2022抗血栓藥物引發(fā)胃腸道出血指南總結(jié)和建議（全文）

1、2022抗血栓藥物引發(fā)胃腸道出血指南總結(jié)和建議（全文）在臨床工作中，抗血栓藥物如維生素K拮抗劑（VKA ）、直接口服抗凝齊I（DOAC ）、抗血小板藥物如P2Y12受體抑制劑以及乙酰水楊酸（ASA ）被廣泛用于心房纖顫、缺血性心臟病、靜脈血栓等疾病，但服用這些藥物會(huì)增加胃腸道出血（GIB ）的風(fēng)險(xiǎn)。近期，美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)（ACG ）和加拿大胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（CAG ）在4/G上刊發(fā)了抗凝和抗血小板藥物的管理指南 指南中分別以急性GIB（AGIB ）和內(nèi)鏡操作圍術(shù)期相關(guān)藥物的管理兩個(gè)背景制定了 18條指 南建議?？寡ㄋ幬镆l(fā)AGIB后，還能繼續(xù)使用嗎?正如剛才提到的，臨床上有局部患者需要抗血栓藥物

2、來(lái)進(jìn)行原發(fā)病的 治療，但是抗血栓藥物的使用會(huì)增加AGIB的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為嘔血、便或便血。那么如果這局部患者發(fā)生了 AGIB，一方面原發(fā)病需要抗血栓治療，另一方面AGIB需要止血,最終的治療方案應(yīng)該如何在這兩個(gè)方面之間 進(jìn)行權(quán)衡？患者的抗血栓藥物還能繼續(xù)使用嗎？如果停，什么時(shí)候應(yīng) 該停？如果繼續(xù)使用，有哪些考前須知？指南的1-10條建議對(duì)上述疑 問進(jìn)行了詳細(xì)的解答，具體建議如表1所示。表1急性消化道出血時(shí)抗血栓藥物的管理建議補(bǔ)充說明抗血栓藥物精挑接U麗1.對(duì)于正在使用華法林， 且因AGIB住院或接受觀察 的患者，我們不建設(shè)使用 新鮮冷3a漿（FFP）.2.對(duì)于正在使用華法林， 且因AGIB住院或接

3、受觀察 的患者.專求無(wú)法達(dá)成推 薦或反對(duì)使用PCC的共識(shí) mt3對(duì)于正在使用華法林， 且因AGIB住院或接受函 的患者，PCC比FFP更值4.對(duì)于正在使用華法林， 且因AGIB住院或接受觀察 的患者，我們不建議使用5.對(duì)于正在使用達(dá)比加群 且因AGIB住院或接受觀察 的患者,我們不建議使用 伊達(dá)魯珠單抗.(ESAndexanet alfa推薦等證據(jù)質(zhì)級(jí) 量由于考慮到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的缺乏. 相關(guān)患者適用性及傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn) 的問題，專家組不敬說常期使用FFP 但對(duì)于危及生赧GIB或INRTSfi 出治療范圍的患者，F(xiàn)FP可以考d 另外，F(xiàn)FPfi可用于沒有凝血尊厚復(fù) 合物濃縮物（PC。的情況下，由于

4、 對(duì)話響凝血功能或稀釋血液成份不 適宜大輸血治療的患者.提出此建議主要息由于證據(jù)缺乏. 指南中提到，對(duì)于大多數(shù)使用華法 林并伴有GIB的患者，PCC是不必要 的.但對(duì)于危及生命的GIB或INR;皿 重超出治療范圍的患者.成因其造 成凝血障礙或血液成份稀稀而不適 宜大量輸血的患者，可以考慮使用 PCCO與FFPfi比，PCC對(duì)急性GIJB者的預(yù) 期治療作用大于II作用.臨床躥不顯6.對(duì)于正在使用利伐沙班捕挑利保沙建威阿或阿哌沙班，旦因AGIB住2HSUpemtDOAa注血小板拮 演血dMmr有條件有條件伊達(dá),珠單抗本錢高且證明其有益 的證據(jù)有限，因此專家組不建議常 期使用此藥L但對(duì)于在24小時(shí)內(nèi)

5、 使用達(dá)比加群的危及生命的GI出血 患者，可考慮除伊達(dá)魯珠的L Andexanet al侑本錢高且臨床證據(jù) 缺乏,但對(duì)于在24小時(shí)內(nèi)使用利伐院或接受觀案的患者，我沙班或阿哌沙班的危及生命的GI出們不建議使用andexanet alfe.17對(duì)于正在使用DOACs, 且因AGIB住院或接受幽 的患者，我們不理說使用 PCC.血患者，慮此藥物.臨床聯(lián)缺乏，但對(duì)于過去24小時(shí) 內(nèi)服用DOACs并伴有危及生命的GI 出血的患者，選擇使用PCC在臨床 上可能是自的.有條件很低很低8.對(duì)于正在使用抗血4瓶 治療,且因AGIB住院或接 受觀察的患者，我們不建 小板專家組不建議對(duì)血小板減少的現(xiàn) 血4領(lǐng)相關(guān)GI

6、出血患者/注血小板 因?yàn)槠淇赡茉斐蒅I出血和其他疾病 的死亡率增加，并且沒有在減少GI 出血患者進(jìn)一步出血方面顯示出優(yōu) 勢(shì).qJ A T9.對(duì)于使用抗血小板藥物 進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的GI出血患 者，我們不建議停止ASAio.崛5物進(jìn)行二級(jí)預(yù)昉且中新ASA 治療的GI出血患者，我們 ，議在內(nèi)鐮下確認(rèn)止血的 當(dāng)天恢笈AS&研究結(jié)果顯示，持物艮用阿司匹林的心肌梗死患者的死亡率有降低的有條件勢(shì)，內(nèi)鐮下止血后立即恢復(fù)阿司匹林治療的高危潰瘍出血患者的死不過基于RCT研究的結(jié)果顯示，高 危潰瘍出血患者早期恢氣ASA后再 出血可能性增加.注：危及生命的出血定義為嚴(yán)重的、臨床顯著或明顯出血，需要升壓 或手術(shù)治療的低血

7、容量休克或低血壓、血紅蛋白下降5 g/dL、需輸 注25單位的濃縮紅細(xì)胞或?qū)е滤劳龅腉IBO內(nèi)鏡操作有出血風(fēng)險(xiǎn)，該不該停用抗血栓藥物?對(duì)于AGIB患者而言，盡早的內(nèi)鏡干預(yù)至關(guān)重要，這時(shí)我們又面臨了 一個(gè)矛盾點(diǎn)：內(nèi)鏡操作本身是有出血風(fēng)險(xiǎn)的，患者還在服用抗血栓藥 物，那么抗血栓藥物要不要停用？如停用藥物，該如何科學(xué)停用？什 么時(shí)候可以恢復(fù)使用呢？指南的11-18條建議對(duì)上述疑問進(jìn)行了詳細(xì) 的解答，具體建議如表2所示。表2擇期內(nèi)鏡操作中抗血栓藥物的管理議11.對(duì)于正在使用華法林，目前已發(fā)表文獻(xiàn)無(wú)法做評(píng)估與華法林 且需要接受擇期GI內(nèi)鐮手的中斷與否和消化道出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān) 術(shù)的患者,我們議繼續(xù)系.專家

8、組腿續(xù)使用華法林，除非 使用華法林，而不是暫時(shí)患者正在接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的內(nèi)鏡手術(shù) 中斷（17天）（表3） 12.對(duì)于圍手術(shù)期停止使用目前證據(jù)說明，圍手術(shù)期中斷VKA,且有條件 華法林而進(jìn)行擇期GI內(nèi)鏡常規(guī)過渡性使用肝素M少血栓栓塞的證 手術(shù)的JB者，我們不建議據(jù)缺乏，另外，這一方法可能會(huì)增加JB 過渡性抗凝治療.穌后出ituffl風(fēng)險(xiǎn)S11對(duì)于正在使用DOACs基于目前有限可用數(shù)據(jù)，專寂組認(rèn)為暫有條件 且酸法擇性/擇期GI內(nèi)鏡時(shí)中斷DOACs優(yōu)于維柒DOAC治療.在 手術(shù)的患者，我們建議暫內(nèi)鐮手術(shù)前1至2天（不鋤S手術(shù)當(dāng)天） 時(shí)中斷DOACs.臨時(shí)中斷DOAC是同時(shí)平鴦出血和血栓栓塞風(fēng)艙的允許

9、術(shù)前中新DOAC的最短 時(shí)間.此外，考慮到DOAC的起效快速 半衰期短，其中新的預(yù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)14A,對(duì)于正在使用限重抗 血小板治療（DAPT）進(jìn)行 二紙預(yù)防，且需接受孰 GI內(nèi)鐮手術(shù)的的患者，我 OKJW時(shí)中斷P2Y12抑 制劑而維提使用ASA.XSLCIS 用于sa手宵除內(nèi)鏡手木質(zhì)適有科14B.對(duì)于使用P2Y12* 劑進(jìn)行單藥抗血小板關(guān) 且需接受擇期GI內(nèi)鏡習(xí) 的的患者，我們無(wú)法月 持或反對(duì)情時(shí)中斷P2希 術(shù) 岐 H2現(xiàn)有證據(jù)說明，與繼續(xù)用藥的患者相比 停用P2Y1圓內(nèi)鐮手術(shù)的 患者出現(xiàn)了出血風(fēng)臉增加的趨勢(shì).這個(gè) 結(jié)果并不合理，另外，研究的信區(qū)間 較大，說明可信度非常低.最終專家組15.

10、 jtffffifflASA 81mgd行單曲血小板 二縱預(yù)防,且需接受至325考慮到ASA在心血管疾病二級(jí)預(yù)防的益有條件 蚯 處得到骨定，且其導(dǎo)致的非內(nèi)編外科手 陶術(shù)的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此，專家GI內(nèi)索手木昭昭事者，我里條件住W 們不建議中斷ASA.ASA.需要注意黃 血管風(fēng)帆 患者提出同 雜的息肉不 （例如ESD SK切畫 頻潸融術(shù)） KASA.對(duì)于月陋A 在高風(fēng)險(xiǎn)K瘴議內(nèi)旗網(wǎng)手術(shù)期集裝使用J是，由于不同內(nèi)鏡手術(shù)的心 因人而異，所以不應(yīng)對(duì)所有 J-WX.如切除更大、更發(fā) 口其他出血風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù) L膽道或胰腺括約肌切開術(shù) 1經(jīng)口內(nèi)鑲下肌切開術(shù)和射 時(shí)，專家組認(rèn)為可以考慮中SA作為一級(jí)預(yù)

11、防的患者，應(yīng) J鍵手術(shù)前停用ASA,因?yàn)槌?過T最小的心血管隨.內(nèi)檢后恢16.對(duì)于中斷華法林，目接 受擇期GI內(nèi)鏡手術(shù)的患者 我們無(wú)法對(duì)是否支持在手 術(shù)當(dāng)天或術(shù)后17天恢便華17.對(duì)于中斷DOAC的患者無(wú)法曬相對(duì)程8. 且接受擇期GI內(nèi)鐐手術(shù)的 患者，我們無(wú)法對(duì)是否支持在手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后17天 恢食DOAC治療達(dá)成共識(shí) 演.內(nèi)檢后偵 MP2Y12抑制 部的時(shí)機(jī)18.說中新 p2yi2m 且接受擇期GI內(nèi)德手術(shù)的 患者，我們無(wú)法對(duì)是否支 持a手檔天a冰后17天 恢便P2Y12抑制劑治療達(dá)注:由于有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者的內(nèi)鏡干預(yù)應(yīng)推遲 所以指南中的1118條建議排除了這局部患者。有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者

12、包括：3個(gè)月 內(nèi)發(fā)生急性靜脈血栓栓塞（包括下肢深靜脈血栓或肺栓塞）、卒中或 短暫性腦缺血發(fā)作；急性冠脈綜合征（ACS ）發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)、藥物 洗脫支架植入后6個(gè)月內(nèi)或裸金屬冠脈支架植入后1個(gè)月內(nèi)無(wú)ACS史 的患者；或在ACS事件發(fā)生后放置藥物洗脫支架12個(gè)月內(nèi)或放置裸 金屬支架2個(gè)月內(nèi)的患者。此外，由于不同內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)差異較大，為了方便臨床醫(yī)生進(jìn) 行術(shù)前評(píng)估，專家組對(duì)常見的經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層, 以2%為閾值，分為了高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，具體可見表3。表3經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)鏡手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分層最后需要說明的是，由于證據(jù)缺乏，專家組目前無(wú)法針對(duì)所有臨床問 題推薦最正確實(shí)踐方法，但這些是未來(lái)研究的重點(diǎn)。息肉桃東 Q1cm)帶/不帶活檢的胃十童腸鐮檢查經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃口腸造疫術(shù)（PEG/PEJ）脂鏡檢查肌切開術(shù)的ERCP帶/不帶活