手足口病診療指南LIN課件

1、手足口病(ku bn)診療指南（2010年版）第一頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)目 的 全面了解和正確對待手足口病 及早發(fā)現(xiàn)和治療(zhlio)神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染 了解神經(jīng)源性肺水腫診斷和處理原則 減少神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染的病死率和后遺癥發(fā)生率 第二頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)一、病原學 腸道病毒是手足口病和神經(jīng)系統(tǒng)感染(gnrn)的主要病原柯薩奇病毒（coxachie virus, A5, A7, A9, A10, A16, B3, B5）新型腸道病毒71 ?？刹《荆╡cho virus）脊髓灰質炎病毒（poliomyelitis virus）第三頁，共三十一頁。手足口病

2、診療指南(LIN)二、發(fā)病(f bng)機制 腸道病毒：糞口途徑 小腸(xiochng)淋巴結內(nèi)繁殖 腸系膜淋巴結內(nèi)繁殖 病毒血癥 手足口病、神經(jīng)系統(tǒng)感染。腸道病毒：呼吸道傳播 在扁桃體或咽部淋巴結內(nèi)繁殖 病毒血癥 手足口病、神經(jīng)系統(tǒng)感染等。 第四頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)三、臨床表現(xiàn) （一）普通(ptng)病例 發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹(qizhn)、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。 部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。 部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。 第五頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)手、足、口HMFD

3、的典型(dinxng)臨床表現(xiàn)第六頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)重癥可少皮疹(pzhn)或無皮疹(pzhn)第七頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)（二）重癥病例(bngl) 重型 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)(bioxin)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第八頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)危重型1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 頻繁抽搐、昏迷(hnm)、腦疝2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)

4、： 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第九頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)神經(jīng)(shnjng)源性肺水腫發(fā)病機理 沖擊傷理論： CNS（下丘腦、孤束核）損傷顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛細血管床有效濾過壓 肺水腫 血流沖擊血管內(nèi)皮損傷通透性 肺水腫加劇。 滲透缺陷(quxin)理論： 肺內(nèi)受體興奮性 支氣管和肺動脈平滑肌細胞 收縮 腺體分泌 炎性介質釋放 肺內(nèi)受體興奮性 支氣管和肺動脈平滑肌細胞 擴張 腺體分泌 肺泡型細胞 第十頁，共三十一頁。手足口病診療指南(

5、LIN)神經(jīng)(shnjng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓三者共同構成神經(jīng)源性肺水腫的高危(o wi)因素第十一頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)四、輔助(fzh)檢查 （一）血常規(guī) 白細胞計數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細胞計數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查、血氣分析 部分病例可有輕度谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖(xutng)升高。C反應蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第十二頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)（三）病原學檢查。 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異

6、性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。 （四）胸X線檢查。 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。（五）磁共振。 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓(j su)灰質損害為主。第十三頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)腦脊液檢查(jinch) 病原學檢查 血清學檢查 腦電圖 心電圖 第十四頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)五 、 診 斷 無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足(shuz)口病。 EV71腸道病毒特異性核酸陽性者可診斷EV71腸道病毒感染極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。第十五

7、頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)六、鑒別(jinbi)診斷丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹 其他病毒所致腦炎(no yn)或腦膜炎脊髓灰質炎 肺炎 暴發(fā)性心肌炎 第十六頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)七、重癥病例早期(zoq)識別 3歲以下 持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐(u t)、易驚、肢體抖動、無力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細胞計數(shù)明顯增高(15109/L)或顯著降低(9mmol/L)第十七頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)八、處置(chzh)流程 普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診3歲以下患兒

8、，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應留觀 重癥病例應住院治療 危重病例及時收入重癥監(jiān)護(jinh)病房（ICU）第十八頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)九、治療(zhlio)普通病例：對癥治療，無特效(txio)抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，做好口腔和皮膚護理對癥治療：發(fā)熱、抽搐等可采用中西醫(yī)結合治療第十九頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)抗生素一般不使用 有細菌感染征象時可用 早留取標本做病原學檢查，盡量針對性用藥輕癥患兒退熱，勿用阿司匹林和激素(j s)嚴重高血糖時可應用胰島素 （0.250.5u/kg.次，皮下注射）第二十頁，共三十一頁。手足

9、口病診療指南(LIN)手足口病危(bn wi)重病例搶救第二十一頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)危重癥前兆(qinzho)持續(xù)(chx)昏睡頻繁嘔吐抽搐第二十二頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)神經(jīng)源性肺水腫的高危(o wi)因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓三者共同(gngtng)構成神經(jīng)源性肺水腫的高危因素第二十三頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)受累的治療降顱壓：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次靜脈注射丙種球蛋白：總量2g/kg，分25天糖皮質激素：有爭議，參考(cnko)劑量 甲基強的松龍 1-2mg/kg

10、.d；沖擊劑量10mg-20mg/kgd （兒童醫(yī)院5mg/kg.次，2次/日） 氫化可的松 3-5mg/kg.d 地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d ( 0.5mg-1.0mg/kgd ) 病情兇險可考慮加大劑量對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴密觀察病情惡化，密切監(jiān)護第二十四頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)呼吸、循環(huán)衰竭(shuiji)的治療保持呼吸道通暢、氧療監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度頭肩部抬高1530度、插胃管、導尿開放兩條靜脈通道普通吸氧鼻導管給氧法不能糾正嚴重(ynzhng)缺氧：氣管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管第二十五頁，共三十一頁。手足口病診療

11、指南(LIN)早期(zoq)上機指征 頻繁抽搐 眼球震顫 呼吸節(jié)律改變（節(jié)律不齊、呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣(tn q)樣呼吸） 安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快，大于5060次/分 短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕羅音 胸片肺部有滲出性改變 面色蒼白、蒼灰、紫紺 四肢末梢濕冷、蒼白或紫紺，毛細血管充盈時間延長（大于3秒） 第二十六頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)呼吸機參數(shù)(cnsh)調節(jié)吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。呼吸機參數(shù)根據(jù)血氣、X線胸片結果隨時調整肺出血主要依靠(yko)呼吸機

12、正壓止血，可增加PEEP頻繁吸痰不利于止血第二十七頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)循環(huán)(xnhun)衰竭治療開放兩條靜脈通道，維持(wich)血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量 有條件予深靜脈置管，建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液血管活性藥物：可選用多巴胺、米力農(nóng)（維持量0.3750.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2 10ug/kg.min) 酚妥拉明 2 5 (ug/kg.min)去甲腎上腺素 (1 10ug/kg.min)第二十八頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)死亡率降低(jingd)的主要原因對醫(yī)護人員專業(yè)培訓在神經(jīng)系統(tǒng)受累(shu li)的早期發(fā)現(xiàn)并收住院、早期治療及時對癥處理，丙種球蛋白的應用ICU的建立和完善第二十九頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)謝謝(xi xie)！第三十頁，共三十一頁。手足口病診療指南(LIN)內(nèi)容(nirng)總結手足口病診療指南（2010年版）。重癥可少皮疹或無皮疹。白細胞計數(shù)正常