感控制度SOP考聘細則

1、口腔科的的醫(yī)院感感染控制制制度一、器械械清洗室室和消毒毒室布局局、流程程合理。二、保持持室內(nèi)環(huán)環(huán)境清潔潔，操作作結束后后常規(guī)對對地面、物表進進行消毒毒處理。每天空空氣消毒毒，每周周做大掃掃除一次次。吸引引器瓶使使用后要要清潔消消毒，并并要干燥燥保存。抹布和和拖把等等清潔工工具各室室專用，不得混混用，用用后消毒毒洗凈晾晾干。三、工作作人員工工作中嚴嚴格遵守守標準預預防及消消毒隔離離措施、手衛(wèi)生生規(guī)范。操作時時必須戴戴口罩、帽子、手套，必要時時配戴防防護鏡，穿防護護服。每每治療一一個病人人應更換換手套，并洗手手或手消消毒。四、器械械盡量采采用物理理滅菌法法滅菌；使用化化學消毒毒、滅菌菌劑，每每日必

2、須須進行有有效濃度度的測定定并記錄錄。五、器械械清洗、消毒、滅菌應應按照有有關原則則進行。凡接觸觸病人傷傷口和血血液的器器械每人人用后均均應滅菌菌；常用用口腔科科檢查器器、充填填器、托托盤等每每人用后后均應消消毒。修修復技工工室的印印模、蠟蠟塊、石石膏模型型及各種種修復體體應使用用中效以以上消毒毒方法進進行消毒毒。六、無菌菌物品要要注明消消毒日期期、失效效日期，一經(jīng)打打開使用用，有效效期不得得超過44小時。七、麻藥藥應注明明啟用日日期與時時間，啟啟封后使使用時間間不得超超過2小時，現(xiàn)用現(xiàn)現(xiàn)抽，盡盡量使用用小包裝裝。八、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)傳染病病人應及及時按我我院傳染染病管理理的有關關規(guī)定上上報，并并采取相

3、相應的消消毒隔離離措施。九、消毒毒滅菌后后的醫(yī)療療用品必必須保持持干燥，封閉保保存。在在保存過過程中如如有污染染應再次次進行消消毒或滅滅菌。十、口腔腔科應依依據(jù)本制制度和醫(yī)療機機構口腔腔診療器器械消毒毒技術操操作規(guī)范范的要要求制定定口腔科科內(nèi)相應應醫(yī)院感感染管理理制度。十一、每每月做消消毒及無無菌物品品、消毒毒液、空空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務人員員手的生生物學監(jiān)監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測結果果存檔備備查。（條件所所限目前前只做空空氣）十二、科科內(nèi)所有有工作人人員要進進行口腔腔診療器器械消毒毒及個人人防護等等醫(yī)院感感染預防防與控制制方面知知識的培培訓，至至少每月月一次，要有培培訓及考考核記錄錄。 220133年7月

4、月產(chǎn)房醫(yī)院院感染控控制制度度一、布局局合理，符合功功能流程程和潔污污分開的的要求；分污染染區(qū)、清清潔區(qū)、無菌區(qū)區(qū)，區(qū)域域間標志志明確。應設隔隔離分娩娩室，靠靠近產(chǎn)房房入口處處。二、工作作人員入入分娩室室，必須須穿手術術衣褲，戴一次次性口罩罩、帽子子、換拖拖鞋。產(chǎn)產(chǎn)婦入產(chǎn)產(chǎn)房分娩娩，并換換入室拖拖鞋。三、持室室內(nèi)環(huán)境境清潔，操作結結束后常常規(guī)對地地面、物物表進行行消毒處處理。每每天空氣氣消毒，每周做做大掃除除一次。抹布和和拖把等等清潔工工具各室室專用，不得混混用，用用后消毒毒洗凈晾晾干。四、無菌菌持物鉗鉗干式保保存，44小時更更換一次次。無菌菌敷料一一經(jīng)開封封， 224小時時內(nèi)有效效。碘伏伏、酒

5、精精每周更更換2次，盛盛裝容器器每周滅滅菌2次。氧氧氣濕化化瓶每日日用消毒毒液浸泡泡后，再再用清水水沖洗、晾干備備用，吸吸氧管一一次性應應用。五、無菌菌物品分分類放置置、標簽簽醒目，每天檢檢查、定定期消毒毒，無發(fā)發(fā)霉、過過期現(xiàn)象象。嬰兒兒臍帶結結扎線、備用刀刀片、剪剪刀、縫縫合針等等器具可可采用小小包裝壓壓力蒸汽汽滅菌。六、洗手手刷應一一用一滅滅菌。吸吸引器瓶瓶使用后后要清潔潔消毒，并要干干燥保存存。七、拖鞋鞋每日、拖布每每次用后后用含氯氯消毒劑劑溶液浸浸泡消毒毒后，沖沖洗、晾晾干、備備用。八、平車車每天清清潔，接接送隔離離病人的的平車應應專車專專用，用用后隨時時消毒。九、醫(yī)務務人員必必須嚴格

6、格遵守消消毒滅菌菌制度和和無菌技技術操作作規(guī)程。十、肝功功能異常常或患各各種感染染性疾病病的產(chǎn)婦婦在隔離離分娩室室分娩，各種污污染器械械按消毒毒供應室室要求處處置。十一、損損傷性醫(yī)醫(yī)療廢物物（刀片片、縫合合針等）直接投投入利器器盒，其其他醫(yī)療療廢物須須置黃色色有明顯顯標識的的塑料袋袋內(nèi)，封封閉運送送，無害害化處理理。十二、每每季度做做手術間間空氣、物表、醫(yī)務人人員手、消毒及及滅菌物物品的微微生物學學監(jiān)測，監(jiān)測結結果存檔檔備查。（目前前條件所所限暫做做空氣）十三、科科內(nèi)感染染管理小小組負責責對本科科室所有有工作人人員進行行感染管管理相關關知識培培訓，每每月至少少一次，有記錄錄。 20013年年7

7、月病房醫(yī)院院感染控控制制度度一、遵守守醫(yī)院感感染管理理的各項項規(guī)章制制度。二、科內(nèi)內(nèi)感染管管理小組組主持開開展預防防醫(yī)院感感染的各各項監(jiān)測測，按要要求報告告醫(yī)院感感染發(fā)病病情況，對監(jiān)測測發(fā)現(xiàn)的的各種感感染因素素及時采采取有效效控制措措施。并并負責對對本科室室所有工工作人員員進行感感染管理理相關知知識培訓訓，每月月至少一一次，有有記錄。對本科科室存在在的感染染管理相相關問題題，定期期召開會會議，提提出改進進措施并并有記錄錄。五、病區(qū)區(qū)環(huán)境保保持整潔潔，無肉肉眼可見見灰塵，走廊每每日濕式式清掃兩兩次，遇遇污染立立即消毒毒。治療療室、病病室、廁廁所等應應分別設設置專用用拖布，標記明明確，分分開清洗洗

8、消毒，懸掛晾晾干備用用。六、病室室內(nèi)應定定時通風風換氣，每日兩兩次，每每次300分鐘，必要時時進行空空氣消毒毒；物表表、地面面應濕式式清掃，每日兩兩次，遇遇污染時時即刻消消毒。七、病床床應濕式式清掃，一床一一套（巾巾），床床頭柜應應一桌一一抹布，用后均均需消毒毒。病人人調(diào)床、出院、轉科或或死亡后后，床單單元必須須進行終終末消毒毒處理。八、病人人衣服、床單、被套、枕套每每周更換換次，枕枕芯、棉棉褥、床床墊定期期消毒，被血液液、體液液污染時時，及時時更換；禁止在在病房、走廊清清點更換換下來衣衣物。九九、患者者的安置置原則應應為：感感染病人人與非感感染病人人分開，同類感感染病人人相對集集中，特特殊感

9、染染病人單單獨安置置。十、對傳傳染病患患者及其其用物按按傳染病病管理的的有關規(guī)規(guī)定，采采取相應應的消毒毒隔離和和處理措措施。實實行床邊邊隔離制制度，做做到床頭頭有標志志。十一、彎彎盤、治治療碗、霧化吸吸入器等等用后應應立即消消毒處理理。十二、加加強各類類監(jiān)護儀儀器設備備、衛(wèi)生生材料等等的清潔潔與消毒毒管理。病人使使用的吸吸氧裝置置、負壓壓吸引裝裝置等，每244小時更更換一次次；、監(jiān)監(jiān)護儀、血壓計計等儀器器，用775%酒酒精擦拭拭消毒。、保持持紫外線線燈清潔潔，每周周至少用用酒精擦擦拭一次次。十四、餐餐具、便便器應固固定使用用，保持持清潔，定期消消毒和終終末消毒毒。（便便器用一一次性）。傳染染性

10、引流流液、體體液等標標本需消消毒后排排入下水水道。十六、醫(yī)醫(yī)療垃圾圾嚴格按按醫(yī)療療廢物管管理條例例進行行分類收收集。十七、每每季度做做消毒及及無菌物物品、消消毒液、空氣、物表、醫(yī)務人人員手的的生物學學監(jiān)測，監(jiān)測結結果存檔檔備查。（目前前暫做空空氣） 20113年77月?lián)Q藥室醫(yī)醫(yī)院感染染控制制制度一、室內(nèi)內(nèi)布局合合理，清清潔區(qū)、污染區(qū)區(qū)分區(qū)明明確，標標志清楚楚。無菌菌物品與與非無菌菌物品分分開存放放，滅菌菌物品包包外標識識清楚、準確，滅菌物物品在有有效期內(nèi)內(nèi)使用。醫(yī)護人人員進入入室內(nèi)，應衣帽帽整潔，嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術操操作規(guī)程程。二、一次次性使用用無菌物物品存放放時應去去除外包包裝，分分類碼放

11、放在防塵塵良好的的柜內(nèi)，使用前前應檢查查小包裝裝有無破破損、失失效等，使用后后按規(guī)定定分類處處置，不不得重復復使用。三、使用用中消毒毒液保持持有效濃濃度，根根據(jù)其性性能定期期監(jiān)測并并有記錄錄。四、每季季度做消消毒及無無菌物品品、消毒毒液、空空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務人員員手的生生物學監(jiān)監(jiān)測，監(jiān)監(jiān)測結果果存檔備備查。（目前暫暫做空氣氣）五、碘酒酒、酒精精應密閉閉保存，每周更更換2次，更更換時容容器必須須同時滅滅菌。使使用無菌菌干燥持持物鉗盡盡量獨立立包裝。置于滅滅菌儲槽槽中的滅滅菌物品品（棉球球、紗布布等）應應注明開開啟時間間，一經(jīng)經(jīng)打開，使用時時間最長長不得超超過244小時。抽出的的藥液、開啟的的靜

12、脈輸輸入無菌菌液體超超過2小時后后不得使使用，啟啟封抽吸吸的瓶裝裝各種溶溶媒超過過24小時時不得使使用。六、凡侵侵入性診診療用物物必須一一人一用用一滅菌菌；與病病人皮膚膚粘膜直直接接觸觸物品必必須一人人一用一一消毒，干燥保保存。七、治療療車上物物品應排排放有序序，上層層為清潔潔區(qū)、下下層為污污染區(qū)、進入病病室的治治療車、換藥車車應配有有速干手手消毒劑劑。配備備流動水水洗手設設施，醫(yī)醫(yī)務人員員每治療療、處置置一個病病人，接接觸污染染物品后后，應及及時洗手手或手消消毒。 八、各種診診療、護護理及換換藥操作作應按清清潔傷口口、感染染傷口、隔離傷傷口依次次進行，操作前前操作者者必須洗洗手、戴戴口罩、帽

13、子。特殊感感染病人人如朊毒毒體、氣氣性壞疽疽、突發(fā)發(fā)原因不不明的病病原體污污染的器器械按照照醫(yī)院院消毒供供應中心心操作技技術規(guī)范范要求求，應雙雙層封閉閉包裝并并標明感感染性疾疾病名稱稱，由消消毒供應應室單獨獨回收處處理。污污染敷料料置入雙雙層垃圾圾袋密封封運送。十一、嚴嚴格執(zhí)行行醫(yī)療療廢物管管理條例例，認認真做好好醫(yī)療廢廢物的分分類、收收集、轉轉運，交交接、登登記等工工作。十二、保保持室內(nèi)內(nèi)環(huán)境清清潔，操操作結束束后常規(guī)規(guī)對地面面、物表表進行消消毒處理理，遇污污染時及及時消毒毒。每天天空氣消消毒，每每周做大大掃除一一次。抹抹布和拖拖把等清清潔工具具各室專專用，不不得混用用，用后后消毒洗洗凈晾干

14、干。 220133年7月月治療室、注射室室醫(yī)院感感染控制制制度一、室內(nèi)內(nèi)布局合合理，清清潔區(qū)、污染區(qū)區(qū)分區(qū)明明確，標標志清楚楚。二、工作作人員操操作時衣衣帽整齊齊，洗手手、戴口口罩，嚴嚴格執(zhí)行行各項無無菌操作作規(guī)程。醫(yī)護人人員發(fā)生生特殊感感染不得得進入治治療室。三、堅持持每日清清潔制度度，定時時通風，確保室室內(nèi)物品品清潔干干凈。四、操作作前后用用浸有消消毒液的的抹布擦擦拭臺面面、治療療車和治治療盤。五、治療療室的抹抹布專用用并有明明顯標志志。地面面每日至至少擦拭拭兩次，遇污染染隨時消消毒。六、每日日紫外線線消毒一一次，照照射時間間為半小小時并有有記錄。七、每季季度做空空氣、物物表、醫(yī)醫(yī)務人員員

15、手的微微生物學學監(jiān)測，監(jiān)測結結果存檔檔備查。（目前前暫做空空氣）。八、靜脈脈注射止止血帶做做到一人人一帶，用后浸浸泡消毒毒。九、嚴格格執(zhí)行醫(yī)療廢廢物管理理條例，認真真做好醫(yī)醫(yī)療廢物物的分類類、收集集、轉運運，交接接、登記記等工作作。十、無菌菌物品與與非無菌菌物品分分開存放放，物品品定位放放置。滅滅菌物品品包外標標識清楚楚、準確確，按滅滅菌日期期依次放放入專柜柜，過期期重新清清洗、滅滅菌。十一、無無菌敷料料桶開封封后有效效期為224小時時。碘酒酒、酒精精瓶每周周滅菌兩兩次。十二、輸輸液、注注射治療療時應持持治療盤盤，盤內(nèi)內(nèi)治療巾巾每4小時更更換一次次，開啟啟的無菌菌溶液需需在2小時內(nèi)內(nèi)使用，各種

16、溶溶媒不得得超過224小時時，并注注明啟用用時間。十三、注注射采用用一人一一針一管管，用后后分別放放利器盒盒和感染染性廢物物桶，統(tǒng)統(tǒng)一處理理。十四、治治療車上上層為清清潔區(qū)，下層為為污染區(qū)區(qū)。門診、急急診室醫(yī)醫(yī)院感染染控制制制度一、急診診與普通通門診、兒科門門診分開開。所有有診室必必須設置置流動水水洗手設設備?？瓶苾?nèi)感染染管理小小組負責責對本科科室所有有工作人人員進行行感染管管理相關關知識培培訓，每每月至少少一次，有記錄錄。 二二、在實實施標準準預防的的基礎上上，根據(jù)據(jù)門診病病人就醫(yī)醫(yī)特點以以及疾病病不同的的傳播途途徑采取取相應的的消毒隔隔離措施施。三、嚴格格遵照預預檢、分分診制度度，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)傳

17、染病病人或疑疑似傳染染病患者者，做好好必要的的隔離和和消毒。急診留留觀病人人發(fā)生醫(yī)醫(yī)院感染染時，應應按要求求于244小時內(nèi)內(nèi)報醫(yī)院院感染管管理科。所有工工作人員員在接診診過程中中必須嚴嚴格執(zhí)行行無菌操操作規(guī)程程，并做做好自我我防護。每次診診療操作作前后必必須認真真洗手。 四、每每季度做做消毒及及無菌物物品、消消毒液、空氣、物表、醫(yī)務人人員手的的生物學學監(jiān)測，監(jiān)測結結果存檔檔備查。（目前前暫做空空氣）。五、保持持室內(nèi)環(huán)環(huán)境清潔潔，操作作結束后后常規(guī)對對地面、物表進進行消毒毒處理，被血液液、體液液污染后后應及時時進行擦擦拭消毒毒處理。每天空空氣消毒毒，每周周做大掃掃除一次次。抹布布和拖把把等清潔潔

18、工具用用后消毒毒洗凈晾晾干。六、與病病人皮膚膚直接接接觸的診診療床單單、診療療巾要一一人一用用一消毒毒。血壓壓計袖帶帶、聽診診器每天天用755%酒精精進行擦擦拭消毒毒。七、所有急急救器材材必須在在滅菌的的有效期期內(nèi)使用用。做到到一人一一用一消消毒或滅滅菌，并并且清潔潔保存。七、病人人使用的的吸氧裝裝置、霧霧化吸入入器、氧氧氣濕化化瓶、呼呼吸機面面罩、呼呼吸機管管道等要要一人一一用一消消毒，用用后立即即消毒，并干燥燥保存。濕化瓶瓶應每日日更換濕濕化液。呼吸機機的螺紋紋管、濕濕化器以以及接頭頭、活瓣瓣通氣閥閥等可拆拆卸部分分應定期期用消毒毒液浸泡泡消毒處處理。八、各種種無菌包包及無菌菌容器中中的消

19、毒毒液，由由專人負負責定期期滅菌或或更換。碘酒、酒精等等消毒液液應密閉閉存放，每周更更換二次次，容器器每周滅滅菌二次次；開啟啟的無菌菌敷料罐罐應每日日更換。九、所有有工作人人員在接接診過程程中必須須嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌操作規(guī)規(guī)程，并并做好自自我防護護。每次次診療操操作前后后必須認認真洗手手。十、診療療過程中中產(chǎn)生的的醫(yī)療廢廢物按醫(yī)療廢廢物管理理制度規(guī)定的的處理。 20113年77月醫(yī)院感染染病例監(jiān)監(jiān)測、報報告制度度一、醫(yī)院院感染病病例監(jiān)測測、報告告制度1.各級級醫(yī)師為為醫(yī)院感感染病例例的責任任報告人人，對醫(yī)醫(yī)院感染染病例做做到早發(fā)發(fā)現(xiàn)、早早報告、早隔離離、早診診斷、早早治療。2.經(jīng)治治醫(yī)師發(fā)發(fā)現(xiàn)可

20、疑疑醫(yī)院感感染病例例及時報報告主治治科主任任，科內(nèi)內(nèi)進行討討論確定定是否為為醫(yī)院感感染，當當時不能能確診者者要密切切觀察其其病情變變化。3.經(jīng)治治醫(yī)師確確診醫(yī)院院感染病病例及時時報告科科主任，并于224小時時內(nèi)報告告醫(yī)院感感染管理理科，認認真填寫寫醫(yī)院感感染病例例登記表表和科內(nèi)內(nèi)醫(yī)院感感染病例例記錄。4.臨床床科室發(fā)發(fā)現(xiàn)可疑疑醫(yī)院感感染流行行，應及及時上報報科主任任，并同同時上報報醫(yī)院感感染管理理科，主主動配合合醫(yī)院感感染管理理科進行行流行病病學調(diào)查查和感染染控制措措施的實實施。二、定期期匯總各臨床科科室每月月應匯總總、上報報、分析析本科室室的醫(yī)院院感染率率、感染染部位等等，以便便及時發(fā)發(fā)現(xiàn)流

21、行行趨勢，有針對對性地采采取預防防措施，預防醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)。三、處罰罰為防止醫(yī)醫(yī)院感染染謊報、漏報、瞞報的的現(xiàn)象發(fā)發(fā)生，及及由此造造成的醫(yī)醫(yī)院感染染暴發(fā)，根據(jù)情情節(jié)輕重重追究科科室及相相關人員員責任，并參照照獎懲制制度給予予相應的的處罰。 20113年77月消毒隔離離制度一、醫(yī)護護人員工工作時必必須穿工工作服、戴工作作帽，并并保持衣衣帽整潔潔，進行行無菌操操作時需需戴口罩罩，并嚴嚴格遵守守無菌技技術操作作原則、手衛(wèi)生生規(guī)范。二、室室內(nèi)布局局合理，分區(qū)明明確，標標志清楚楚。保持持清潔、整齊、通風、無雜物物、無灰灰塵。每每天用消消毒液抹抹臺面和和濕拖地地面一次次，紫外外線照射射消毒空空氣1次。設

22、設有流動動水洗手手設施或或備有手手消毒設設施。（有的科科暫達不到到）三、進入人人體組織織或無菌菌器官的的醫(yī)療用用品必須須滅菌；接觸皮皮膚粘膜膜的器具具和用品品必須消消毒。用用過的醫(yī)醫(yī)療器材材和物品品，應先先去污染染，徹底底清洗干干凈，再再消毒或或滅菌；其中感感染癥病病人用過過的醫(yī)療療器材和和物品，應先消消毒，徹徹底清洗洗干凈，再消毒毒或滅菌菌。四、正確使使用消毒毒劑、消消毒器械械、衛(wèi)生生用品和和一次性性無菌用用品，使使用后規(guī)規(guī)范收集集、無害害化處理理。五、各種醫(yī)醫(yī)療用品品（包括括聽診器器、血壓壓計、體體溫計等等）要一一用一消消毒或滅滅菌。無無菌物和和非無菌菌物應分分開放置置，并有有明顯標標記，

23、按按滅菌日日期依次次放入專專柜。使使用時遵遵循先進進先出的的原則。六、無無菌無菌菌敷料罐罐/儲槽一一經(jīng)打開開，使用用時間最最長不得得超過224小時時。已經(jīng)經(jīng)打開的的暴露于于空氣中中的無菌菌包使用用時間最最長不得得超過44小時。七、抽抽出的藥藥液、開開啟的靜靜脈輸入入用無菌菌液體須須注明時時間，超超過小小時后不不得使用用；啟封封抽吸的的各種溶溶媒超過過24小時時不得使使用。八八、碘酒酒、酒精精應密閉閉保存，每周更更換次次，容器器每周滅滅菌次次。九、連續(xù)使使用的氧氧氣濕化化瓶、霧霧化器、呼吸機機管道、早產(chǎn)兒兒暖箱的的濕化器器等器材材，必須須每日消消毒，用用畢終未未消毒，干燥保保存，濕濕化液應應用滅

24、菌菌水。十十、病員員所用被被褥、衣衣服每周周更換ll次次。病床床應濕式式清掃，一床一一套（巾巾），用用后消毒毒。病人人出院、轉科、死亡后后，病床床單元必必須進行行終末消消毒，一一次性便便器用后后送焚燒燒爐焚燒燒。禁止止在病房房、走廊廊清點更更換的被被服。十十一、當當有血跡跡、體液液及排泄泄物等污污染時，應立即即用含有有效氯5500mmg/LL 10000mmg/LL含氯消消毒劑拖拖洗或擦擦洗。拖拖洗工具具使用后后應先消消毒、洗洗凈、再再晾干。清潔工工具應有有醒目標標志，嚴嚴格分區(qū)區(qū)，分開開清洗，懸掛晾晾干，定定期消毒毒。十二二、對破破傷風、炭疽、綠膿桿桿菌等引引起的特特殊感染染病人，要嚴格格隔

25、離。用過的的器械、被服要要嚴格消消毒，用用過的敷敷料應焚焚燒。十十三、傳傳染病人人所有物物品先消消毒處理理后方可可送出。十四、在實施施標準預預防的基基礎上，根據(jù)不不同情況況，對感感染病人人采取相相應隔離離措施?；颊叩牡陌仓迷瓌t應為為：感染染病人與與非感染染病人分分開，同同類感染染病人相相對集中中，特殊殊感染病病人單獨獨安置。十五、垃圾置置塑料袋袋內(nèi)，封封閉運送送。醫(yī)用用垃圾與與生活垃垃圾應分分開裝運運；感染染性垃圾圾置有明明顯標識識的黃色色塑料袋袋內(nèi)，必必須進行行無害化化處理。消毒藥械械管理制制度一、管理理部門職職責1. 醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會負負責對全全院使用用的消毒毒滅菌藥藥械進行行監(jiān)

26、督管管理。2. 醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科按照國國家有關關規(guī)定，負責對對全院消消毒滅菌菌藥械的的購人進進行監(jiān)督督把關，對其儲儲存和使使用進行行監(jiān)督、檢查和和指導，存在問問題及時時匯報醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會。3. 采采購部門門應根據(jù)據(jù)臨床需需要及醫(yī)醫(yī)院感染染管理委委員會對對消毒滅滅菌藥械械選購的的審定意意見進行行采購，按照國國家有關關規(guī)定，查驗必必要的證證件，確確保進貨貨產(chǎn)品的的質量，并按有有關要求求進行登登記。二、消毒毒藥械存存放、使使用及管管理要求求1. 消消毒藥械械衛(wèi)生許許可批件件的有效效期滿前前，采購購部門應應及時向向供貨單單位索要要新證件件的復印印件。2. 消消毒藥械械的命名名、標簽簽(含

27、說明明書)應當符符合衛(wèi)生生部的有有關規(guī)定定，進口口消毒藥藥械要有有中文標標識。3. 消消毒藥應應于干燥燥、通風風、避光光的物架架上保存存，距離離地面2Occm，距距離墻壁壁5cmm，距離離屋頂5Occm，近近效期先先用，遠遠效期后后用。4. 醫(yī)醫(yī)院自配配消毒藥藥劑，應應嚴格按按照無菌菌技術操操作程序序和所需需濃度準準確配制制，并按按要求登登記配制制濃度、配制日日期、有有效期等等，以備備查驗。5. 各各科室應應準確掌掌握消毒毒滅菌藥藥械的使使用范圍圍、方法法、注意意事項;掌握消消毒滅菌菌藥械的的使用濃濃度、配配制方法法、更換換時間、影響消消毒滅菌菌效果的的因素等等，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時報告告醫(yī)院感感

28、染管理理科予以以解決。6. 使使用部門門對應用用中的消消毒劑定定期進行行化學監(jiān)監(jiān)測，如如含氯消消毒劑、過氧乙乙酸等應應每日監(jiān)監(jiān)測，并并按要求求7. 引引進、購購買新的的消毒藥藥械，由由使用單單位、醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科和采購購中心共共同簽署署消毒藥藥械購買買申請三三聯(lián)單。一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品管理理制度為加強一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品(器械)的監(jiān)督督管理，國務院院、衛(wèi)生生部和國國家藥監(jiān)監(jiān)局均已已下發(fā)重重要文件件，為規(guī)規(guī)范一次次性醫(yī)療療用品的的購入、儲存、使用及及用后處處理等各各環(huán)節(jié)的的管理，保證產(chǎn)產(chǎn)品使用用安全有有效，維維護廣大大患者的的合法權權利，消消除醫(yī)療療安全隱隱患，特特制定如如

29、下制度度。 一、一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品的采采購及庫庫房存放放要求1.醫(yī)院院所用一一次性使使用無菌菌醫(yī)療用用品必須須由設備備科統(tǒng)一一集中采采購，使使用科室室不得自自行購入入。2.醫(yī)院院應從具具有醫(yī)醫(yī)療器械械生產(chǎn)企企業(yè)許可可證或或醫(yī)療療器械經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)許可證證的企企業(yè)購進進合格產(chǎn)產(chǎn)品。3.設備備科采購購一次性性無菌醫(yī)醫(yī)療用品品必須索索取下列列證件:(1)從從生產(chǎn)企企業(yè)購入入時要查查驗的證證件1)加蓋蓋本企業(yè)業(yè)印章的的醫(yī)療療器械生生產(chǎn)企業(yè)業(yè)許可證證、醫(yī)療器器械產(chǎn)品品注冊證證、衛(wèi)生許許可證的復印印件及產(chǎn)產(chǎn)品合格格證。2)加蓋蓋本企業(yè)業(yè)印章和和企業(yè)法法定代表表人印章章或簽字字的企業(yè)業(yè)法定代代表人

30、的的委托授授權書原原件、委委托授權權書應明明確授權權范圍。3)銷售售人員的的身份證證。4)省級級衛(wèi)生行行政部門門核發(fā)的的備案憑憑證。進進口一次次性使用用醫(yī)療用用品應有有衛(wèi)生部部的備案案憑證。(2)從從經(jīng)營企企業(yè)購人人時要查查驗的證證件1)加蓋蓋本企業(yè)業(yè)印章的的醫(yī)療療器械經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)許可證證、醫(yī)療器器械產(chǎn)品品注冊證證的復復印件及及產(chǎn)品合合格證。2)加蓋蓋本企業(yè)業(yè)印章和和企業(yè)法法定代表表人印章章或簽字字的企業(yè)業(yè)法人的的委托授授權書原原件、委委托授權權書應明明確授權權范圍。3)銷售售人員的的身份證證。4)省級級衛(wèi)生行行政部門門核發(fā)的的備案憑憑證。進進口一次次性使用用醫(yī)療用用品應有有衛(wèi)生部部的備案案憑

31、證。4.器械械管理部部門應建建立一次次性無菌菌醫(yī)療用用品驗收收制度，嚴格執(zhí)執(zhí)行并做做好記錄錄。嚴禁禁采購未未經(jīng)注冊冊、無合合格證明明、過期期或者淘淘汰的產(chǎn)產(chǎn)品。質質量驗收收包括以以下項目目。(1)訂訂貨合同同、發(fā)貨貨地點及及貨款匯匯寄賬號號應與生生產(chǎn)企業(yè)業(yè)/經(jīng)營企企業(yè)相一一致。(2)查查驗每箱箱產(chǎn)品的的檢驗合合格證、生產(chǎn)日日期、消消毒或滅滅菌日期期、產(chǎn)品品標識和和失效期期等;進口的的一次性性無菌醫(yī)醫(yī)療用品品應具有有滅菌日日期和失失效期等等中文標標識。(3)產(chǎn)產(chǎn)品包裝裝有無破破損，標標識不清清等。5.醫(yī)院院庫存保保管部門門應專人人負責，并建立立登記賬賬冊，記記錄每次次訂貨與與到貨的的時間、生產(chǎn)廠

32、廠家、供供貨單位位、產(chǎn)品品名稱、規(guī)格型型號、產(chǎn)產(chǎn)品數(shù)量量、單價價、生產(chǎn)產(chǎn)批號、滅菌批批號、產(chǎn)產(chǎn)品有效效期、出出廠日期期、衛(wèi)生生許可證證號、供供需雙方方經(jīng)辦人人簽字等等。按照照記錄應應能追查查到每批批一次性性醫(yī)療用用品的進進貨來源源。6.一次次性醫(yī)療療用品應應存放陰陰涼干燥燥、通風風良好的的物架上上，距地地面2Occm，距距墻壁5cmm。不得得將包裝裝破損、失效、霉變的的產(chǎn)品發(fā)發(fā)至使用用科室。二、一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的使用用管理1.使用用科室與與庫房保保存部門門要建立立嚴格的的領用登登記制度度。2.使用用科室在在使用前前應檢查查一次性性使用無無菌醫(yī)療療用品的的小包裝裝有無破破損、失失效

33、、產(chǎn)產(chǎn)品有無無不潔凈凈等。防防止過期期、不合合格產(chǎn)品品用于臨臨床。3.使用用時若發(fā)發(fā)生熱原原反應，感染或或其他異異常情況況時，必必須及時時留取標標本送檢檢，按規(guī)規(guī)定詳細細記錄，報告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科和器械械設備采采購部門門。4.醫(yī)院院使用一一次性無無菌醫(yī)療療用品發(fā)發(fā)生嚴重重不良事事件時，應在事事件發(fā)生生后244小時內(nèi)內(nèi)報告院院領導，同時報報告衛(wèi)生生行政部部門和藥藥品監(jiān)督督管理部部門。5.醫(yī)院院發(fā)現(xiàn)不不合格或或質量可可疑產(chǎn)品品時，應應立即停停止使用用，封存存，并及及時報告告藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門。不得擅擅自做退退、換貨貨處理。三、一次次性使用用無菌醫(yī)醫(yī)療用品品的用后后處理一次性使使用輸血血器(袋

34、)、輸液液器、注注射器、與體液液、血液液直接接接觸的各各種介入入性管道道等可放放入雙層層黃色包包裝袋直直接焚燒燒;注射器器針頭、各種穿穿刺針應應放入利利器盒焚焚燒處理理。手衛(wèi)生制制度一、各臨臨床醫(yī)技技科室定定期開展展手衛(wèi)生生的培訓訓，掌握握手衛(wèi)生生知識、方法。保證洗洗手與手手消毒效效果監(jiān)測測的結果果符合國國家有關關規(guī)定。二、各科科室配備備有效、便捷的的手衛(wèi)生生設備和和設施。包括流流動水、合格的的手清潔潔劑與手手消毒劑劑。三、醫(yī)務務人員嚴嚴格按照照洗手與與手消毒毒指證、手衛(wèi)生生方法認認真洗手手或手消消毒。四、重點點部門如如手術室室、產(chǎn)房房、急診診室、消消毒供應應室、口口腔科、內(nèi)鏡室室、臨床床檢驗

35、室室必須安安裝非手手觸式水水龍頭開開關。五、洗手手液的容容器定期期清潔和和消毒。禁止將將洗手液液直接添添加到未未使用完完的出液液器中，必須在在清潔、消毒取取液器后后添加洗洗手液。六、手消消毒劑的的包裝和和洗手后后的干手手物品（毛巾）或設施施（烘手手機）應應避免造造成二次次污染。七、醫(yī)院院應每季季度對重重點部門門進行手手衛(wèi)生消消毒效果果的監(jiān)測測，當懷懷疑流行行暴發(fā)與與醫(yī)務人人員手有有關時，及時進進行監(jiān)測測。（暫暫做不了了但應知知道）八、醫(yī)務務人員手手被感染染性物質質污染以以及直接接為傳染染病病人人進行檢檢查、治治療、護護理或處處理傳染染病病人人污染物物之后，應當先先用流動動水沖凈凈，然后后使用手

36、手消毒劑劑消毒雙雙手。九、進行行侵入性性操作時時必須戴戴無菌手手套，戴戴手套前前后必須須洗手。生物安全全管理制制度工作人員員必須認認真負責責，嚴格格遵守實實驗室規(guī)規(guī)章制度度，嚴格格執(zhí)行各各種操作作規(guī)程。1.工作作人員必必須認真真負責，嚴格遵遵守實驗驗室規(guī)章章制度，嚴格執(zhí)執(zhí)行各種種操作規(guī)規(guī)程。2.工作作人員在在實驗室室應穿工工作服，必要時時需帶防防護眼鏡鏡。3.工作作人員手手上有皮皮膚破損損或皮疹疹時應戴戴手套。4.可能能產(chǎn)生致致病微生生物氣溶溶膠或出出現(xiàn)濺出出的操作作以及處處理高濃濃度或大大容量感感染性材材料均應應在 HYPERLINK /special/manage/biosafety.ht

37、ml 生物物安全柜柜為宜，并使用用個人防護設設備。5.上述述材料的的離心操操作如使使用密封封的離心心機轉子子或安全全離心杯杯，且只只在 HYPERLINK /special/manage/biosafety.html 生物物安全柜柜中開閉閉，可在在實驗室室中進行行。6.當微微生物的的操作不不可能在在生物安安全柜內(nèi)內(nèi)進行而而必須采采取外部部操作時時，為防防止感染染性材料料濺出或或霧化危危害，必必須使用用面部保保護裝置置(護目目鏡、面面罩、個個體呼吸吸保護用用品或其其他防濺濺出保護護設備)。7.在實實驗室中中應穿著著工作服服。離開開實驗室室時，工工作服必必須脫下下并留在在實驗室室內(nèi)。不不得穿著著外

38、出，更不能能攜帶回回家。8.當手手可能接接觸感染染材料、污染的的表面或或設備時時應戴手手套。如如可能發(fā)發(fā)生感染染性材料料的溢出出或濺出出，宜戴戴兩副手手套。不不得戴著著手套離離開實驗驗室。工工作完全全結束后后方可除除去手套套。一次次性手套套不得清清洗和再再次使用用。9.每天天至少消消毒一次次工作臺臺面，活活性物質質濺出后后要隨時時消毒。醫(yī)務人員員職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生防護護制度一、定期期開展職職業(yè)衛(wèi)生生防護知知識的培培訓，使使醫(yī)務人人員掌握握相關防防范措施施、標準準預防原原則等，有效預預防自身身感染。二、工作作人員上上崗著裝裝符合要要求（工工作帽、工作服服，必要要時戴口口罩、手手套、隔隔離衣、專用防防護鞋

39、、防護鏡鏡、防護護面罩），認真真落實手手衛(wèi)生制制度，正正確使用用防護用用品。三、醫(yī)務務人員對對病人的的排泄物物、血液液、體液液無論是是否被污污染或接接觸非完完整皮膚膚和粘膜膜都必須須采取標標準預防防措施。在標準準預防的的基礎上上，根據(jù)據(jù)疾病的的主要傳傳播途徑徑，采取取相應的的隔離措措施，包包括接觸觸傳播的的隔離、空氣傳傳播的隔隔離和飛飛沫傳播播的隔離離。四、污染染的醫(yī)療療儀器設設備或物物品應正正確處理理，物體體表面、環(huán)境、衣物按按規(guī)定進進行消毒毒。銳利利器具和和針頭應應小心處處理，防防止銳器器傷。嚴嚴格禁止止針頭回回套操作作，以防防刺傷。工作人人員發(fā)生生醫(yī)院感感染事件件以及銳銳器傷，應及時時報

40、告醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科。五、從事事醫(yī)療廢廢物收集集、運送送、儲存存、處置置、消毒毒工作等等工作人人員和管管理人員員，配備備必須的的防護用用品，垃垃圾回收收人員必必須戴口口罩帽子子和膠皮皮手套，穿工作作服，回回收物品品后和下下班前要要注意清清潔雙手手。定期期進行健健康檢查查，必要要時對有有關人員員進行免免疫，防防止其健健康受到到損害。六、各類類人員均均應嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院感染染管理制制度，做做好個人人防護和和公共環(huán)環(huán)境的保保護，完完成操作作或離開開工作區(qū)區(qū)域時及及時摘手手套。嚴嚴禁工作作人員穿穿工作服服進入食食堂、宿宿舍和醫(yī)醫(yī)院外環(huán)環(huán)境。七、醫(yī)務務人員如如有傷口口、皮炎炎等，不不應參加加血源性性傳

41、染疾疾病病人人的直接接診療工工作，如如須參加加應戴雙雙層手套套。 20113年77月醫(yī)院感染染質量控控制與考考評細則則表1醫(yī)院院感染管管理質量量控制督督查內(nèi)容容及考核核標準(臨床科科室)考核項目目考核標準準落實情況況一、醫(yī)院院感染管理組織織1.有科科室醫(yī)院院感染管管理小組組2.參加加醫(yī)院感感染會議議二、醫(yī)院院感染管管理的規(guī)規(guī)章制度度有規(guī)章制制度，并并按規(guī)定定落實三、醫(yī)院院感染知識培訓訓1.醫(yī)務務人員參參加醫(yī)院院感染培培訓，要要求6學時/年2.有醫(yī)醫(yī)院感染染知識培培訓記錄錄3.參加加全院考考試，一一次/年四、醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測1.醫(yī)院院感染病病例244h內(nèi)上上報2.填報報醫(yī)院感感染病例例登記表表3

42、.有醫(yī)醫(yī)院感染染病例登登記本，感染病病例及時時登記4.填寫寫病歷首首頁醫(yī)院院感染相相關項目目5.完善善各項相相關的輔輔助檢查查6.醫(yī)院院感染漏漏報率10五、抗菌菌藥物使用情況況1.有“圍手術術期”用藥制制度，并并按規(guī)定定落實2.有使使用指征征3.根據(jù)據(jù)藥敏結結果用藥藥，提高高送檢率率4.病歷歷中寫明明給藥劑劑量、途途徑5.書寫寫規(guī)范六、消毒毒效果監(jiān)監(jiān)測1.空氣氣監(jiān)測合合格2.物體體表面監(jiān)監(jiān)測合格格3.醫(yī)務務人員手手監(jiān)測合合格4.使用用中的消消毒劑微微生物監(jiān)監(jiān)測合格格5.有微微生物監(jiān)監(jiān)測報告告6.紫外外線燈管管監(jiān)測，1次/半年，資料保保留3年7.紫外外線燈照照射消毒毒有登記記8.使用用中消毒毒劑

43、監(jiān)測測(消毒劑劑濃度試試紙)，1次/日，并并有監(jiān)測測記錄9.消毒毒劑在有有效期內(nèi)內(nèi)使用10.消消毒藥不不得與口口服、注注射、靜靜點藥放放在一起起七、一次次性醫(yī)療療衛(wèi)生用品品1.在有有效期內(nèi)內(nèi)使用2.包裝裝完好無無破損，標識清清楚3.存放放于陰涼涼、干燥燥、通風風良好的的物架上上，距離離地面22Ocmm，距離離墻壁55cm4.注射射器、輸輸液器使使用后直直接投入入雙層黃黃色包裝裝袋5.輸液液器頭皮皮針、注注射器針針頭直接接投入利利器盒6.無菌菌物品如如棉簽、棉球、紗布等等及其容容器在有有效期內(nèi)內(nèi)使用，開啟后后使用時時間不得得超過224h八、無菌菌物品使用情況況1.在有有效期內(nèi)內(nèi)使用(溫度255以

44、下100-144天，潮潮濕多雨雨季節(jié)77天)2.包內(nèi)內(nèi)有無菌菌指示卡卡，包外外有無菌菌標志(3M膠膠帶)、滅菌菌日期3.有無無菌物品品使用登登記4.單獨獨存放，距離地地面20ccm，距距離墻壁壁5cmm5.無菌菌操作前前，按規(guī)規(guī)定要求求洗手，穿隔離離衣，嚴嚴格按照照無菌操操作規(guī)程程操作九、消毒毒隔離執(zhí)行情況況1.治療療室、換換藥室、處置室室布局合合理，分分區(qū)明確確2.注射射、靜點點用皮膚膚消毒劑劑標明開開啟日期期，開啟啟后在772h內(nèi)內(nèi)使用3.治療療室外污污染治療療車上物物品應嚴嚴格分層層擺放，上層為為清潔區(qū)區(qū)，下層層為污染染區(qū)4.無菌菌鑷子罐罐(干罐)2類環(huán)環(huán)境，44h更換換1次，其其它地方

45、方獨立包包裝。5.進人人病室的的治療車車、換藥藥車應配配有快速速手消毒毒劑6.病床床應濕式式清掃，一床一一套(巾)7.病室室床頭柜柜應1桌桌一抹布布，使用用后消毒毒8.病人人衣服、床單、被套、枕套每每周更換換一次，枕芯、棉被褥褥、床墊墊定期消消毒，遇遇有血液液、體液液污染時時，應及及時更換換9.病人人出院、轉科或或死亡后后，床單單位必須須進行終終末消毒毒10.醫(yī)醫(yī)療廢物物和生活活廢物分分類收集集11.損損傷性醫(yī)醫(yī)療廢物物置利器器盒，其其他醫(yī)療療廢物置置雙層黃黃色包裝裝袋12.包包裝袋(盒)外面有有警示標標識和產(chǎn)產(chǎn)生科室室、日期期13.建建立醫(yī)療療廢物登登記制度度，資料料保留33年14.連連續(xù)使

46、用用的氧氣氣濕化瓶瓶，244h更換換消毒，用畢終終末消毒毒，干燥燥保存15.不不同病種種，分別別收容16.墩墩布分區(qū)區(qū)使用，標記明明確17.墩墩布定期期消毒，懸掛晾晾干18.診診療護理理患者之之間用流流動水洗洗手或用用快速手手消毒劑劑進行手手的消毒毒19.科科室衛(wèi)生生清潔,天肉眼眼可見灰灰塵，物物品擺放放整齊十、口服服藥、靜靜點藥1.在有有效期內(nèi)內(nèi)使用2.存放放于陰涼涼、干燥燥、通風風良好的的物架上上，距離離地面20ccm，距距離墻壁壁5cmm3.抽出出的藥液液、靜脈脈輸入用用無菌液液必須注注明開啟啟時間超超出2hh后不得得使用4.啟封封抽吸的的各種溶溶媒、麻麻醉藥超超過244h不得得使用，盡

47、量用用小包裝裝 考核核標準*:其他他重點科科室末述述及的部部分參照照臨床科科室，后后同。 表22 醫(yī)醫(yī)院感染染管理質質量控制制督查內(nèi)內(nèi)容及考考核標準準(產(chǎn)房、手術室室)考核項目目考核標準準落實情況況一、醫(yī)院院感染管管理的規(guī)規(guī)章制度度有規(guī)章制制度，并并按規(guī)定定落實二、布局局1.布局局合理，嚴格分分區(qū)2.有隔隔離產(chǎn)房房或產(chǎn)床床、待產(chǎn)產(chǎn)室、隔隔離嬰兒兒室和手手術室三、消毒毒隔離1.進入入產(chǎn)房、嬰兒室室、手術術室應更更衣、換換鞋、戴戴帽子、口罩2.護理理每個病病人或嬰嬰兒間隔隔中應洗洗手3.嬰兒兒洗澡用用具一嬰嬰一用一一消毒4.嬰兒兒奶瓶一一嬰一用用一滅菌菌 表3醫(yī)醫(yī)院感染染管理質質量控制制督查內(nèi)內(nèi)容

48、及考考核標準準(門診部部)考核項目目考核標準準落實情況況一、消毒毒隔離制制度有消毒隔隔離規(guī)章章制度二、消毒毒隔離1.接觸觸病人實實施基本本防護2.診室室每日清清潔消毒毒3.診室室空氣流流通4.醫(yī)務務人員每每接診一一位患者者后進行行手的清清洗消毒毒5.篩查查門診醫(yī)醫(yī)護人員員防護參參照衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)護人員員防護著著裝指南南篩查門診診服務流流程及消消毒隔離離參照衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)院預預防與控控制傳染染性非典典性肺炎炎(sAARs)醫(yī)院感感染的技技術指南南 表-4醫(yī)院感感染管理理質量控控制督查查內(nèi)容及及考核標標準(血庫)考核項目目考核標準準落實情況況一、制度度有消毒隔隔離規(guī)章章制度二、布局局布局合理理，有清清潔

49、區(qū)、半污染染區(qū)、污污染區(qū)三、消毒毒隔離1.進入入血庫的的血液及及試劑證證件齊備備2.專用用儲血冰冰箱定期期清潔消消毒，每每月對冰冰箱內(nèi)壁壁做生物物學監(jiān)測測，并保保存監(jiān)測測報告3.采血血、發(fā)放放血液、血漿置置換術應應在D類環(huán)境境申進行行4.廢棄棄的血液液及一次次性醫(yī)療療用品焚焚燒處理理 表表5醫(yī)院院感染管管理質量量控制督督查內(nèi)容容及考核核標準(檢驗科科)考核項目目考核標準準落實情況況一、消毒毒隔離制制度有消毒隔隔離規(guī)章章制度二、消毒毒隔離1.采血血一人一一巾一針針一管2.廢棄棄的標本本、培養(yǎng)養(yǎng)基和毒毒(菌)種保存存液等實實驗室廢廢物經(jīng)壓壓力蒸汽汽滅菌后后置雙層層黃色包包裝袋，送醫(yī)療療廢物暫暫存處

50、交交由國家家指定焚焚燒單位位焚燒處處置3.實驗驗用損傷傷性醫(yī)療療廢物投投入利器器盒焚燒燒處置4.工作作前、工工作后或或檢驗同同類標本本后再檢檢驗另一一類標本本前應洗洗手5.使用用打印機機打印報報告單后后下發(fā)，如有污污染消毒毒后下發(fā)發(fā)6.定期期對室內(nèi)內(nèi)進行消消毒，有有消毒登登記7.建立立醫(yī)療廢廢物收集集登記制制度，資資料保留留3年三、MRRSA病病例監(jiān)測測發(fā)現(xiàn)MRRSA病病例244h內(nèi)報報告醫(yī)院院感染管管理科 表6醫(yī)醫(yī)院感染染管理質質量控制制督查內(nèi)內(nèi)容及考考核標準準(供應室室)考核項目目考核標準準落實情況況一、醫(yī)院院感染管管理的規(guī)規(guī)章制度度有規(guī)章制制度，并并按規(guī)定定落實二、布局局布局合理理，嚴格

51、格分區(qū)，人流、物流分分開，物物流由污污到潔三、培訓訓培訓后持持證上崗崗四、滅菌菌物品1.包內(nèi)內(nèi)有滅菌菌指示卡卡，包外外有滅菌菌標志(3M膠膠帶)、滅菌菌日期2.在有有效期內(nèi)內(nèi)使用(溫度255以下10014天，潮濕多多雨季節(jié)節(jié)為7天)3.存放放于無菌菌區(qū)密閉閉的櫥柜柜內(nèi)，櫥櫥柜應距距地面2025ccm，距距墻壁5cmm4.儲存存柜、架架每天清清潔消毒毒五、消毒毒隔離1.各種種物品車車有潔、污標志2.發(fā)放放無菌物物品的車車用后必必須經(jīng)消消毒后方方可進入入無菌區(qū)區(qū)3.回收收污染物物品的車車使用后后應每天天消毒4.各種種包布一一用一洗洗一更換換，保證證無缺損損六、壓力力蒸汽l.B-D試驗驗，每日日1次

52、2.壓力力蒸汽滅滅菌器微微生物監(jiān)監(jiān)測，每每月1次3.無菌菌物品貯貯存室空空氣培養(yǎng)養(yǎng)，每月月1次七、環(huán)氧氧乙烷滅滅滅菌效效果監(jiān)測測壓力蒸汽汽滅菌器器微生物物監(jiān)測，每月11次 表7 醫(yī)院感感染管理理質量控控制督查查內(nèi)容及及考核標標準(內(nèi)鏡室室)考核項目目考核標準準落實情況況一、制度度有消毒隔隔離規(guī)章章制度二、布局局設診查室室、洗滌滌消毒區(qū)區(qū)、清潔潔區(qū)三、消毒毒隔離1.進入入無菌組組織或器器官的內(nèi)內(nèi)鏡、活活檢鉗必必須滅菌菌，消化化道、呼呼吸道、陰道內(nèi)內(nèi)鏡必須須消毒2.消毒毒劑定期期監(jiān)測，有記錄錄3.內(nèi)鏡鏡診治前前對病人人進行HHBsAAg、HCVV等過篩篩檢查4.消毒毒后內(nèi)鏡鏡，儲存存前先干干燥處理

53、理，再懸懸掛于無無菌柜內(nèi)內(nèi)保存5.內(nèi)鏡鏡診治病病人之間間進行消消毒6.清晨晨第一次次使用的的內(nèi)鏡必必須重新新消毒后后使用7.一次次性使用用導管應應建立領領取、使使用、廢廢棄登記記制度，登記資資料保留留3年8.胃鏡鏡、腸鏡鏡診療工工作分室室或分開開時間段段進行9.消毒毒后的胃胃鏡、腸腸鏡存放放在不同同的消毒毒儲存柜柜內(nèi)10.醫(yī)醫(yī)務人員員在為不不同的患患者診療療操作間間進行手手的清洗洗或消毒毒 表表8醫(yī)院院感染管管理質且且控制督督查內(nèi)容容及考核核標準(洗衣房房)考核項目目考核標準準落實情況況一、制度度有消毒隔隔離制度度二、布局局1.布局局合理，嚴格分分區(qū)，設設專用通通道，物物流由污污到潔2.指定定

54、地點收收集污物物，避免免在病房房內(nèi)清點點3.有專專用嬰兒兒衣物操操作臺三、消毒毒隔離1.運送送車輛潔潔污分開開，有明明顯標識識，并每每日消毒毒2.回收收的衣物物在9OO以上熱熱水洗滌滌消毒33Omiin，有有血液、糞便等等污染的的衣物必必須分機機清洗3.嬰兒兒、醫(yī)務務人員、病人的的衣物分分機清洗洗4.定期期對室內(nèi)內(nèi)環(huán)境進進行紫外外線消毒毒，有消消毒累計計時間記記錄5.對各各實驗室室產(chǎn)生的的實驗室室廢物經(jīng)經(jīng)壓力蒸蒸汽滅菌菌處理，并建立立交接登登記及消消毒登記記，資料料留存33年6.對感感染性疾疾病科特特殊感染染性疾病病患者衣衣物進行行壓力蒸蒸汽滅菌菌處理后后再進行行清洗 表表9醫(yī)院院感染管管理質

55、量量控制督督查內(nèi)容容及考核核標準(器械管管理部門門)考核項目目考核標準準落實情況況一、制度度有消毒隔隔離制度度二、一次次性醫(yī)療療衛(wèi)生用用品1.各種種證件齊齊全，有有相應的的管理制制度2.包裝裝完好無無破損3.進口口的一次次性醫(yī)療療衛(wèi)生用用品一定定要有中中文標識識4.存放放于陰涼涼、干燥燥、通風風良好的的物架上上，距離離地面20ccm，距距離墻壁壁5cmm5.建立立登記賬賬冊，記記錄每次次訂貨與與到貨的的時間、生產(chǎn)廠廠家、供供貨單位位、產(chǎn)品品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批批號、消消毒或滅滅菌日期期、失效效期、出出廠日期期、供需需雙方經(jīng)經(jīng)辦人姓姓名等6.發(fā)放放物品有有登記7.室內(nèi)內(nèi)衛(wèi)生清清潔，物物

56、品擺放放有序表10醫(yī)醫(yī)院感染染管理質質且控制制督查內(nèi)內(nèi)容及考考核標準準(口腔科科)考核項目目考核標準準落實情況況一、制度度有消毒隔隔離制度度二、布局局布局合理理，獨立立設置器器械清洗洗消毒室室和無菌菌物品存存儲室，與診療療區(qū)域分分區(qū)明確確，并有有明顯標標識三、消毒毒隔離1.設專專用的器器械清洗洗池、配配備器械械自動超超聲清洗洗消毒機機2.配備備壓力蒸蒸汽滅菌菌器、干干熱滅菌菌器3.進入入病人口口腔內(nèi)的的所有診診療器械械，必須須達到一一人一用用一消毒毒或者滅滅菌的要要求4.凡接接觸病人人傷口、血液、破損粘粘膜或者者進入人人體無菌菌組織的的各類口口腔診療療器械，使用前前必須達達到滅菌菌5.接觸觸病

57、人完完整粘膜膜、皮膚膚的口腔腔診療器器械，使使用前必必須達到到消毒6.凡接接觸病人人體液、血液的的修復、正畸模模型等物物品，送送技工室室操作前前必須消消毒7.根據(jù)據(jù)采用的的消毒與與滅菌的的不同方方式對口口腔器械械進行包包裝，并并在包裝裝外注明明消毒日日期、有有效期8.采用用快速壓壓力蒸汽汽滅菌器器裸霹滅滅菌后物物品，存存放于專專用滅菌菌容器內(nèi)內(nèi)備用，一經(jīng)打打開使用用，有效效期不得得超過44h9.壓力力蒸汽滅滅菌器專專人負責責，并建建立消毒毒登記制制度，定定期對其其消毒效效果進行行生物學學監(jiān)測，資料保保留3年10.使使用中的的化學消消毒劑每每日進行行濃度監(jiān)監(jiān)測，使使用中的的消毒劑劑每季度度進行一

58、一次微生生物污染染監(jiān)測，使用中中的滅菌菌劑每月月進行一一次微生生物污染染監(jiān)測11.麻麻醉藥品品應注明明開啟時時間，啟啟封后使使用時間間不得超超過244h12.口口腔診療療器械使使用后，先用加加酶洗液液清洗，再用流流動水沖沖洗干凈凈;對結構構復雜、縫隙多多的器械械，應當當采用超超聲清洗洗13.清清洗后的的器械應應當擦干干或者采采用機械械設備烘烘干14.每每次治療療開始前前和結束束后及時時踩腳閘閘沖洗管管腔300s，減減少回吸吸污染15.每每日對診診療、清清洗、消消毒區(qū)域域進行清清潔、消消毒，污污染后要要隨時消消毒處理理16.每每周對環(huán)環(huán)境進行行一次徹徹底的清清潔、消消毒四、醫(yī)療療廢物1.診療療過

59、程中中產(chǎn)生的的利器醫(yī)醫(yī)療廢物物投入利利器盒，其他醫(yī)醫(yī)療廢物物投大黃黃色包裝裝袋2.醫(yī)療療廢物包包裝袋外外標明產(chǎn)產(chǎn)生科室室、日期期3.建立立醫(yī)療廢廢物登記記，要求求科室負負貢醫(yī)療療廢物人人員與醫(yī)醫(yī)療廢物物暫存處處工作人人員建五五交接簽簽字，登登記資料料保留33年五、防護護1.醫(yī)務務人員進進行口腔腔診療操操作時，應當戴戴口罩、帽子2.可能能出現(xiàn)病病人血液液、體液液噴濺時時，應當當戴護目目鏡3.每次次操作前前及操作作后應當當嚴格洗洗手或者者手消毒毒4.醫(yī)務務人員戴戴手套操操作時，為每一一位病人人治療后后應當更更換手套套并洗手手或者手手消毒5.對口口腔診療療器械進進行清洗洗、消毒毒或者滅滅菌的工工作人

60、員員，在操操作過程程中應當當做好個個人防護護工作手術部位位感染預預防與控控制標準準操作規(guī)規(guī)程（一）手手術前1擇期期手術患患者應盡盡可能待待手術部部位以外外感染治治愈后再再行手術術。2充分分控制糖糖尿病手手術患者者的血糖糖水平，尤其避避免術前前高血糖糖。3盡可可能縮短短術前住住院時間間。4若無無禁忌證證，術前前應使用用抗菌皂皂或皂液液洗澡。5避免免不必要要的備皮皮，確需需備皮應應術前即即刻或在在手術室室進行，盡量使使用不損損傷皮膚膚的方法法如剪毛毛或脫毛毛。6需要要做腸道道準備的的患者，術前一一天分次次口服非非吸收性性抗菌藥藥物即可可。7有明明顯皮膚膚感染的的工作人人員，未未治愈前前不宜參參加手