)期自動(dòng)去極化 加快 自律性升高。第二十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2.副

13、交感神經(jīng)興奮性升高可引起(ynq)： 竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房暫停：細(xì)胞膜對(duì)鉀的 通透性升高 MDP加大 自律性降低。 室性異位節(jié)律：竇房結(jié)自律性降低，浦氏 纖維仍按其固有頻率發(fā)放沖動(dòng) 室性異 位節(jié)律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒： 鈉-鉀泵功能障礙 細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度 降低 鉀外流減少 MDP減小 自律 性升高。 第二十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 4.低血鉀： 細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低 鉀外流減少 MDP 自律性升高。 5.高血鉀： 與低血鉀相反 心動(dòng)過(guò)緩、竇房暫停。 逸搏和逸搏心律：當(dāng)竇房結(jié)的自律性降至 甚至低于潛在起搏點(diǎn)的水平(shupng)時(shí)，潛在 起搏點(diǎn)從竇房結(jié)的控制下逃逸出來(lái)， 發(fā)放

14、沖動(dòng)，稱(chēng)為逸搏，連續(xù)3次以上 逸搏稱(chēng)為逸搏心律（被動(dòng)性異位心 律，與之相反的為主動(dòng)性異位心律）。 第二十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 （2）觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一個(gè)動(dòng)作電位中，繼0相除極后所發(fā)生的除極（后除極）所引起的。根據(jù)后除極出現(xiàn)的時(shí)間分為： 早后除極（early afterdepolarization, EAD， 發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極化2或3相） 遲后除極（delayed afterdepolarization， DAD，發(fā)生于動(dòng)作電位完全復(fù)極或接近完全復(fù)極時(shí)）。 后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩(wěn)定(wndng)，可引起單個(gè)、多個(gè)或一連串的動(dòng)作電位，即觸

15、發(fā)活動(dòng)。第二十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。后除極與觸發(fā)(chf)活動(dòng)第二十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 EAD: Ca2+內(nèi)流增多, 心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程顯著延長(zhǎng)時(shí). 誘因有低血鉀、藥物的作用(zuyng)、浦肯野纖維損傷等，藥物所致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（伴Q-T間期延長(zhǎng)）與之有關(guān)。 DAD的發(fā)生是Ca2+內(nèi)流增多伴Na+內(nèi)流形成，如強(qiáng)心苷類(lèi)藥物中毒。第二十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙與折返激動(dòng)的形成 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙包括：傳導(dǎo)減慢、單向(dn xin)傳導(dǎo)阻滯及完全傳導(dǎo)阻滯。 折返激動(dòng)（reentry）是指沖動(dòng)經(jīng)一條傳導(dǎo)通路下傳后，又經(jīng)另一條傳導(dǎo)通路返回至原處，并可反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。 折返激動(dòng)形成的機(jī)

16、制： 單向傳導(dǎo)阻滯第二十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 正常時(shí)，沖動(dòng)沿浦肯野纖維a、b兩支分別下傳至心室肌，激發(fā)除極和收縮(shu su)后，彼此消失在對(duì)方的ERP中。 在病理情況下，如b支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（即沖動(dòng)不能正常下傳卻可逆行上傳），則沖動(dòng)沿a支下傳到心室肌后，經(jīng)b支病變部位逆行上傳并折返至a支，如此時(shí)a支的ERP已過(guò)，則沖動(dòng)就可再次沿a支下傳至心室肌，形成折返激動(dòng)。第二十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第二十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 相鄰心肌細(xì)胞的ERP長(zhǎng)短不一致 亦是形成折返的機(jī)制之一。如： b支的ERP延長(zhǎng)，沖動(dòng)到達(dá)時(shí)可落在ERP中而不能下傳； 然而a支的ERP較b支短，因而沖動(dòng)可沿a支下傳，當(dāng)其折

17、回到b支處，如b支的ERP已過(guò)，沖動(dòng)即可逆行(nxng)通過(guò)b支折返至a支。 第三十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 折返激動(dòng)是引起過(guò)速型心律失常的機(jī)理之一。 單次折返引起一次早搏 連續(xù)(linx)折返可引起陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 多個(gè)微型折返同時(shí)發(fā)生可引起撲動(dòng)或顫動(dòng) 第三十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。思考題：1、闡述自律細(xì)胞自律性產(chǎn)生的機(jī)理(j l)。影響自律性的因素有哪些？2、闡述傳導(dǎo)性產(chǎn)生的機(jī)理。影響傳導(dǎo)性的因素有哪些？3、試述快速型心律失常產(chǎn)生的機(jī)理。第三十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機(jī)制(jzh)及分類(lèi) 1抗心律失常藥的作用機(jī)制 （1）降低心肌自律性 藥物的這一作用機(jī)制主要有以下兩方面：

18、 減慢4相自動(dòng)除極化速率 對(duì)快反應(yīng)細(xì)胞(xbo)抑制4相Na+內(nèi)流（如奎尼?。?對(duì)慢反應(yīng)細(xì)胞抑制4相Ca2+內(nèi)流（如維拉帕米） 從而使4相自動(dòng)除極化速率減慢，自律性降低。第三十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 增大最大舒張電位 藥物通過(guò)促進(jìn)K+外流，使MDP負(fù)值加大，與閾電位的距離加大，4相自動(dòng)除極化(j hu)所需時(shí)間延長(zhǎng)而降低自律性（如利多卡因）。 第三十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 （2）消除折返激動(dòng) 藥物消除折返激動(dòng)的機(jī)制主要有以下三方面： 改善傳導(dǎo)以消除單向阻滯： 藥物通過(guò)促進(jìn)K+外流，使靜息(jn x)膜電位增大，0相除極速率加快，改善和促進(jìn)傳導(dǎo)，從而消除單向阻滯（如苯妥英鈉、利多卡因）。第三十五

19、頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第三十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 變單向阻滯(z zh)為雙向阻滯(z zh)： 藥物通過(guò)抑制Na+內(nèi)流，使0相除極速率減慢，導(dǎo)致單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返（如奎尼?。?。第三十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 改變(gibin)APD和ERP以消除折返： 某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長(zhǎng)APD和ERP，但延長(zhǎng)ERP更為明顯，使ERP/APD的比值加大，稱(chēng)之為ERP的絕對(duì)延長(zhǎng)； 某些藥物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過(guò)促進(jìn)K+外流，可加快3相復(fù)極，縮短APD和ERP，但以縮短APD為主，故ERP/APD比值亦加大，稱(chēng)之為ERP的相對(duì)延長(zhǎng)。 上述兩種情況均可使折返沖動(dòng)落入ERP中而被取消

20、。 第三十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 促使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨于均一，如： 延長(zhǎng)ERP的藥物，尤其對(duì)ERP明顯縮短的心肌細(xì)胞，延長(zhǎng)其ERP的作用顯著； 反之，縮短ERP的藥物，對(duì)ERP較長(zhǎng)的心肌細(xì)胞，縮短其ERP的作用顯著。 上述(shngsh)作用使相鄰細(xì)胞的ERP均一化，有助于消除折返。 第三十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（3）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) ： 藥物通過(guò)(tnggu)促進(jìn)和加速?gòu)?fù)極，減少EAD的發(fā)生； 鈣通道阻滯藥（如維拉帕米）降低心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，從而有效地減少DAD的發(fā)生等。 （4）糾正單純性傳導(dǎo)障礙第四十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2、抗心律失常藥的分類(lèi) 抗心律失常藥有多種分類(lèi)法。

21、為便于臨床用藥，依據(jù)藥物對(duì)心肌電生理的影響(yngxing)，可將抗心律失常藥分為四大類(lèi)，其中第一類(lèi)又分為a、b、c三個(gè)亞類(lèi) 第四十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 類(lèi) 鈉通道(tngdo)阻滯藥 a類(lèi) 適度阻滯鈉通道，屬該類(lèi)藥物的有奎尼丁、普魯卡因胺等。 b類(lèi) 輕度阻滯鈉通道，屬該類(lèi)藥物的有利多卡因、苯妥英鈉等。 c類(lèi) 高度阻滯鈉通道，屬該類(lèi)藥物的有普羅帕酮等。第四十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 類(lèi) 腎上腺素受體阻斷(z dun)藥，屬該類(lèi)藥物的有普萘洛爾等。 類(lèi) 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥，屬該類(lèi)藥物的有胺碘酮、溴芐銨等。 類(lèi) 鈣通道阻滯藥，屬該類(lèi)藥物的有維拉帕米、地爾硫卓等。第四十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。第三節(jié)

22、常用(chn yn)抗心律失常藥奎尼丁利多卡因普羅(p lu)帕酮普萘洛爾胺碘酮維拉帕米常用的抗心律失常藥主要是通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞膜通道的離子流、改變心肌細(xì)胞的電生理特性而實(shí)現(xiàn)的。我們將重點(diǎn)介紹各類(lèi)藥物(yow)的代表藥。第四十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。一、類(lèi) 鈉通道阻滯(z zh)藥 （一）a類(lèi) 本類(lèi)藥物的主要電生理作用是： 抑制Na+內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度； 不同程度地抑制K+外流和Ca2+內(nèi)流，延長(zhǎng)APD和ERP。 代表藥物為奎尼丁和普魯卡因胺。第四十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?？岫?奎尼?。╭uinidine）系從金雞(jn j)鈉樹(shù)皮中提取的生物堿，是抗瘧藥奎寧的右旋體。 奎尼丁為廣譜

23、抗心律失常藥，作用迅速，療效顯著，但安全范圍小，不良反應(yīng)多，且某些頗為嚴(yán)重。第四十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【藥代學(xué)】 1.口服：吸收良好，生物利用度為80%左右，口服后30分鐘起效， 12小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)6小時(shí)。 2.分布：血漿蛋白(dnbi)結(jié)合率為70%80%，心肌中的藥物濃度是血濃度的10倍以上。 有效血濃度為3-6ug/ml，中毒血濃度為8ug/ml。第四十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 3.消除：主要經(jīng)肝臟羥基化代謝，代謝產(chǎn)物仍有生物活性，代謝物及少量(sholing)藥物原型經(jīng)腎臟排出，肝、腎功能不全者消除減慢。奎尼丁的消除t1/2為57小時(shí)。第四十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【作

24、用】 作用機(jī)理： 與心肌細(xì)胞膜的鈉通道蛋白結(jié)合， 阻滯鈉通道，適度抑制Na+內(nèi)流； 對(duì)K+外流和Ca2+內(nèi)流也有抑制作用。 1降低自律性： 抑制心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性，其中對(duì)心房肌的作用更強(qiáng)。 在竇房結(jié)功能低下(dxi)時(shí)，可明顯其抑制。 第四十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2減慢傳導(dǎo)速度： 使心房肌、心室肌、浦肯野纖維(xinwi)的傳導(dǎo)減慢； 可使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折返激動(dòng)。 也略減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。第五十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 3延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ： 延長(zhǎng)APD和ERP(更明顯)，使ERP/APD比值(bzh)加大，使異位沖動(dòng)或折返沖動(dòng)落入ERP中而被消除。 在復(fù)極不均一，ERP

25、亦不均一的病變心肌，對(duì)明顯縮短的ERP的延長(zhǎng)作用更顯著，使鄰近細(xì)胞的ERP趨于一致，減少折返的發(fā)生。第五十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。4. 負(fù)性肌力作用。5. 對(duì)心電圖影響P-P縮短(sudun)，QRS及QT 延長(zhǎng)（可作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)）第五十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 6對(duì)自主神經(jīng)作用 競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯M受體，此作用可對(duì)抗其抑制(yzh)房室傳導(dǎo)的作用（房室傳導(dǎo)加快）； 奎尼丁還可阻滯受體，并直接擴(kuò)張血管，使血壓降低。 第五十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【臨床應(yīng)用】 奎尼丁是一廣譜抗心律失常藥，可用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性及室性早搏和心動(dòng)過(guò)速的治療。 在治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)，應(yīng)先用強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)，以控

26、制(kngzh)心室率。第五十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【不良反應(yīng)】 用藥過(guò)程中約有1/3的病人出現(xiàn)不良反應(yīng)。 1胃腸道反應(yīng) 用藥早期常有惡心、嘔吐、腹瀉等。 2心血管反應(yīng) （1）低血壓： 抑制心肌收縮力 擴(kuò)張血管作用(zuyng) 低血壓 靜脈給藥及患者心功能不全時(shí)更易發(fā)生。第五十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。（2）心律失常(xn l sh chn)：過(guò)量引起多種心律失常(xn l sh chn)，如：房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(z zh)，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，并可出現(xiàn)奎尼丁暈厥，甚至心室顫動(dòng)而致猝死；偶見(jiàn)但嚴(yán)重?？梢?jiàn)于過(guò)量(guling)時(shí)，但也可見(jiàn)于治療量。發(fā)作前心電圖已有Q-T過(guò)度延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)患者

27、突然意識(shí)喪失，伴有驚厥，出現(xiàn)陣發(fā)行心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)立即搶救。當(dāng)竇房結(jié)功能低下時(shí)，可引起心動(dòng)過(guò)緩或停搏。 Q-T多明顯延長(zhǎng)，QRS形態(tài)變化如同圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，易演變?yōu)槭翌?，第五十六?yè)，共一百二十五頁(yè)。 因此，每次服藥(f yo)前應(yīng)檢查心率、血壓和心電圖, 如果： 心率減慢，低于60次/分鐘 收縮壓低于90mmHg 應(yīng)停止用藥。 Q-T間期延長(zhǎng)超過(guò)30%第五十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 3金雞納反應(yīng)： 久用可引起(ynq)。 輕者：耳鳴、頭痛、視力模糊； 重者：譫妄、精神失常。 4血栓栓塞 ： 心房有微血栓的病人，用奎尼丁糾正房顫后，因心肌收縮力增強(qiáng)，可使血栓脫落引起腦栓塞等重要器官血栓栓塞而致死。

28、5過(guò)敏反應(yīng)： 偶見(jiàn)血小板減少、粒細(xì)胞減少 、皮疹等。 第五十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【用藥護(hù)理要點(diǎn)】 1.禁忌證 嚴(yán)重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯、低血壓、強(qiáng)心苷中毒及對(duì)奎尼丁過(guò)敏者禁用。 肝、腎功能不全者慎用。第五十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2. 應(yīng)用注意 與影響肝藥酶活性的藥物合用： 與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、苯妥英鈉）合用：加速奎尼丁的代謝； 與肝藥酶抑制劑（如西咪替?。┖嫌茫簻p慢奎尼丁的代謝， 應(yīng)調(diào)整劑量。 與其他抗心律失常藥合用： 與-受體阻滯劑合用：加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制； 與維拉帕米合用：血壓(xuy)降低。第六十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 應(yīng)避免與其它延

29、長(zhǎng)Q-T間期的藥物（a、c和類(lèi)抗心律失常藥，以及三環(huán)類(lèi)抗抑郁癥藥）合用：有引起嚴(yán)重心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速）的危險(xiǎn)(wixin)。 與地高辛合用：地高辛腎清除率降低，血濃度升高，應(yīng)減少其用量。 與抗凝血藥（雙香豆素、華法林）合用：競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，使后者抗凝作用增強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。 第六十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。普魯卡因胺（procainamide） 特點(diǎn)： 作用：與奎尼丁相似但較弱。降低心肌自律性;減慢房室傳導(dǎo);延長(zhǎng)ERP，從而消除折返。 抑制心肌收縮(shu su)力、擴(kuò)張血管及抗膽堿作用弱于奎尼丁。 第六十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。應(yīng)用：對(duì)室上性和室性心律失常(xn l sh ch

30、n)均有效。 主要用于治療室性心動(dòng)過(guò)速，靜脈注射或滴注用于搶救危急病例 。第六十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)：常見(jiàn)厭食、惡心、嘔吐； 心血管反應(yīng)：用量過(guò)大可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯，靜脈注射可出現(xiàn)低血壓； 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起紅斑狼瘡樣綜合征及白細(xì)胞減少。 70%抗核抗體陽(yáng)性禁忌證：同奎尼丁第六十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。丙吡胺 （disopyramide,雙異丙吡胺） 特點(diǎn)： 作用：與奎尼丁和普魯卡因胺相似：降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)(ynchng)心房和心室的APD和ERP，對(duì)心肌收縮力有抑制作用，抗膽堿作用明顯 。 應(yīng)用：廣譜：室上性及室性早搏、室性

31、心動(dòng)過(guò)速。對(duì)心肌梗死引起的心律失常有效 。第六十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 不良反應(yīng)： 心外反應(yīng)：口干、便秘、尿潴留； 心臟反應(yīng)：心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯(z zh)。因可致Q-T間期延長(zhǎng)，易產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫。對(duì)原有心衰者可加重心衰。 禁忌癥：房室傳導(dǎo)阻滯、青光眼、前列腺增生患者禁用。 肝、腎功能不良者及老年人慎用 。第六十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 （二）b類(lèi) 本類(lèi)藥物的主要電生理作用是： 輕度阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流，并促進(jìn)K+外流。因而： 可降低自律性； 略減慢傳導(dǎo)速度，但在一定條件下卻能促進(jìn)傳導(dǎo)； 縮短(sudun)APD和ERP，但以縮短(sudun)APD更顯著。 代表

32、藥物是利多卡因。第六十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。利多卡因（lidocaine） 為一局麻藥，1963年開(kāi)始用于治療心律失常。 【體內(nèi)過(guò)程】 1. 給藥途徑(tjng)： 首過(guò)效應(yīng)明顯，故一般口服無(wú)效。靜脈注射后12分鐘起效，作用維持20分鐘左右，獲效后以靜脈滴注維持療效。 肌內(nèi)注射后510分鐘可達(dá)有效血濃度（15ug/ml），作用維持2小時(shí)。第六十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2.消除： 主要在肝臟代謝，約5%10%以原型(yunxng)經(jīng)腎臟排出，消除t1/2為2小時(shí)。消除受心排出(pi ch)量和肝血流量的影響，故心衰、肝功能不良者應(yīng)減小劑量，減慢靜脈滴注速度。第六十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【作用】

33、 機(jī)理： 輕度阻滯鈉通道(tngdo)，抑制Na+內(nèi)流， 并促進(jìn)K+外流。 1降低自律性： 降低浦肯野纖維的自律性，提高心室肌的致顫閾。 治療劑量對(duì)心房肌和竇房結(jié)無(wú)明顯影響。 第七十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2對(duì)傳導(dǎo)的影響： 比較復(fù)雜。 治療量對(duì)正常心肌的傳導(dǎo)性影響較??； 促進(jìn)病區(qū)的傳導(dǎo)，消除單向阻滯(z zh)而中止折返； 也可減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返。 大劑量時(shí)，可使傳導(dǎo)明顯減慢，甚至出現(xiàn)完全性傳導(dǎo)阻滯。 第七十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。3相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期: 縮短心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP ,但縮短APD更為(n wi)顯著,使ERP/APD比值加大，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，有利

34、于消除折返。第七十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【臨床應(yīng)用】 僅用于治療室性心律失常，特別適用于危急(wij)病例. 是治療急性心肌梗死引起的室性心律失常的首選藥; 對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致者也有效。 第七十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)發(fā)生率較低（約6%，多在靜脈注射時(shí)出現(xiàn)）。 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)反應(yīng) : 思睡、頭痛、視力模糊，過(guò)量可引起驚厥，甚至呼吸抑制。 2心血管反應(yīng): 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降，多見(jiàn)于用藥劑量過(guò)大時(shí)。第七十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?！居盟幾o(hù)理要點(diǎn)】 1. 禁忌證 禁用于嚴(yán)重室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯者 。 2. 應(yīng)用注意 與西咪替丁和-受體阻滯劑合用

35、，利多卡因經(jīng)肝臟代謝減慢，血濃度升高，不良反應(yīng)加重； 與肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等）和異丙腎上腺素合用，利多卡因的代謝加快(ji kui)，血濃度降低。 第七十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 與-受體阻滯劑合用(hyng)可致竇房停頓。 與普魯卡因胺或苯妥英鈉合用，對(duì)心臟的抑制作用增強(qiáng)，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。 第七十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。苯妥英鈉（phenytoin sodium） 作用：與利多卡因相似，并能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+，K+ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致(su zh)遲后除極，改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。 應(yīng)用：主要用于室性心律失常，對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致快速室性心律失常療效顯

36、著。首選之一第七十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 不良反應(yīng)：靜脈注射過(guò)快可引起心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)等，以及血壓降低和呼吸抑制。 禁忌癥：竇性心動(dòng)過(guò)緩、心功能不全及、度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯者禁用。 第七十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。美西律（mexiletine,慢心律）作用：與利多卡因相似。應(yīng)用：室性心律失常，對(duì)急性心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒所致(su zh)者療效好，且對(duì)利多卡因治療無(wú)效者仍有效 。第七十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。不良反應(yīng)： 神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)反應(yīng)：用量過(guò)大可有眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、震顫等； 胃腸道反應(yīng)：見(jiàn)于口服； 心血管反應(yīng)：靜脈注射可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩

37、、傳導(dǎo)阻滯。禁忌癥：竇房結(jié)功能不全、房室或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、重度心功能不全、低血壓者禁用。第八十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 （三）c類(lèi) 本類(lèi)藥物的主要電生理(shngl)作用是：高度阻滯鈉通道，明顯抑制Na+內(nèi)流，降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用強(qiáng)。 代表藥物是普羅帕酮。第八十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。普羅帕酮（propafenone，心律平）是廣譜抗心律失常(xn l sh chn)藥。 【體內(nèi)過(guò)程】 1.吸收：口服吸收好，用藥初期首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)而生物利用度低（20%），長(zhǎng)期給藥后，首過(guò)效應(yīng)減弱，生物利用度幾乎達(dá)到100%?？诜?0分鐘起效，23小時(shí)作用達(dá)峰值，作用可持續(xù)11小時(shí)。 2.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，

38、99%以代謝物形式經(jīng)腎臟排出，t1/2為2.411.8小時(shí)。第八十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?！咀饔谩?作用機(jī)理： 抑制0期及舒張期Na+內(nèi)流的作用強(qiáng)于奎尼??； 較弱的受體阻滯(z zh)作用； 鈣通道阻滯作用。 1降低自律性：降低浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞的自律性。 2明顯減慢傳導(dǎo)速度：可使心房、心室和浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度明顯減慢。第八十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 3延長(zhǎng)APD和ERP ： 但是，減慢傳導(dǎo)的程度延長(zhǎng)ERP的程度 易引起折返(sh fn)，導(dǎo)致心律失常。 4輕度抑制心肌收縮力。第八十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?！緫?yīng)用】 可用于室性、室上性早搏及心動(dòng)過(guò)速。 因有致心律失常作用，故宜限用于危及生命的室

39、性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】 1.常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、味覺(jué)改變、頭暈等。 2.心血管反應(yīng)：心律失常、房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、低血壓等。第八十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?！居盟?yn yo)護(hù)理要點(diǎn)】 1. 禁忌證 竇房結(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克者禁用。 低血壓和肝、腎功能不良者慎用。 2.應(yīng)用注意 其它抗心律失常藥合用：對(duì)心臟的抑制作用加強(qiáng)，加重心臟不良反應(yīng)。 可使地高辛、華法林的清除率降低，血濃度升高，作用增強(qiáng)，合用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。 第八十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 其他(qt)c類(lèi)藥物有： 氟卡尼（flecainide） 恩卡尼（encainide） 勞卡尼（l

40、orcainide） 對(duì)室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用較強(qiáng)：增加房撲病人的心室率、增加折返性室速的發(fā)作頻率、使心肌梗死(xn j n s)病人的病死率增加（有報(bào)道，為安慰劑的2倍），故一般不用，僅保留用于危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速。 國(guó)內(nèi)應(yīng)用(yngyng)不多第八十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。二、類(lèi) 腎上腺素受體阻滯藥 本類(lèi)藥物主要(zhyo)通過(guò)阻滯受體而發(fā)揮抗心律失常作用，代表藥物為普萘洛爾。 普萘洛爾（propranolol，心得安） 是應(yīng)用最早的受體阻滯藥，具有抗高血壓、抗心絞痛及抗心律失常等作用，在此僅介紹其抗心律失常作用。第八十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【作用】 交感神經(jīng)興

41、奮時(shí)，兒茶酚胺釋放增多，激動(dòng)心臟1受體，使心肌自律性升高，傳導(dǎo)速度加快，不應(yīng)期縮短，易引起快速型心律失常。 普萘洛爾通過(guò)阻滯心臟的1受體而發(fā)揮(fhu)抗心律失常作用。 1降低自律性： 降低竇房結(jié)、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)組織及浦肯野纖維的自律性； 也能抑制兒茶酚胺所引起的遲后除極而防止觸發(fā)活動(dòng)。第八十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2減慢傳導(dǎo)速度： 在大劑量(jling)時(shí)， 除受體阻滯作用外 減慢房室結(jié)及浦肯 還有膜穩(wěn)定作用 3延長(zhǎng)房室結(jié)的有效不應(yīng)期： 明顯延長(zhǎng)房室結(jié)的ERP，這與減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用構(gòu)成其抗室上性心律失常的作用基礎(chǔ)。傳導(dǎo)(chundo)速度纖維(xinwi)第九十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【臨床應(yīng)

42、用】 室上性心律失常： 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等。 竇性心動(dòng)過(guò)速（焦慮、甲亢等引起者）。 室性心律失常： 對(duì)由于運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢等引起的室性心律失常療效顯著。 對(duì)急性(jxng)心肌梗死患者，長(zhǎng)期使用可減少心律失常的發(fā)生及再梗死率，從而降低病死率。第九十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。三、類(lèi) 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥 本類(lèi)藥物又稱(chēng)鉀通道阻滯藥，對(duì)心肌電生理的影響是： 減少K+外流，明顯抑制心肌的復(fù)極過(guò)程(guchng)，延長(zhǎng)APD和ERP； 但對(duì)動(dòng)作電位幅度和去極化速率影響小。 代表藥物是胺碘酮。第九十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 胺碘酮（amiodarone） 【體內(nèi)過(guò)程】 1.吸收： 口服

43、:吸收緩慢且不完全，生物利用度約40%50%。 靜脈注射:10分鐘起作用，可維持12小時(shí)。 2.分布：廣泛，脂肪組織及含脂肪豐富的組織分布多。 3.消除(xioch)：主要經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄，t1/2為1426天。 本藥需連續(xù)服藥1周才起效，3周作用達(dá)高峰，停藥后作用可維持1個(gè)月左右。第九十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【作用】 作用機(jī)理： 阻滯心肌細(xì)胞膜鉀通道； 還可阻滯鈉通道和鈣通道； 并且可輕度非競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯受體和受體。 1延長(zhǎng)有效不應(yīng)期： 明顯延長(zhǎng)房室結(jié)、心房(xnfng)肌、心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP（較其它類(lèi)抗心律失常藥強(qiáng)）。 機(jī)理：阻滯鉀通道 抑制K+外流 明顯抑制復(fù)

44、極過(guò)程。第九十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2降低自律性：降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性。 3減慢傳導(dǎo)：減慢房室(fn sh)結(jié)和旁路以及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度。 4拮抗T3、T4與受體的結(jié)合：是其抗心律失常機(jī)理之一。 5擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量； 擴(kuò)張外周血管，降低心臟作功，減少心肌耗氧量。第九十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【臨床應(yīng)用】 為廣譜(un p)抗心律失常藥，可用于各種室上性和室性心律失常： 對(duì)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速療效好，對(duì)合并(hbng)預(yù)激綜合征者有效率達(dá)90%以上。 因可減少心肌耗氧量，故適用于冠心病并發(fā)(bngf)的心律失常。預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)異常的現(xiàn)象。病因是在正常

45、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，存在著先天性附加通道（旁束），連接心房與心室。 其表現(xiàn)為部分或全部心室或心房在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順傳或逆?zhèn)鞯臎_動(dòng)抵達(dá)心室或心房之 前，經(jīng)附加通道（旁束）提早激動(dòng)的心電異常。第九十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【不良反應(yīng)】 較多，大部分較輕，但劑量(jling)大或用藥時(shí)間長(zhǎng)亦可引起嚴(yán)重毒性反應(yīng)。 1心血管反應(yīng)： 心律失常： 竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)，偶致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。 靜脈注射過(guò)快：血壓下降、心力衰竭。 第九十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2心血管外反應(yīng)： 甲狀腺功能亢進(jìn)或低下(dxi) 在角膜形成棕黃色藥物顆粒沉著 偶致肺間質(zhì)纖維化，但預(yù)后嚴(yán)重 胃腸道反應(yīng)及皮

46、膚光過(guò)敏癥等 長(zhǎng)期服用者應(yīng)定期進(jìn)行肺部X光檢查、肝功能檢查、監(jiān)測(cè)血清T3、T4。第九十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【用藥護(hù)理要點(diǎn)】 1. 禁忌證 心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征、甲狀腺功能障礙及對(duì)碘過(guò)敏者禁用。 2. 應(yīng)用注意 避免與其它延長(zhǎng)Q-T間期的藥物合用，因有誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的危險(xiǎn)。 避免與-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（硝苯地平除外(chwi)）和地高辛（可升高后者血濃度）合用，因?qū)Ω]房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用加重，易致心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯第九十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。溴芐銨（bretylium）特點(diǎn)：作用： 阻滯鉀通道，明顯延長(zhǎng)心室肌和浦肯野纖維的APD和ERP，有利于

47、消除折返(sh fn)。 可促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放NA，故可加速傳導(dǎo)、不抑制心肌收縮力。 應(yīng)用：其它藥物治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng) 不良反應(yīng)：靜脈注射后可有短暫的血壓升高、心率加快，而后可有體位性低血壓、惡心、嘔吐等。第一百頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。索他洛爾（sotalol）特點(diǎn)：作用：具有阻滯受體和阻滯鉀通道雙重作用：降低竇房結(jié)和浦肯野纖維的自律性；減慢房室傳導(dǎo)(chundo)；延長(zhǎng)心房肌和心室肌的復(fù)極時(shí)間,延長(zhǎng)APD及ERP。應(yīng)用：廣譜，室性及室上性心律失常：對(duì)心肌梗死、肥厚性心肌病及高血壓伴發(fā)的心律失常特別有效?？捎糜谄渌幬餆o(wú)效的室性心律失常，也用于室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。第

48、一百零一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。不良反應(yīng)：主要有心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭加重、低血壓，過(guò)量時(shí)可明顯延長(zhǎng)Q-T間期，偶致尖端扭轉(zhuǎn)(nizhun)型室性心動(dòng)過(guò)速。禁忌證：同受體阻滯劑，有遺傳性長(zhǎng)Q-T綜合征者應(yīng)特別慎用。第一百零二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。四、類(lèi) 鈣通道阻滯藥 本類(lèi)藥物通過(guò)阻滯鈣通道，抑制依賴(lài)于Ca2+的慢反應(yīng)細(xì)胞(xbo)的電生理活動(dòng)，產(chǎn)生抗心律失常作用。 代表藥物為維拉帕米。第一百零三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。維拉帕米（verapamil） 【體內(nèi)過(guò)程(guchng)】 1.吸收： 口服：吸收迅速，但首過(guò)效應(yīng)明顯，生物利用度低（10%35%）。服后0.51小時(shí)起效，作用維持6小時(shí)左右。 靜脈注射：劑

49、量?jī)H為口服量的1/10，注射后立即起效，但僅維持20分鐘左右。 2.血漿蛋白結(jié)合率約90%。 3.消除：大部分在肝臟代謝，消除t1/2為410小時(shí)，肝功能不良者消除減慢，t1/2延長(zhǎng)。 第一百零四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?！咀饔谩?作用機(jī)理 （1）阻滯心肌細(xì)胞膜的鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流 （2）抗受體 因而對(duì)屬于慢反應(yīng)細(xì)胞的竇房結(jié)和房室結(jié)具有以下作用： 1降低自律性 ： 因舒張期4相自動(dòng)除極化(j hu)速率減慢而自律性降低。 減少或取消后除極所引起的觸發(fā)活動(dòng)。第一百零五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 2.減慢傳導(dǎo)速度 此作用可 終止(zhngzh)房室結(jié)的折返激動(dòng)； 減慢心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí) 的心室率。 3

50、.延長(zhǎng) APD和ERP： 對(duì)房室結(jié)的作用明顯； 高濃度時(shí)也延長(zhǎng)浦肯野纖維的APD和ERP。 4.抑制心肌收縮力 5. 擴(kuò)張冠脈、擴(kuò)張外周血管。第一百零六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【臨床(ln chun)應(yīng)用】 1. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：為首選治療藥物。 2.心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)：可減慢心室率, 但合并預(yù)激綜合征者禁用。 3.強(qiáng)心苷中毒引起的室性早搏 對(duì)冠心病、高血壓伴發(fā)心律失常者尤其適用第一百零七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】 1.靜脈注射過(guò)快或劑量過(guò)大可引起： 心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏、血壓下降，誘發(fā)心力衰竭（多見(jiàn)于合用或近期用過(guò)受體阻滯劑的患者）； 2.其它不良反應(yīng)有： 惡心、嘔吐、

51、便秘(bin m) 頭痛、眩暈、面部潮紅等。 第一百零八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【用藥護(hù)理要點(diǎn)】 1. 禁忌證 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心力衰竭、及度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、低血壓患者(hunzh)。 2. 應(yīng)用注意 1. 應(yīng)避免與-受體阻滯劑合用：易誘發(fā)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心力衰竭甚至心臟停搏。兩藥合用須間隔2周以上。 2.與地高辛合用：使后者清除減少，血濃度升高，若必須合用，應(yīng)減少地高辛劑量35%-50%。第一百零九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。地爾硫卓（diltiazem，硫氮卓酮）作用：與維拉帕米相似，可減慢Ca2+內(nèi)流，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP，并可擴(kuò)張冠脈和外周血管，降低(j

52、ingd)心肌耗氧量。應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)性房性早搏和心房顫動(dòng)。也用于心絞痛和輕、中度高血壓。不良反應(yīng)：與維拉帕米相似。禁忌證同維拉帕米。第一百一十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。芐普地爾（bepridil，芐丙咯）作用：是長(zhǎng)效鈣通道阻滯藥，兼有、類(lèi)抗心律失常藥的電生理作用特點(diǎn)： 阻滯鈣通道； 有奎尼丁樣作用（阻滯鈉通道）； 溴芐胺樣效應(yīng)（抑制K+外流，延長(zhǎng)APD）； 抑制心肌(xnj)收縮力和擴(kuò)張血管的作用弱于維拉帕米。第一百一十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。應(yīng)用：室上性及室性心動(dòng)過(guò)速，尤適用于兼有心絞痛的心律失?；颊?。不良反應(yīng)：最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)是致心律失常（可引起尖端(jindun)扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)

53、過(guò)速）。第一百一十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。五 其它抗心律失常藥 腺苷（adenosine） 為一天然核苷酸，是體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，也是體內(nèi)的重要的活性成分之一（正常水平為0.030.3mol/L）。 【作用】 1.降低(jingd)竇房結(jié)、房室結(jié)和心房肌的自律性。 2 . 延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)。 作用機(jī)理：激活腺苷受體，激活鉀通道，促進(jìn)K+外流 使細(xì)胞膜超極化；抑制cAMP激活的Ca2+內(nèi)流。第一百一十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【應(yīng)用】 迅速中止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 因t1/2短（約10秒），故應(yīng)快速(kui s)靜脈注射給藥，否則藥物在到達(dá)心臟發(fā)揮作用之前即可被酶所滅活。 第一百一十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。 【不良反應(yīng)】 1.頭暈、惡心、胸悶、呼吸困難、顏面潮紅； 2.心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏。 3.吸入給藥可誘發(fā)支氣管痙攣，加重哮喘。 本