HIV感染者的弓形蟲感染

1、HIV感染者的弓形蟲感染簡介-弓形蟲病是沒有接受恰當(dāng)治療的獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。1，2該感染呈全球分布，是由細(xì)胞內(nèi)的原蟲寄生蟲（剛地弓形蟲）感染所致。免疫功能正常者最初感染弓形蟲后通常無癥狀，其潛伏感染能在宿主體內(nèi)維持終生。在免疫抑制患者，尤其在AIDS患者中，通常在CD4計(jì)數(shù)降低至100/UL以下時(shí)，該寄生蟲能再激活并引起疾病。1,3,4本次主題針對(duì)HIV感染者弓形蟲感染的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。對(duì)于免疫正常宿主的弓形蟲感染見別處。（參見（See.）。流行病學(xué)-CD4計(jì)數(shù)100/UL的弓形蟲血清學(xué)陽性的AIDS患者若不接受有效的治療發(fā)生弓形蟲病再激活的可

2、能性大約是30%5-8。最常見的再激活部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）。傳播人類通常因通過食入弓形蟲感染的包囊或卵囊而獲得感染，通常來源于土壤或被貓污染的糞便，或進(jìn)食了未經(jīng)煮熟的感染動(dòng)物的肉。當(dāng)人體攝入剛地弓形蟲的卵囊或包囊后，病原體侵入小腸上皮細(xì)胞并播散至全身。然后被包裹在任何類型的有核細(xì)胞內(nèi)并寄殖于宿主組織中呈休眠狀態(tài)。有關(guān)弓形蟲傳播的更詳細(xì)的討論見別處。（參見.）。感染的流行弓形蟲病的流行在不同的國家間各不相同，美國流行率大約是11%,中歐、拉丁美洲和非洲國家，其流行率超過80%9。通常來說，在HIV感染者中剛地弓形蟲抗體的血清學(xué)陽性率與總?cè)巳褐械难鍖W(xué)陽性率相吻合，而與貓無關(guān)10,11。然

3、而，流行可能與年齡相關(guān)。舉例來說，在美國對(duì)HIV感染的婦女進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上者與年輕人相比其血清學(xué)陽性可能性更大（OR,95%CI）10。在有效的抗病毒治療（ART）出現(xiàn)以前，AIDS患者中弓形蟲腦炎（TE）的發(fā)生率與人群的血清學(xué)陽性率呈正比12。然而，ART的廣泛使用降低了TE的發(fā)生。舉例來說，在美國的HIV感染者中，每年弓形蟲相關(guān)的住院人數(shù)在1995年達(dá)到高峰，超過10000人，2001年下降至3643人，2008年下降至2985人13。（參見.）。腦外弓形蟲病較中樞性疾病少見。法國1699例HIV感染者的研究發(fā)現(xiàn)，116例為確診、可疑或疑似弓形蟲病14。顱內(nèi)弓形蟲病占到了89%，肺

4、部、眼部和播散性感染分別占6%、%和%。形成腦外弓形蟲病最突出的危險(xiǎn)因素是進(jìn)行性免疫抑制（如，CD4計(jì)數(shù)大約為50/UL）14,15。此外，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病共同發(fā)生也很常見。199例腦外弓形蟲病患者中，同時(shí)存在CNS感染占到了患者的41%。臨床表現(xiàn)在CD4計(jì)數(shù)100/hL的HIV感染者中，通常存在著以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀和體征為表現(xiàn)的弓形蟲病再激活。（參見下述）。弓形蟲病無特異常規(guī)實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。然而，出現(xiàn)肺部疾病者，LDH可上升16,17。腦脊液（CSF）結(jié)果提示單核細(xì)胞輕度增多，蛋白升高。弓形蟲腦炎弓形蟲腦炎患者具有典型的頭痛和/或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱常見，但不能依此診斷。一項(xiàng)115例回顧

5、性研究顯示，頭痛、意識(shí)模糊和發(fā)熱分別占到55%、52%和47%1。局灶的神經(jīng)缺陷或癲癇也很常見。精神狀態(tài)改變可從遲鈍到木僵和昏迷，可導(dǎo)致全腦炎的發(fā)生和/或顱內(nèi)壓力的增高。腦外弓形蟲病肺和眼是最常見的腦外表現(xiàn)部位，也可發(fā)生其他播散性疾病。肺炎弓形蟲肺炎表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難和干咳18。典型的肺部影像學(xué)表現(xiàn)為網(wǎng)狀結(jié)節(jié)浸潤。臨床影像學(xué)與耶氏肺孢子蟲（既往稱卡氏肺囊蟲?。┓窝祝≒CP）難以區(qū)分。參見.）。脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎一一弓形蟲脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的患者（后葡萄膜炎）通常出現(xiàn)眼痛和視力減退。弓形蟲脈絡(luò)膜炎是非血管分布的多灶性黃色白色棉絮狀病變（與血管周圍滲出的CMV視網(wǎng)膜炎不同）。由剛地弓形蟲病引起的脈絡(luò)膜炎

6、很少出現(xiàn)類似急性視網(wǎng)膜壞死10。其他臨床表現(xiàn)-弓形蟲病很少有其他部位的臨床表現(xiàn)，包括胃腸道、肝臟、肌肉骨骼系統(tǒng)、心臟、骨髓、膀胱、脊髓和睪丸15,20,21。有報(bào)道播散性疾病引起的感染性休克，并導(dǎo)致疾病或原發(fā)感染的再激活22。在某些病例中，器官系統(tǒng)的累及只有通過尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)23。診斷診斷路徑一一在大多數(shù)患者中，治療通常開始于弓形蟲腦炎（TE）假定診斷后，而非確診后。（參見）。TE的確診需要有共同的臨床綜合征（如頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)熱），通過腦影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)團(tuán)塊狀損傷，活檢標(biāo)本檢測出病原體9。然而，對(duì)于大多數(shù)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）疾病的患者來說，由于腦活檢的病死率和死亡率較高

7、而無法進(jìn)行腦部活檢，TE的診斷多為假定診斷。參見.）。如果患者的CD4計(jì)數(shù)100/UL,而沒有進(jìn)行有效的預(yù)防弓形蟲病的治療，可以給出假定診斷。（參見），具有以下情況者：共同的臨床綜合征（見）剛地弓形蟲抗體IgG陽性（見）腦影像學(xué)（選擇核磁共振）顯示典型的放射學(xué)表現(xiàn)（如多發(fā)環(huán)形增強(qiáng)損傷）（參見）。若符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為TE的可能性是90%4,24。對(duì)于接受腰椎穿刺的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腦脊液（CSF）分析以評(píng)估剛地弓形蟲可能存在的證據(jù)，也可與CNS損傷引起的感染性和其他感染性疾病相鑒別。若使用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）來診斷弓形蟲病，那么TE診斷可能性更大。參見。詳細(xì)的關(guān)于HIV感染者CNS系統(tǒng)損傷的評(píng)

8、估討論見別處。參見如果上述所有的標(biāo)準(zhǔn)全不符合，需警惕可能有其他診斷，CSF評(píng)估提示可能有其他診斷，或患者對(duì)治療無反應(yīng)時(shí)，更需慎重診斷。參見。在這些病例中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行其他診斷檢測和/或腦活檢。例如，如果檢測到單一的病灶，即使弓形蟲血清抗體是陽性的，也應(yīng)當(dāng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能25。確診取決于其臨床表現(xiàn)。（參見）。腦外弓形蟲病診斷的確立也取決于臨床表現(xiàn)。對(duì)于那些肺部疾病來說，通常表現(xiàn)為體液或組織中的速裂殖子（如，肺泡盥洗液中）（參見）。對(duì)于那些眼部臨床表現(xiàn)的疾病來說，診斷的確立取決于與弓形蟲病相一致的臨床表現(xiàn)。（參見上述“）。血清學(xué)一大多數(shù)的TE患者抗弓形蟲血清學(xué)IgG抗體陽性26。血清弓形蟲

9、抗體缺失時(shí)，診斷為弓形蟲疾病的可能不大，但仍有TE的可能性9。抗弓形蟲IgM抗體通常缺失，但I(xiàn)gG抗體定量滴度檢測無助于診斷。影像學(xué)一核磁共振（MRI）檢查，是評(píng)估患者是否為TE的較好的物理影像學(xué)選擇。大多數(shù)罹患TE的AIDS患者有環(huán)形增強(qiáng)的腦部病變，常出現(xiàn)相關(guān)的腦水腫。有一項(xiàng)報(bào)道，45例TE患者接受計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）檢查，31例（69%）出現(xiàn)多發(fā)病變，14例有單一病變27。大多侵犯基底神經(jīng)節(jié)。20MRI對(duì)于TE相關(guān)的病變的鑒別較CT更敏感28,29。通過一項(xiàng)50例AIDS患者具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的MRI和CT評(píng)估TE的前瞻性研究可說明問題28。有20例（40%）的患者CT

10、未顯示腦部病變，而MRI診斷明確。然而，不管是CT還是MRI都足以與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如中樞淋巴瘤、隱球菌?。┻M(jìn)行鑒別。有關(guān)HIV感染者CNS病變鑒別診斷的討論見別處。（參見）和.）。較少的檢測核掃描一單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層鉈顯像（SPECT）以及正電子成像術(shù)（PET）對(duì)于鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤與TE或其他感染是有幫助的。SPECT對(duì)淋巴瘤具有較高的鉈攝取，PET顯示具有高糖攝取和高蛋氨酸代謝30-32。這一物理影像學(xué)檢查對(duì)于單一病灶且無法行腦部活檢的患者特別有用。病原體的視覺化可通過開放或立體定向腦活檢直接觀察到腦組織的病原體而獲得TE的特定診斷。典型的病原體通常通過蘇木精及衣紅染色顯示

11、；而免疫過氧化酶染色可提高診斷敏感性35。也可在體液標(biāo)本如細(xì)胞離心腦脊液標(biāo)本和肺泡盥洗液中發(fā)現(xiàn)速裂殖子。腦活檢敏感性高達(dá)93%36。多聚酶鏈反應(yīng)一通過PCR方法進(jìn)行腦脊液中的剛地弓形蟲檢測由較高的特異性（96-100%），但敏感性變異度較大（50%-98%），取決于引物的使用37-39。治療也影響了診斷的敏感性。因此，陽性PCR結(jié)果能確立TE的診斷，但陰性結(jié)果不能排除。鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病一一弓形蟲腦炎（TE）的鑒別診斷包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）淋巴瘤，分支桿菌感染、隱球菌病、細(xì)菌性膿腫和罕見的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦炎。腦脊液多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）對(duì)于這些病原體（如Epstein-BarrEB

12、V病毒，JC病毒、結(jié)核分支桿菌，新型隱球菌）的檢測有助于鑒別感染的原因36。有關(guān)HIV感染者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)u(píng)估的討論見別處（）.（See.）。腦外疾病對(duì)于腦外弓形蟲病患者，鑒別診斷取決于器官系統(tǒng)的累及。例如：對(duì)于HIV感染者肺部癥狀的鑒別診斷范圍廣泛，包括細(xì)菌、病毒、分支桿菌和真菌病原體。有關(guān)HIV感染者肺部癥狀鑒別診斷及診斷路徑分別進(jìn)行討論。（Seeand.）弓形蟲病的眼部臨床表現(xiàn)與HIV其他感染如視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致的巨細(xì)胞病毒和由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性腎壞死容易混淆。（參見和.）治療一一HIV感染者弓形蟲病的治療包括針對(duì)剛地弓形蟲的抗病原微生物治療及針對(duì)免疫重建的抗病毒治療（ART）。更

13、多的有關(guān)ART使用的詳細(xì)討論結(jié)果見別處（參見和）。針對(duì)剛地弓形蟲的抗病原微生物治療包括初期治療急性癥狀，繼續(xù)維持治療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腦外弓形蟲病與弓形蟲腦炎（TE）的治療藥物相同，但治療反應(yīng)可能不如弓形蟲腦炎15。對(duì)于特定的患者（如那些接受免疫重建ART治療的患者），可以暫時(shí)中止維持治療。初始治療首選治療方案一我們首選的藥物包含磺胺嘧啶和乙胺嘧啶。該藥物與其他候選藥物（如乙胺嘧啶加克林霉素）相比更有效；然而，也有較高的皮膚超敏反應(yīng)的發(fā)生率40。接受磺胺嘧啶治療無需另外加用復(fù)方新諾明（TMP-SMX）以預(yù)防性治療耶氏肺孢子蟲感染（稱，PCP）。（參見.）。最初口服給藥，應(yīng)遵守以下服藥原則：9,27

14、,40-42?；前粪奏ぃw重W60kg，1000mg每天四次；體重60kg，1500mg每天四次）。若患者依從性不好，2000mg磺胺嘧啶每天2次；某一研究記錄了與1000mg每天四次比較，具有相同的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)?！?3】乙胺嘧啶（200mg負(fù)荷劑量，接著體重W60kg患者，每天50mg或體重60kg患者，75mg每天）。甲酰四氫葉酸（每天10mg增加至每天25mg）。該藥物用來預(yù)防乙胺嘧啶誘導(dǎo)的血液學(xué)毒性。備選藥物一對(duì)于無法服用磺胺嘧啶的藥物，給予克林霉素（600mg靜脈注射或口服每天四次）加口服乙胺嘧啶（200mg負(fù)荷劑量，隨后體重W60kg患者，每天50mg或體重60kg患者，75mg

15、每天）加口服甲酰四氫葉酸（每天10mg至25mg）。對(duì)于無磺胺類藥物過敏者，復(fù)方新諾明（5mg/kg?甲氧芐氨嘧啶和25mg/kg磺胺甲惡唑靜脈或口服每天2次）也是一個(gè)有效藥物選擇44,45。該藥物在資源有限收入較低的地區(qū)非常有用46。雖不是常規(guī)使用，某些專家也給予重癥患者高劑量（10mg/kg乙胺嘧啶和50mg/kg磺胺甲惡唑靜脈每天2次）47。其他藥物選擇是患者不能耐受常規(guī)藥物時(shí)的使用48-51。包括：阿托伐醌（1500mg口服每天2次）加乙胺嘧啶（200mg符合劑量，隨后體重W60kg患者，每天50mg,或體重60kg患者，75mg口服）加甲酰四氫葉酸（10-25mg口服每天一次）。阿托

16、伐醌（1500mg口服每天2次）加磺胺嘧啶（體重W60kg患者，1000mg口服每天4次，或體重60kg患者，1500mg口服，每天4次）。阿托伐醌（1500mg口服每天2次）。阿奇霉素（900至1200mg每天一次口服）加乙胺嘧啶（200mg符合劑量，隨后體重W60kg患者，每天50mg,或體重60kg患者，75mg口服）加甲酰四氫葉酸（10-25mg口服每天一次）。輔助治療某些治療有助于處理TE的并發(fā)癥。包括：皮質(zhì)類固醇一皮質(zhì)類固醇激素輔助治療用于放射學(xué)顯示中線偏移的患者，顱內(nèi)壓力升高的重癥患者，或在第一個(gè)48小時(shí)治療后臨床癥狀惡化的患者。通常選擇地塞米松（每六小時(shí)4mg）,數(shù)天后逐漸減量

17、。當(dāng)使用皮質(zhì)類固醇激素時(shí)，由于類固醇激素能導(dǎo)致癥狀的快速改善，很難評(píng)估治療反應(yīng)。由于皮質(zhì)類固醇激素能降低環(huán)形增強(qiáng)的強(qiáng)度和周邊水腫的數(shù)量。應(yīng)密切監(jiān)測其他機(jī)會(huì)感染進(jìn)展的可能?？拱d癇藥物一一當(dāng)抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)給與患者抗癲癇藥物，不應(yīng)對(duì)所有假定診斷為TE的患者給予常規(guī)預(yù)防性治療9。密切注意任何潛在的藥物間相互作用。初始治療的監(jiān)測一一TE患者的監(jiān)測包括評(píng)估藥物的不良反應(yīng)和臨床進(jìn)展，以及一系列的腦部影像學(xué)檢查。隨后的弓形蟲血清IgG抗體滴度是沒有價(jià)值的。（參見above）。不良反應(yīng)一一乙胺嘧啶的常見不良反應(yīng)包括皮疹、惡心以及骨髓抑制。高劑量的甲酰四氫葉酸，每天50-100mg,用來處理血液學(xué)異常9?；前粪奏?/p>

18、可導(dǎo)致皮疹、發(fā)熱、白血病、肝炎、惡心、嘔吐、腹瀉和晶體尿?？肆置顾匾部蓪?dǎo)致發(fā)熱、皮疹和惡心；其也可用于艱難梭菌毒素產(chǎn)生的相關(guān)腹瀉。治療反應(yīng)一一對(duì)于TE患者，我們?cè)谥委煹那皟芍茉u(píng)估臨床的進(jìn)展情況。臨床改善通常先于放射學(xué)改善。因此，每天仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)于評(píng)估初始治療反應(yīng)比放射學(xué)檢查更重要。如果患者在第一周內(nèi)沒有出現(xiàn)臨床改善或顯示更惡化，在2-3周治療后或更早的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)完成神經(jīng)影像學(xué)檢查。在開始TE的經(jīng)驗(yàn)治療后的10-14天內(nèi)沒有出現(xiàn)臨床和/或影像學(xué)改善，應(yīng)考慮其他診斷的可能。這樣的患者應(yīng)當(dāng)考慮腦活檢（參見.）。大約75%-80%的患者通過TE治療顯示臨床和放射學(xué)改善27,50。一項(xiàng)49例患者

19、使用乙胺嘧啶加克林霉素治療的研究，35例（71%）在治療14天時(shí)出現(xiàn)較基線水平三50%的改善27。然而，文獻(xiàn)中的治療應(yīng)答受假定診斷，交叉治療，因毒性反應(yīng)終止治療等的限制，而并非完全缺乏治療應(yīng)答。初始治療持續(xù)的時(shí)間對(duì)于有治療反應(yīng)的患者，初始治療持續(xù)的時(shí)間通常是上述推薦劑量使用6周（見）。隨后，對(duì)于慢性維持治療給予安全的較低劑量（也稱為次級(jí)預(yù)防）。（見）。懷孕期間特殊用藥女女懷女孕女期間孕婦感染弓形蟲病應(yīng)與產(chǎn)科專家共同參與處理。有關(guān)孕婦原發(fā)弓形蟲病感染的診斷和處理見別處。（參見.）HIV感染孕婦的處理由產(chǎn)科專家和感染科專家共同參與。對(duì)于這些出現(xiàn)再激活疾?。ㄈ鏣E或腦外弓形蟲病）的婦女的治療方法與未

20、懷孕成人同9。雖然動(dòng)物中乙胺嘧啶與生殖缺陷相關(guān)，但人類的資料中未提示有生殖缺陷的風(fēng)險(xiǎn)9,52。此外，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胎兒超聲檢查以評(píng)估先天性感染的風(fēng)險(xiǎn)（如，腦積水，腦鈣化和生長受限）9。有剛地弓形蟲從顯著免疫抑制的HIV感染婦女和系統(tǒng)再激活疾病傳播至胎兒的報(bào)道53。在無癥狀HIV感染婦女間的剛地弓形蟲先天傳播未見有免疫抑制的報(bào)道54-56。維持治療在初始藥物治療六周后，多數(shù)患者轉(zhuǎn)換為維持治療。這包括TE患者和腦外疾病患者。維持治療的目標(biāo)（也稱為次級(jí)預(yù)防）是預(yù)防感染復(fù)發(fā)。對(duì)于TE患者，在轉(zhuǎn)換為維持治療前我們進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查并建立新的基線水平。如果對(duì)于復(fù)發(fā)或免疫重建綜合征（IRIS）這些信息相當(dāng)有用。（

21、參見.）。維持治療的劑量我們給予初始治療磺胺嘧啶和乙胺嘧啶的一半劑量進(jìn)行維持治療。因此，磺胺嘧啶劑量是2000至3000mg的1/2至1/4的劑量，乙胺嘧啶是每天25至30mg。同時(shí)，甲酰四氫葉酸（葉酸10mg至25mg每天口服）9。其他可選擇的口服藥物包括：克林霉素（每8小時(shí)600mg）加乙胺嘧啶（每天25-30mg）加甲酰四氫葉酸（每天10-25mg）9,40阿托伐醌（750mg每天2-4次）與或不與乙胺嘧啶聯(lián)用（每天25mg加甲酰四氫葉酸每天10mg）9,49，57。.阿托伐醌（750mg每天2-4次）與磺胺嘧啶（500-1000mg每天2-4次）。阿托伐醌單藥750mg每天4次用于治療

22、不能耐受乙胺嘧啶的患者，但一年的復(fù)發(fā)率較高（26%）57。對(duì)于多數(shù)患者，我們使用復(fù)方磺胺甲惡唑（TMP-SMX；TMP5mg/kg/日及SMX25山8小g/日形隹持治療有助于減輕藥物負(fù)荷。由于TMP-SMX對(duì)TE治療有效并可做初級(jí)預(yù)防，因此可放心使用。此外，有一個(gè)小型臨床試驗(yàn)顯示無論治療還是維持，TMP-SMX與乙胺嘧啶-磺胺嘧啶是等效的44。鑒于此，我們更傾向于對(duì)近期開始抗病毒治療的患者處方TMP-SMX，因?yàn)樵跀?shù)月后可停止使用次級(jí)預(yù)防（如，當(dāng)患者達(dá)到足夠的免疫重建時(shí)）58。中斷維持治療一在無癥狀患者完成了初始治療后，CD4計(jì)數(shù)200/口L至少六個(gè)月時(shí)可終止TE的慢性維持治療（如次級(jí)預(yù)防）9

23、。多種研究顯示在這些患者中對(duì)剛地弓形蟲的免疫應(yīng)答得到恢復(fù)59,60。由于曾報(bào)道有復(fù)發(fā)。終止維持治療的患者應(yīng)密切醫(yī)學(xué)觀察復(fù)發(fā)的癥狀59,61-64。如果CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)降至200/L，應(yīng)重新啟動(dòng)維持治療。當(dāng)終止了次級(jí)預(yù)防治療，我們無法使用神經(jīng)影像學(xué)檢查指導(dǎo)我們的判斷。在誘導(dǎo)治療后我們重復(fù)神經(jīng)影像學(xué)檢查。然而，某些專家通過腦部的磁共振顯像以決定停止維持治療是否安全，并可決定余下疾病的治療。弓形蟲病和免疫重建綜合征（IRIS）-詞語“免疫重建炎癥綜合征（IRIS）描述了一組HIV感染者既往存在的感染性疾病在接受了有效的抗病毒治療（ART）后出現(xiàn)了炎癥疾病及矛盾的惡化65-70。（參見.）IRIS能并發(fā)

24、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染，如分支桿菌和隱球菌感染。然而，很少報(bào)道有IRIS相關(guān)的CNS弓形蟲病病例71,72。隨著CD4計(jì)數(shù)迅速提高，IRIS相關(guān)的弓形蟲病可導(dǎo)致癥狀的矛盾惡化，腦部病變周圍水腫加重72。處理包括繼續(xù)弓形蟲腦炎（TE）和HIV的治療，并增加類固醇激素的劑量以控制癥狀。如果IRIS的診斷不明，需行活檢以排除其他疾病如淋巴瘤72。既往未診斷TE的患者，IRIS可作為“揭開既往感染的面紗”，但直到免疫恢復(fù)后方可診斷。一項(xiàng)65例TE患者系列，只有在啟動(dòng)ART后CNS才診斷73。這些患者，在啟動(dòng)抗病毒治療后癥狀中位發(fā)生時(shí)間是41天，中位CD4計(jì)數(shù)是222/口L。何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療一多數(shù)

25、弓形蟲病患者在診斷時(shí)未接受抗病毒治療（ART）。對(duì)于弓形蟲腦炎和脈絡(luò)膜炎患者，ART應(yīng)在開始弓形蟲病治療后的2-3周開始9。對(duì)于那些具有弓形蟲血癥表現(xiàn)（如肺炎）者，ART應(yīng)當(dāng)在開始抗微生物治療兩周后開始。ART啟動(dòng)的時(shí)機(jī)必須權(quán)衡早期免疫重建潛在的益處，在啟動(dòng)抗弓形蟲治療后立刻給予ART有發(fā)生免疫重建綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。沒有特別的資料支持弓形蟲病啟動(dòng)ART治療的時(shí)機(jī)。above.）預(yù)防一一對(duì)于HIV感染者，通過避免暴露于病原體可降低形成弓形蟲病的風(fēng)險(xiǎn)或通過使用預(yù)防性抗體可降低再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。所有HIV感染者應(yīng)進(jìn)行通過抗弓形蟲抗體IgG檢測，最好在首次診斷HIV時(shí)檢測74。對(duì)于既往無弓形蟲病感染證據(jù)的患者，

26、通過特定的預(yù)防措施預(yù)防初始感染。詳細(xì)討論見（.）對(duì)于既往有弓形蟲病證據(jù)的患者（如那些血清學(xué)陽性的患者），抗微生物治療能降低形成疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。這被稱為初級(jí)預(yù)防，討論如下。初級(jí)預(yù)防一一初級(jí)預(yù)防是指HIV感染者和CD4計(jì)數(shù)100/口L的剛地弓形蟲IgG陽性者。多數(shù)關(guān)于弓形蟲初級(jí)預(yù)防效果的資料來源于回顧性臨床試驗(yàn)分析以評(píng)估預(yù)防肺孢子蟲感染的抗微生物治療效果75-78。使用初級(jí)預(yù)防的AIDS患者形成弓形蟲腦炎（TE）的風(fēng)險(xiǎn)，TMP-SMX是,氨苯砜-乙胺嘧啶是0-11%79。阿托伐醌初級(jí)預(yù)防弓形蟲病尚未有研究報(bào)道，其作為備選藥物使用的推薦是基于TE治療的效果。（參見）。我們給予甲氧芐啶-磺胺甲惡唑（TMP-SMX）作為復(fù)發(fā)的初級(jí)預(yù)防。我們每天給予復(fù)合（DS）片劑（800mg/160mg）。然而，對(duì)于不能耐受這一劑量的患者，TMP-SMX每周三次給予一次DS片劑，或每天一次單一片劑（400mg/80mg）。若患者不能使用TMP-SMX,我們使用下列口服藥物：氨苯砜（50mg每天一次）加乙胺嘧啶（50mg每周）加甲酰四氫葉酸（25mg每周）。氨苯砜（200mg每周）加乙胺嘧啶（75mg每周）加甲酰四氫葉酸（25mg每周）。阿托伐醌（1500mg每天）聯(lián)合或不聯(lián)合乙胺嘧啶（25mg每天）；若給予乙胺嘧啶，也應(yīng)當(dāng)使用甲酰四氫葉酸（10mg每天）。氨苯砜單一治療，乙胺嘧啶，