內科護理學-急性胰腺炎課件

1、第四章 消化系統(tǒng)疾病第十節(jié) 急性胰腺炎病人護理 急性胰腺炎是指胰腺及胰周圍組織被胰腺分泌的消化酶（胰酶）自身消化的急性化學性炎癥。 臨床分類：急性水腫型和急性出血壞死型。前者占90%左右， 以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點，預后良好。后者占10%左右，除上述表現(xiàn)外，還可以出現(xiàn)休克、腹膜炎等并發(fā)癥，病情重，死亡率高。 （一）病因及發(fā)病機制1、膽道疾?。涸谖覈懙兰膊槌Ｒ姴∫?，占50以上。原因有：（1）膽道結石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素 Oddi括約肌水腫、痙攣 膽總管、胰管壺腹部出口梗阻 膽汁或胰液的排出受阻 膽汁反流入胰管或胰液溢入間質， 激活胰蛋白酶原而引起自身消化

2、。導致急性胰腺炎發(fā)生。4、其他：腹部手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙、藥物、感染等。 急性胰腺炎的發(fā)病機制急性胰腺炎的發(fā)病機制未完全闡明，但均有共同的發(fā)病過程，即胰腺所分泌的消化酶被激活，導致胰腺自身消化，引起急性胰腺炎。正常情況下，胰消化酶原是沒有活性的，膽汁或十二指腸液可激活消化酶，被激活的消化酶溢出到胰腺間質，造成胰腺自身消化，發(fā)生化學性炎癥。 （二）病理急性胰腺炎根據病理組織學變化，分為：急性水腫胰腺炎: 以胰腺水腫為主，間質充血，臨床多見，病呈自限性，預后良好。急性出血壞死型胰腺炎：胰腺實質出血 脂肪組織壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。（4）低血壓和休克： 僅見于出

3、血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數小時突然發(fā)生，偶可導致猝死。發(fā)生機制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴張外周血管導致有效循環(huán)血容量不足。 （5）水、電解質、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴重低血鈣而有手足抽搐，提示預后不良。2.體征（1）急性水腫胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）急性出血壞死型胰腺炎（重癥急性胰腺炎）：病人常有急性病容，脈速、呼吸急促、

4、血壓降低。上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數病情嚴重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。（2）全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥。 急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。4、實驗室及其他檢查（1）白細胞增多，中性粒細胞核左移。（2）淀粉酶

5、測定： 血清淀粉酶一般在起病后612小時開始上升，48小時后開始下降，持續(xù)35天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎，淀粉酶可正?；虻陀谡！Ｄ虻矸勖干咻^晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)12周。急性出血壞死型胰腺炎腹水及胸水中中淀粉酶明顯增高。（3）血清脂肪酶測定：常在病后2472小時升高，持續(xù)710天，超過1.5UL時有意義。（4）C-反應蛋白（CRP）： 出血壞死型胰腺炎明顯升高。（5）其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于1.5mmol/L則預后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。可

6、有血清AST、LDH及甘油三酯增高。 4、實驗室及其他檢查影像學檢查 腹部B超：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助 腹部x線平片：有腸節(jié)段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。腹部CT :對急性胰腺炎的診斷、鑒別、判斷嚴重程度有重要價值、CT增強時確定胰腺壞死最好的方法。假性囊腫 （四）治療原則治療原則：減少胰液分泌、減輕腹痛、防治并發(fā)癥。1、減少胰液分泌：采用禁食1-3天及胃腸減壓。抑酸治療：H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。或質子泵抑制劑奧美拉唑，抑制胃腸分泌，降低胃酸，抑制胰腺分泌。生長

7、抑素：奧曲肽靜脈注射 2、解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、山莨莨堿肌注，嚴重腹脹慎用。疼痛劇烈可用哌替啶肌注，嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，禁用！3、抗感染：急性胰腺炎是化學性炎癥，抗生素并非必要。我國急性胰腺炎發(fā)生與膽道疾病有關，常習慣用。如氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應用。4、抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。5、抗休克和糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。積極靜脈輸液：補充血容量、維持水電解質和酸堿平衡。重癥病人及時補充白蛋白、新鮮全血或血漿代用品。休克病人，應抗休克治療（）。（一）護理評估1、健康史詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病；有無酗

8、酒和暴飲暴食等誘因。2、身體狀況： 1）癥狀 2）體征 3）實驗室及其他檢查3、心理-社會狀況：產生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅（二）護理診斷1、急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關。2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關。3、有體液不足危險：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關。4、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。（三）護理目標腹痛緩解，體溫恢復，補足血容量，情緒穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。（四）護理措施1、休息與體位：絕對臥床休息、指導和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。2、禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食

9、物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數病人需絕對禁食13天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液20003000m1，同時補充電解質，做好口腔護理。 胃腸減壓：明顯腹脹和經禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內容物和胃內氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。3、對癥護理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，可配合使用哌替啶以緩解疼痛。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。腹痛觀察：觀察

10、腹痛的部位、性質、加重或緩解的因素，觀察鎮(zhèn)痛效果。4、維持水、電解質平衡：禁食病人每天的入量常需達到3000ml以上，故應迅速建立靜脈通道，輸入液體及電解質，以維持有效循環(huán)血容量。記錄24小時出入量，根據病人脫水程度、年齡和心肺功能調節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調。當心低血鉀、和低血鈣，一旦發(fā)生，應及時糾正。5、防治低血容量性休克：注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)低血容量性休克的表現(xiàn)，應積極配合醫(yī)生進行搶救：A、迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等 B、病人取中凹位，注意保暖，給與氧氣吸入。 C、盡快建立靜脈通路，按醫(yī)囑輸

11、注液體、血漿或者全血，補充血容量。D、應遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。 6、用藥護理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應。（1）阿托品：不良反應口干、心率加快及排尿困難。（2）西咪替?。红o脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。（3）抑肽酶：可產生抗體，有過敏可能。7、心理護理對病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來減輕其疼痛。對禁食等各項治療方法及其重要意義應向病人解釋清楚，以取得其配合，促進病情盡快好轉。 （五）健康教育及康復指導（1）疾病知識指導：幫助病人及其家屬了解本病的誘發(fā)因素危害性。對有膽道疾病史的病人，應積極治療。（2）生活指導：合理飲食：指導病人掌握飲食衛(wèi)生的基本知識，戒酒、宜進低脂易消化飲食，避免刺激性食物，避免暴飲暴食，以免病情反復。若長期限制脂肪的