凈化技術(shù)和腎臟替代治療幻燈片2醫(yī)學(xué)課件

1、凈化技術(shù)和腎臟替代治療幻燈片2醫(yī)學(xué)凈化技術(shù)和腎臟替代治療幻燈片2醫(yī)學(xué)目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2目 錄概述4 血液凈化(Blood Pufffication) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） Continuous 連續(xù)性 Renal 腎/ 腎功能 Replacement 替代 Therapy 治療 連續(xù)性腎替代治療定義3定義5 1977年 Kramer醫(yī)生第一次描述 沒有血泵 依賴于動(dòng)脈血壓 1994年- Gambro-Hospal制造了第一臺(tái)完全一體化的CRRT系統(tǒng) 2019年 R.

2、 Mehta醫(yī)生在圣地亞哥主持了第一屆CRRT國際會(huì)議CRRT的歷史41977年 Kramer醫(yī)生第一次描述CRRT的歷史6CRRT在全世界的應(yīng)用情況5CRRT在全世界的應(yīng)用情況7 CRRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點(diǎn),對血漿滲透壓和有效循環(huán)血量影響小持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境: CRRT不是單純代替腎臟,也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì),而是綜合了清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、置換組織間隙液的特點(diǎn)維持水電解質(zhì)酸堿平衡CRRT的優(yōu)勢6 CRRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能有效地消除組織水腫提供充分的營養(yǎng)支持:行CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給,不必限制液體

3、入量,可達(dá)正氮平衡改善組織氧代謝: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)水腫,微循環(huán)改善,使組織細(xì)胞吸收氧增加7有效地消除組織水腫9設(shè)備可繁可簡，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時(shí)的搶救治療需要只要掌握要點(diǎn)幾乎所有醫(yī)院均能開展，是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域CRRT的優(yōu)越性8設(shè)備可繁可簡，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時(shí)的搶救治療需要C單位時(shí)間內(nèi)效率低治療時(shí)間長、間斷性治療會(huì)降低療效需要連續(xù)抗凝、出血危險(xiǎn)性高、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率高等濾過可以丟失有益物質(zhì),如營養(yǎng)物質(zhì)乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高CRRT的缺

4、點(diǎn)9單位時(shí)間內(nèi)效率低CRRT的缺點(diǎn)11目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用10目 錄概述12CRRT系統(tǒng)的組件11CRRT系統(tǒng)的組件131214131514161517目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用16目 錄概述18工作原理CRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過清除體內(nèi)多余的水分及各種溶質(zhì)、維持體液成分質(zhì)與量的穩(wěn)定來實(shí)現(xiàn)的治療效果就取決于濾器對水及各種溶質(zhì)的清除效率溶質(zhì)分子量的大小是影響其清

5、除難易及清除方式的重要因素17工作原理CRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過清除體內(nèi)多余的清除水清除溶質(zhì)水和溶質(zhì)清除的機(jī)制18清除水清除溶質(zhì)水和溶質(zhì)清除的機(jī)制2019212022溶質(zhì)的分子21溶質(zhì)的分子23小分子物質(zhì) 分子量 氯化鈉 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 1802224中分子物質(zhì) 分子量 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 2-micr

6、oglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 D因子 Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-22500023中分子物質(zhì)22500025大分子物質(zhì) 分子量 前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血紅蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Tr

7、ansferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000 纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 45000024大分子物質(zhì)26主要清除小分子物質(zhì)25主要清除小分子物質(zhì)27主要清除中分子物質(zhì)26主要清除中分子物質(zhì)28主要清除大分子物質(zhì)27主要清除大分子物質(zhì)29目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用28目 錄概述30CRRT的模式中文 英文 縮寫 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemof

8、iltraionCAVH 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量透析 conti

9、nuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy D

10、CRRT29CRRT的模式中文 英文 縮寫 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration30目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾323133323433353436353736

11、38CRRT常有治療模式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無無有有置換液無有無有主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾超濾對流超濾彌散超濾對流彌散液體和溶質(zhì)清除脫水脫水小分子中分子脫水小分子脫水小分子中分子37CRRT常有治療模式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHD治療模式的選擇治療容量負(fù)荷過重,單純清除體內(nèi)多余的水分,推薦選擇SCUF維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡狀態(tài),清除中小分子毒素,治療合并高分解狀態(tài)的急性腎衰竭、嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥以及其他電解質(zhì)紊亂,推薦選擇CVVHDF或CVVH以清除炎癥介質(zhì)等中、大分子致病介質(zhì)和其他大分子毒素為目的,推薦選擇CV

12、VH或CPFA 38治療模式的選擇治療容量負(fù)荷過重,單純清除體內(nèi)多余的水分,推薦目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用39目 錄概述41中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。臨時(shí)血管通路的建立應(yīng)滿足下述要求：有充足的血流量以保障預(yù)設(shè)治療劑量的完成；操作簡便，置管成功率高；并發(fā)癥少；方便護(hù)理 導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈40中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。臨時(shí)血管通路的不同部位置管的優(yōu)劣 置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈 操作簡單、安全致命性并發(fā)癥罕見易污染保留時(shí)間短導(dǎo)管

13、易折下肢體活動(dòng)相對受限。鎖骨下靜脈舒適，耐受性好留置時(shí)間長不易感染血流量較高 操作難度大可能發(fā)生致命性并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥罕見不易固定舒適度差意識障礙者易感染，易折管41不同部位置管的優(yōu)劣 置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈 操作簡單、安全重癥患者的置管部位選擇近期重癥醫(yī)學(xué)推薦意見：重癥患者行CRRT首選股靜脈，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染亦不高于頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低42重癥患者的置管部位選擇近期重癥醫(yī)學(xué)推薦

14、意見：重癥患者行CRR導(dǎo)管選擇 主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn) 。目前雙腔導(dǎo)管最常用導(dǎo)管放置的正確尺寸 右頸內(nèi)靜脈：15 cm 股靜脈： 20-25 cm43導(dǎo)管選擇45目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用44目 錄概述46CRRT的置換液 主要有兩大類乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長時(shí)間存儲(chǔ)；缺點(diǎn)：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積碳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點(diǎn)：

15、現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置 45CRRT的置換液 主要有兩大類47 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整46 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用47目 錄概述49理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝血狀態(tài)，無出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)目前所采用的抗凝策略主要包括三種：全身抗凝、局部抗凝和無抗凝48理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影全身抗凝：對于無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身

16、抗凝策略，可選用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意監(jiān)測APTT局部抗凝：對高出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，如對于有活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60秒或24小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生出血者，在接受血液凈化治療時(shí)可采用局部抗凝無抗凝策略：對于活動(dòng)性出血或近期發(fā)生大出血者等高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在不具備局部抗凝條件時(shí)，可以采用無抗凝策略目前如何進(jìn)行有效、安全的抗凝是一個(gè)技術(shù)難題49全身抗凝：對于無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身抗凝策略，可選用5052目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用51目 錄概述5352542019中國衛(wèi)

17、生部血液凈化SOP中界定的治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無尿達(dá)12 小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT532019中國衛(wèi)生部血液凈化SOP中界定的治療時(shí)機(jī)急性單純性腎對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等54對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重

18、病患目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用55目 錄概述57CRRT的適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等 56CRRT的適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥58非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病

19、、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等57非腎臟疾病 59CRRT的禁忌癥58CRRT的禁忌癥60臨床并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂導(dǎo)管導(dǎo)致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路斷開、抗凝血?jiǎng)┎槐匾牟∪艘后w清除/增加生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失59臨床并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定61技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失60技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢62目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用6

20、1目 錄概述63急性腎功能衰竭血液凈化治療作用治療時(shí)機(jī)：合并ARF的重癥患者早期宜接受血液凈化，即“RIFLE”分級標(biāo)準(zhǔn)為腎損傷階段治療模式 ：CVVH62急性腎功能衰竭血液凈化治療作用64非腎性疾病 全身感染血液凈化治療作用:清除過多的炎癥因子造成的損害。通過對流和吸附清除中分子到大分子膿毒血癥介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；清除過多的液體和廢棄物；酸堿平衡的維持；改善心血管血流動(dòng)力學(xué) 清除心血管抑制物（由炎癥介質(zhì)引起）；體溫調(diào)節(jié)治療模式:CVVH或CVVHDF 63非腎性疾病 全身感染65創(chuàng)傷擠壓綜合征 早期行CVVH治療 重癥急性胰腺炎 血液凈化治療作用：減輕炎癥反應(yīng)程

21、度，維持液體平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 治療時(shí)機(jī)：早期SAP患者，72小時(shí)內(nèi)接受 治療模式：HF64創(chuàng)傷擠壓綜合征66中毒應(yīng)用：有機(jī)磷農(nóng)藥和毒鼠強(qiáng)中毒，以及抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素類、洋地黃類及抗腫瘤化療等藥物 治療模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血漿置換(HE)等多臟器功能障礙綜合征 血液凈化治療作用：清除小分子毒素物質(zhì)及中、大分子促炎細(xì)胞因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療贏得時(shí)機(jī) 治療模式：高治療劑量的HF或HDF，宜采用連續(xù)性治療模式 65中毒67急性呼吸窘迫綜合征 血液凈化治療作用：清除炎癥介質(zhì),減輕肺水腫； CRRT時(shí)的低溫有利于ARDS患者CO2 的產(chǎn)生減少,降低通氣量,從而減少機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷；間接的治療作用:如改善血流動(dòng)力學(xué)、清除心肌抑制因子、增加心肌收縮力、增強(qiáng)右室功能 治療模式：高治療劑量的HF或HDF66急性呼吸窘迫綜合征 68一位經(jīng)過高容量CVVH治療的患者有明顯的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 的改善A patient treated with high volume CVVH improves significantly the PaO2/FiO2 ratio67一位經(jīng)過高容量CVVH治療的患者有明顯的氧合指數(shù)(PaO2/維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： HD或HDF 橫紋肌溶解綜合征 血液凈化治療作用：盡早給予血液凈化治療不但能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除過度釋放的炎癥介質(zhì)