2022醫(yī)學(xué)課件兒童多動癥防治

1、中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南 鄭 毅 教授 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院第一頁，共九十八頁。 ADHD的歷史1902 - George Still 描述了ADHD 癥狀1937 Bradley*; 苯丙胺1955 哌甲酯開發(fā)1960 輕微腦功能障礙1966 Clements 將注意列為兒童的一種缺陷1980 注意缺陷障礙 伴或不伴多動 (DSM-III)1987 注意缺陷多動障礙 (DSM-III-R) 1994 DSM-IV 更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)*Bradleys (1937) 首先定義ADHD ，包括觀察對中樞興奮劑的反響第二頁，共九十八頁。 指南編寫的目的和意義 “ADHD更是倍受

2、關(guān)注和研究最多的兒童行為障礙，每年至少有上千篇科研文章問世。但是，關(guān)于ADHD的本質(zhì)和最佳答案治療的研究仍然存在大量的問題和矛盾。你可能已經(jīng)擁有了許多有關(guān)ADHD的書籍，網(wǎng)絡(luò)上也可以查到大量的不同水平的研究信息和資料，各種建議和指導(dǎo)比比皆是。ADHD常常被媒體同時報道有診斷過多和診斷缺乏，治療過度和治療缺乏。同樣的治療新藥有的描述是根本用藥，有的那么認(rèn)為是十分危險。真可謂眾說紛紜。醫(yī)生、教師和患兒父母如何分辨這些結(jié)論的真?zhèn)?？又如何面對這些矛盾的信息？本書正是為醫(yī)務(wù)工作者、教師和患兒父母們答復(fù)這些問題，正確標(biāo)準(zhǔn)ADHD在中國的診斷和治療而編寫的。 ?中國ADHD防治指南，緒言?第三頁，共九十八頁

3、。The Working Group Chinese Society of Child & Adolescent Psychiatry National Center for Mental Health China-CDC, The Ministry of Health Yi Zheng,MDYufeng Wang, MDLinyan Su, MDYasong Du, MDXingming Jin, MDZheng Lu, MDZhengqiang Wu.PhDJing Liu, MDJin Liu, PhDGuotai Tao, MDJie Lin, MDXiaoling Yang, MDX

4、iaohu He, MDJuong Qin, MDLiPing Zhou, MDMinjie Wang, MDFangcheng Chai, MDTong Xu, MD第四頁，共九十八頁。 指南編寫過程 2003年10月召開了長沙會議，開始籌劃。 2004年5月召開了廈門會議，開始方案和組織編寫。 2004年9月召開了九寨-黃龍會議，完成初稿和第一次修訂。 2005年4月召開了杭州會議，開始加強合作，和進(jìn)一步修訂。 2005年7月由國際指南編寫組織支持，赴美國哈佛大學(xué)和美國紐約大學(xué)提供參觀、學(xué)習(xí)和交流的時機，使我們的指南起點高，科學(xué)性強，易于與國際接軌。 2005年11月 衛(wèi)生部疾病控制局；中

5、國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心；中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會兒童青少年精神病學(xué)組：召開北京會議，正式將ADHD防治指南正式列入國家重點疾病防治指南系列之中。2006年8月召開了北戴河會議，審稿和進(jìn)一步修訂。2006年9月底正式交稿，準(zhǔn)備2007年初出版，公開發(fā)行。 第五頁，共九十八頁。 Cooperation with International Group 第六頁，共九十八頁。 Support From AACAP第七頁，共九十八頁。 指南編寫原那么 目前我國兒童ADHD診斷與治療的現(xiàn)狀較為混亂，尚無標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療指南，而國外，無論是美國還是歐洲都已經(jīng)出版了標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南。因兒童和青少年處于軀

6、體和心理開展變化快、個體差異突出的時期，多數(shù)藥物又缺乏在兒童中使用的資料和經(jīng)驗，各種診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。因此，制定符合中國國情的ADHD臨床治療指南已勢在必行。中國兒童注意缺陷多動障礙防治指南以參考國內(nèi)外最新有關(guān)信息為根底，以循證醫(yī)學(xué)為原那么，綜合了專家的臨床經(jīng)驗，參考了美國、加拿大、歐洲及蘇格蘭地區(qū)的治療指南，并結(jié)合中國國情，為中國ADHD兒童的治療提供標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)、科學(xué)的建議。 第八頁，共九十八頁。指南編寫要點 目 錄、前言、緒言1. 注意缺陷多動障礙的概念 2 注意缺陷多動障礙的流行病學(xué)和防治現(xiàn)狀 2.1 注意缺陷多動障礙的流行病學(xué)概況 2.2 我國注意缺陷多動障礙的防治現(xiàn)狀和任務(wù) 3 注意

7、缺陷多動障礙的危險因素 3.1 注意缺陷多動障礙的危險因素3.2 注意缺陷多動障礙的危害和終生影響4 注意缺陷多動障礙的臨床診斷 4.1 診斷線索4.2 病史收集4.3 臨床檢查與評估4.4 實驗室和輔助檢查4.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類4.6 鑒別診斷5 注意缺陷多動障礙的共病及診斷 6注意缺陷多動障礙的治療 6.1 注意缺陷多動障礙的治療目標(biāo)6.2 注意缺陷多動障礙的藥物治療6.3 注意缺陷多動障礙的非藥物治療6.3.1 行為治療 2 家長培訓(xùn) 3學(xué)校干預(yù) 6.4 注意缺陷多動障礙的綜合治療6.5 特殊人群的治療 6.6 注意缺陷多動障礙共病的治療 7 注意缺陷多動障礙藥物治療流程 8 注意缺陷多

8、動障礙的社會防治 8.1 政策和各部門的支持8.2 人員培訓(xùn)8.3 精神衛(wèi)生的健康教育8.4 社會防治方案的設(shè)計與評估9 注意缺陷多動障礙防治指南的推廣和實施 第九頁，共九十八頁。一、ADHD根本概念 第十頁，共九十八頁。 多動癥，又稱注意缺陷多動障礙(ADHD)，是最常見的兒童時期神經(jīng)和精神發(fā)育障礙性疾病。以注意力不集中、容易分心；多動、沖動行為，為主要特征。兒童注意力缺陷多動障礙Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD第十一頁，共九十八頁。兒童青少年常見精神障礙CCMD-III多動、品行和情緒障礙 多動障礙 品行障礙 情緒障礙 社會功能障

9、礙 抽動障礙其他行為障礙精神發(fā)育遲滯與心理發(fā)育障礙 ICD-10行為和情緒障礙 注意缺陷多動障礙 品行障礙 情緒障礙 社會功能障礙 抽動障礙心理發(fā)育障礙精神發(fā)育遲滯 第十二頁，共九十八頁。 ICD-10 CCMD-III 器質(zhì)性包括病癥性精神障礙；使用精神活性物質(zhì)所致的精神及行為障礙；精神分裂癥、分裂型及妄想性障礙；心境情感性障礙；神經(jīng)癥性、應(yīng)激性及軀體形式障礙；伴有生理障礙及軀體因素的行為綜合征；成人的人格與行為障礙；精神發(fā)育遲滯；心理發(fā)育障礙；通常發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙；待分類的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙；精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙；精神分裂癥和其他精神病性

10、障礙；情感性精神障礙心境障礙；癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥；心理因素相關(guān)生理障礙；人格障礙、習(xí)慣與沖動控制障礙和性心理障礙；精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙；童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙；其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況。 第十三頁，共九十八頁。 據(jù)WHO估計，全球大約有1/5兒童和青少年在成年之前會出現(xiàn)或多或少的情緒或行為問題，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸煙、酗酒、吸毒、過早的性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了適宜的治療。 兒童青少年心理健康問題并不是哪個國家、哪個文化或哪所學(xué)校特有的問題，而是全球

11、共同的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)在1997年召開的全球心理健康會議上，呼吁各國政府、機構(gòu)重視心理和行為問題，開展的各項活動以服務(wù)于各類人群。其中，兒童青少年是心理衛(wèi)生工作的重點服務(wù)對象。 WHO兒童心理健康指南 兒童青少年心理衛(wèi)生是公共衛(wèi)生問題第十四頁，共九十八頁。 主要特征為： 在認(rèn)知參與的活動中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活動量多且經(jīng)常變換內(nèi)容，行為沖動、唐突、不顧及后果。第十五頁，共九十八頁。通常起病于6歲以前，學(xué)齡期病癥明顯，隨年齡增大逐漸好轉(zhuǎn)，局部病例可延續(xù)到成年期。智力可以正?；蚪咏?，伴有學(xué)習(xí)困難、人際關(guān)系和自我評價低下。男孩數(shù)倍于女孩。 第十六頁，共九十八頁。A

12、DHD：患病率和人口學(xué)在學(xué)齡兒童中總患病率為3%-10%患者中男孩為女孩的3-4倍30%-50%的患者持續(xù)到青春期和成年期第十七頁，共九十八頁。ADHD的病因及發(fā)病機理ADHD 是一種異質(zhì)性的行為障礙，有多種可能的病因。ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳根源心理社會因素環(huán)境因素第十八頁，共九十八頁。一、病癥 第十九頁，共九十八頁。注意缺陷多動沖動ADHD的病癥DSM-IV和ICD-10 診斷標(biāo)準(zhǔn)確定了ADHD的核心病癥第二十頁，共九十八頁。注意缺陷(attention deficit)指主動注意保持時間達(dá)不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平。多數(shù)患兒注意力不集中，上課時不能專心聽講，易受環(huán)境

13、的干擾而分心，注意對象頻繁地從一種活動轉(zhuǎn)移到另一種活動。輕度注意缺陷對自己感興趣的活動集中注意嚴(yán)重注意缺陷對任何活動都不能集中注意。 第二十一頁，共九十八頁?；顒舆^多(hyperactivity)在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出。不安寧，小動作多在座位上扭來扭去，東張西望，搖桌轉(zhuǎn)椅招惹別人離開座位走動，引起別人注意喜歡危險的游戲，喜歡惡作劇。第二十二頁，共九十八頁。沖動行為(impulsive) 在信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反響。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹沖動，易受外界刺激而興奮，挫折感強行為唐突、冒失；事

14、前缺乏縝密考慮，行為不顧后果，事后不會吸取教訓(xùn)。 第二十三頁，共九十八頁。二、伴隨問題 第二十四頁，共九十八頁。1學(xué)習(xí)困難 可能因為注意力不集中、對老師講授的知識一知半解局部患兒智力偏低，理解力和領(lǐng)悟力下降，言語或文字表達(dá)能力差局部患兒存在認(rèn)知功能缺陷，如視覺-空間位置障礙，左右分辯不能，以致于寫顛倒字，“部寫成“陪，“b看成“d。第二十五頁，共九十八頁。2神經(jīng)系統(tǒng)異常 半數(shù)患兒可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：快速輪替動作笨拙、不協(xié)調(diào)精細(xì)運動不靈活生理反射活潑或不對稱，不恒定的病理反射共濟(jì)活動不協(xié)調(diào)不能走直線、閉目難立、指鼻或?qū)χ冈囼炾栃匝矍蛘痤澔蛐币暋５诙?，共九十八頁?腦電圖異常 一定數(shù)量的患兒

15、存在腦電圖異常，多為慢波多、調(diào)幅不佳、不規(guī)那么，較少出現(xiàn)尖波和棘波，輕微彌漫性節(jié)律異常。第二十七頁，共九十八頁。三、心理評估 第二十八頁，共九十八頁。1評定兒童行為 常用的有：Conners父母病癥問卷和教師評定量Rutter父母和教師問卷Achenbach兒童行為量表父母、教師、青少年自評問卷 中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南7 第二十九頁，共九十八頁。1評定兒童行為兒童活動水平評定量表家庭場合問卷等 中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南7 第三十頁，共九十八頁。(2)智力和其他認(rèn)知能力評定 可采用韋氏兒童智力量表WISC-CR注意/記憶因子算術(shù)、背數(shù)、譯碼第三十一頁，共九十八頁。3評價

16、家庭功能和父母養(yǎng)育方式 MOSS家庭環(huán)境量表父母養(yǎng)育方式評定量表等。第三十二頁，共九十八頁。(4)評價父母明尼蘇達(dá)多項人格問卷MMPI16PF焦慮自評量表抑郁自評量表或多種焦慮、抑郁量表。第三十三頁，共九十八頁。(5)神經(jīng)心理測驗持續(xù)性操作測驗CPT劃銷測驗Stroop測驗 威斯康辛卡片分類測驗。第三十四頁，共九十八頁。四、認(rèn)識 第三十五頁，共九十八頁。世界衛(wèi)生組織ICD-10關(guān)于多動性障礙診斷要點1起病于6歲以前，病癥持續(xù)存在超過6個月。2注意缺陷和活動過度必須同時存在，而且 必須在學(xué)校、家庭或診室一個以上場合中 表現(xiàn)突出。3沖動性、行為魯莽、學(xué)習(xí)困難、品行問題 可以存在，但不是診斷之必須條

17、件。第三十六頁，共九十八頁。4同時存在多動和品行障礙的特征，多動廣泛而 嚴(yán)重那么診斷為“多動性品行障礙。5與其它行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存 在時，應(yīng)優(yōu)先考慮此類疾病，而非先診斷多動 障礙。 世界衛(wèi)生組織ICD-10關(guān)于多動性障礙診斷要點第三十七頁，共九十八頁。美國(DSM-IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷A(1)或(2)(1)下述注意缺陷病癥中至少有6項，持續(xù)至少6個月，到達(dá)適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 a.在學(xué)習(xí)、工作或其它活動中，常常不注意細(xì)節(jié)， 容易出現(xiàn)粗心所致的錯誤；-APA, DSM-IV. Washington D.C. ,1994第三十八頁，共九十八頁。b.在學(xué)習(xí)或游戲活動

18、時，常常難以保持注意力 ；c.與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；d.往往不能按照指示完成作業(yè)、 日常家務(wù)或工作( 不是由于對抗行為或未能理解所致)； e.常常難于完成有條理的任務(wù)或其他活動； 第三十九頁，共九十八頁。f.不喜歡、不愿意從事那些需要精力持久的事情(如作業(yè)或家務(wù)),常常設(shè)法逃避 ；g.常常喪失學(xué)習(xí)、活動所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等) ； h.很容易受外界刺激而分心；i.在日?；顒又谐３G三忘四；第四十頁，共九十八頁。(2)下述多動沖動病癥中至少有6項，持續(xù)至少6個月， 到達(dá)適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱 多動a.常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去；b.在教

19、室或其他要求坐好的場合，常常擅自離開座位； 第四十一頁，共九十八頁。c.常常在不適當(dāng)?shù)膱龊线^分地奔來奔去或爬上 爬下在青少年或成人可能只有坐立不安的 主觀感受； d.往往不能安靜地游戲或參加業(yè)余活動；e.常常一刻不停地活動，好象有個機器在驅(qū)動他； f.常常話多 ；第四十二頁，共九十八頁。沖動g.常常別人問話未完即搶著答復(fù)； h.在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場； i.常常打斷或干擾他人(如別人講話時插嘴或干擾其他兒童游戲)第四十三頁，共九十八頁。B. 某些造成損害的病癥出現(xiàn)在歲前；C. 某些病癥造成的損害至少在兩種環(huán)境例如學(xué)校【或工作處】和家里出現(xiàn)；D.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意

20、義損害的明顯證據(jù)；第四十四頁，共九十八頁。E.病癥不是出現(xiàn)在廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙例如心境障礙、焦慮障礙、別離障礙或人格障礙來解釋。第四十五頁，共九十八頁。DSM-將ADHD分為三個亞型1注意障礙病癥的9條中如果符合6條以上， 即可診斷注意障礙為主型；2多動/沖動病癥的9條中，如果符合6條以上， 即可診斷多動/沖動為主型；如果兩型都符合，那么診斷為混合型。 中國兒童注意缺陷多動障礙臨床防治指南(2007)第四十六頁，共九十八頁。五、與其他問題的區(qū)別 第四十七頁，共九十八頁。與ADHD的相關(guān)的誤區(qū)孩子學(xué)習(xí)不好 多動癥多動 多動癥 多動癥 “精神病

21、 第四十八頁，共九十八頁。正常活潑兒童正?；顫妰和绕涫菍W(xué)齡前期兒童，他們在生長發(fā)育的過程中，天性活潑、淘氣愛動、對新鮮事物或陌生環(huán)境有好奇心，活動量較大，他們能夠根據(jù)環(huán)境的要求來調(diào)整自己的行為。 ADHD兒童從活動量上較正常兒童顯著增多，多動不分場合，且行為常具有沖動性、破壞性、行為不計后果。第四十九頁，共九十八頁。品行障礙 表現(xiàn)為違反與年齡相應(yīng)的社會標(biāo)準(zhǔn)和道德準(zhǔn)那么的行為，如打架、說謊、偷盜、逃學(xué)、縱火、欺詐、破壞和攻擊行為與環(huán)境影響和教育不當(dāng)有關(guān)，智力正常，注意缺陷和活動過多可以存在但不占據(jù)重要位置，嚴(yán)重時會觸犯法律興奮劑治療無效。第五十頁，共九十八頁。情緒障礙注意力不集中和活動過多都可

22、以作為焦慮或抑郁的一局部而存在，因為焦慮或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，經(jīng)認(rèn)真細(xì)致精神檢查可以問到情緒障礙的體驗。第五十一頁，共九十八頁。學(xué)習(xí)困難智力根本正常的兒童學(xué)習(xí)成績明顯落后于其他兒童可能由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學(xué)習(xí)技能障礙家庭環(huán)境或教育方式不當(dāng)所致注意缺陷和多動不是主要臨床特征。 第五十二頁，共九十八頁。精神發(fā)育遲滯 有局部輕中度精神發(fā)育遲滯患兒表現(xiàn)為上課注意力不集中、學(xué)習(xí)成績不佳往往有生長發(fā)育遲滯、語言、運動發(fā)育遲滯一般常識、理解和判斷能力較差，社會能力普遍低下。第五十三頁，共九十八頁。兒童精神分裂癥兒童精神分裂癥早期可以有注意力松散、健忘、坐立不安、煩躁等表現(xiàn)一般起病年齡在

23、學(xué)齡期或更晚，深入檢查患兒就會發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的特征性病癥，各種幻覺、情感冷淡、行動怪異、妄想等往往呈慢性過程精神興奮劑無效或以加劇病情。第五十四頁，共九十八頁。最終的結(jié)果ADHD 對學(xué)校表現(xiàn)的影響ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙(LD)ADHD與少年違法犯罪 ADHD的終身影響第五十五頁，共九十八頁。ADHD 對學(xué)校表現(xiàn)的影響課堂行為差學(xué)業(yè)成就低需要特殊教育 (家教和特殊教育班)學(xué)校退學(xué) (保存學(xué)籍或除名)重讀中學(xué)不能畢業(yè)第五十六頁，共九十八頁。ADHD 兒童中的學(xué)習(xí)障礙(LD)閱讀 LD27%計算 LD31%書寫 LD65%一種或多種 LD70%(Mayes, Calhoun, Crowell,

24、2000)第五十七頁，共九十八頁。行為紊亂行為紊亂學(xué)習(xí)問題社交困難自尊問題學(xué)習(xí)問題社會交往困難自尊問題法律問題，吸煙和外傷學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問題物質(zhì)濫用外傷/事故職業(yè)失敗自尊問題社會關(guān)系問題外傷/事故物質(zhì)濫用ADHD的終身影響學(xué)齡前 學(xué)齡 青少年 大學(xué)階段 成人第五十八頁，共九十八頁。ADHD與少年違法犯罪 通過對1292名違法犯罪少年的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中有978名在學(xué)齡期曾被診斷為ADHD，患病率為75.53%，從而提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。由此可見，ADHD與少年違法犯罪之間確實有著相當(dāng)密切的關(guān)系，ADHD很可能是少年違法犯罪的一個潛在性因素。第五十九頁，共九十

25、八頁。ADHD 與犯罪 84例青少年43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷竊攻擊故意破壞行為紊亂P0.001 與對照比較Barkley et al. JAACAP 1991第六十頁，共九十八頁。ADHD對家庭的影響ADHD兒童的父母體驗到高水平的Mash and Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.壓力自責(zé)社會隔離抑郁婚姻不合第六十一頁，共九十八頁。所以，ADHD的損害包括：父母壓力家庭沖突事故和損傷吸煙和物質(zhì)濫用違法事件

26、伙伴關(guān)系差學(xué)校挫敗精神神經(jīng)共患病第六十二頁，共九十八頁。ADHD已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題！第六十三頁，共九十八頁。 ADHD的合理治療 第六十四頁，共九十八頁。老師應(yīng)統(tǒng)一以下幾點認(rèn)識第一、兒童多動癥是病態(tài)，不應(yīng)歧視，不應(yīng)打罵，以免加重孩子的精神創(chuàng)傷。第二、對兒童多動癥必須進(jìn)行藥物治療，但藥物不能代替教育，藥物可為教育提供良好的條件，并應(yīng)正確理解藥物的作用與副作用。第三、要取得良好的療效，必須四方面患兒、家長、教師、醫(yī)師的互相配合 第六十五頁，共九十八頁。教育在教育過程中，教師要不斷進(jìn)行反思、體驗和觀察。每個孩子、每個家庭都是不同的，家長要結(jié)合自家的實際情況，不斷改進(jìn)突破教育方式。第六十六

27、頁，共九十八頁。ADHD的行為治療：一般措施 第六十七頁，共九十八頁。 ADHD治療策略 重點是多樣病癥的識別和管理。 病癥經(jīng)過多種場合的證明是存在的，并經(jīng)過了不同發(fā)育階段的長期觀察。 綜合干預(yù)，包括孩子、父母、老師和其它照看者，應(yīng)注意干預(yù)方案的個體化。 第六十八頁，共九十八頁。 多模式治療(MTA)研究目的和設(shè)計研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長期效果參加者隨機分至1- 4治療組平行設(shè)計：單獨藥物治療 (鹽酸哌甲酯一日三次)單獨行為治療 藥物與行為聯(lián)合治療常規(guī)社區(qū)保健The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;

28、 56: 1073-1086第六十九頁，共九十八頁。 MTA 研究的問題比較長期藥物治療與行為治療聯(lián)合使用是否有協(xié)同效果系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熍c常規(guī)社區(qū)保健的差異The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086第七十頁，共九十八頁。 SNAP-ADHD (Parent/Teacher): Treatment Group Outcomes across 24 Months *ES of change scores 14 vs. 24 months:Comb .36, MedMgt .31, Beh -.03MTA Coo

29、perative Group, Pediatrics, 113;754-761, 2004.第七十一頁，共九十八頁。 MTA 研究結(jié)果所有治療組均有效*與撫慰劑相比有統(tǒng)計學(xué)意義藥物 + 行為治療單獨藥物治療哌甲酯 單獨行為治療及以社區(qū)為根底的治療有效并均優(yōu)于：The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086第七十二頁，共九十八頁。 藥物治療是整個治療程序的根底藥物治療行為治療藥物/行為聯(lián)合治療關(guān)于 ADHD的父母/患者教育 教育支持效勞第七十三頁，共九十八頁。藥物治療的目標(biāo)是A、孩子安靜下來B、提高孩子的學(xué)習(xí)成

30、績C、恢復(fù)孩子的社會功能問題：第七十四頁，共九十八頁。ADHD: 藥物治療的目標(biāo)核心病癥: 注意力缺陷 、多動、沖動相關(guān)的障礙:學(xué)習(xí)成績低下、社會功能障礙/職業(yè)失敗共患疾病的類型:對立違抗、反社會、物質(zhì)濫用、情緒障礙和焦慮答案：第七十五頁，共九十八頁。 藥物治療的生物根底ADHD從根本上說是化學(xué)問題，而非結(jié)構(gòu)問題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如果存在問題的化學(xué)物質(zhì)沒有改變，其他的任何干預(yù)措施都不可能發(fā)揮療效受體突觸間隙神經(jīng)沖動轉(zhuǎn)運蛋白去甲腎上腺素多巴胺第七十六頁，共九十八頁。 中國治療ADHD的現(xiàn)狀 Zheng Yi, Treatment Study of ADHD from 1

31、980-2003 in Chinese Journal, ASCAPAP第七十七頁，共九十八頁。 中國ADHD藥物治療指南 各相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生兒童精神科、兒童神經(jīng)科、兒科、兒童保健科、及初級保健醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到ADHD是一種慢性神經(jīng)和精神疾病，應(yīng)首先制定一個長期的治療方案； 主管醫(yī)生、家長、患兒與學(xué)校老師合作，應(yīng)該針對每一個體，明確一個恰當(dāng)?shù)膫€體化的治療目標(biāo)以指導(dǎo)治療； 臨床醫(yī)生應(yīng)該推薦恰當(dāng)?shù)呐d奮劑藥物和/或行為治療來改善ADHD患兒的目標(biāo)預(yù)后； 第七十八頁，共九十八頁。 中國ADHD藥物治療指南假設(shè)為ADHD患兒選擇的治療方案沒有到達(dá)治療目標(biāo)，臨床醫(yī)生應(yīng)評價初始診斷是否正確、所用的治療方法是否都

32、恰當(dāng)、治療方案的依從性如何、是否有合并疾病等；臨床醫(yī)生應(yīng)該對ADHD患兒定期進(jìn)行有方案的隨訪。通過從家長、老師和患兒匯總信息直接監(jiān)控目標(biāo)預(yù)后和不良反響。第七十九頁，共九十八頁。神經(jīng)興奮類藥物目前為主藥治療的選擇： 短效哌甲酯 長效哌甲酯控釋劑 其他藥物為中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物和抗抑郁劑； 中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物：托莫西汀、可樂定 抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明， 主要用于共患病和共患病癥的治療。 ADHD藥物治療與管理第八十頁，共九十八頁。 ADHD藥物治療與管理建議用要從小劑量開始滴定，如果療效不再增加，反而出現(xiàn)副作用時，考慮現(xiàn)有劑量水平是否適宜？理想目標(biāo)是使用藥物的最小劑

33、量到達(dá)最大療效的同時，盡量防止副作用的出現(xiàn)如果一種藥物最大劑量仍然無效，考慮換藥，同時考慮診斷是否準(zhǔn)確，是否伴隨其他精神病癥。第八十一頁，共九十八頁。ADHD 藥物治療效果010080604020有效者百分比哌甲酯安非他明匹莫林三環(huán)類抗抑郁藥安非他酮單胺氧化酶抑制劑可樂定/胍法辛Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.第八十二頁，共九十八頁。

34、中樞興奮劑治療療效比照中樞興奮劑優(yōu)點缺點哌甲酯速釋療效好血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2-3次緩釋國內(nèi)沒有療效不夠穩(wěn)定持久，起效慢 控釋療效好，每日一次新上市藥右旋苯丙胺療效好，國內(nèi)沒有血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2次苯丙胺類化合物療效好，國內(nèi)沒有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性第八十三頁，共九十八頁。 中樞興奮劑作用機制vv儲存囊泡多巴胺 轉(zhuǎn)運蛋白胞漿多巴胺/ 去甲腎上腺素哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經(jīng)元突觸Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513.哌

35、甲酯阻斷再攝取去甲腎上腺素 轉(zhuǎn)運蛋白第八十四頁，共九十八頁。劑量轉(zhuǎn)換推薦方案推薦的轉(zhuǎn)換劑量正在使用的哌甲酯劑量哌甲酯控釋劑的處方劑量哌甲酯控釋劑提供的初始劑量哌甲酯控釋劑提供的控釋劑量使用者百分比(n=95)*5mg bid5mg tid18mg qam4mg14mg1910mg bid10mg tid36mg qam8mg28mg5515mg bid15mg tid54mg qam12mg42mg26哌甲酯控釋劑產(chǎn)品說明書Swnson et, al. J Clin Res. 2003;3:59-76. *在一項劑量滴定研究中，99個612歲的ADHD患兒進(jìn)行了劑量滴定，其中95個患兒(96)

36、成功滴定至可耐受的有效劑量。第八十五頁，共九十八頁。 非中樞興奮劑治療ADHD中樞去甲腎上腺素調(diào)節(jié)藥物選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑：托莫西汀-腎上腺素能沖動劑：可樂定抗抑郁藥：三環(huán)類TCAs：丙咪嗪選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs：舍曲林、氟伏沙明安非他酮: 第八十六頁，共九十八頁。托莫西汀 適應(yīng)癥：該藥可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。 不良反響：在臨床試驗中，導(dǎo)致患者中途退出的最常見原因包括患者出現(xiàn)攻擊性、易激惹性、嗜睡和嘔吐。最常見的不良反響包括消化不良、惡心、嘔吐、疲勞、食欲減退、眩暈和心境不穩(wěn)。有高血壓或低血壓病史的患者，心率過快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，

37、應(yīng)向醫(yī)師講明情況。 禁忌癥：閉角型青光眼患者禁用該藥，因為患者出現(xiàn)散瞳癥的危險性會因此增加。另外，該藥不可與單胺氧化酶抑制劑MAOI合用；假設(shè)必須給予MAOI，那么應(yīng)在停用該藥至少兩周后才可使用。對該藥或抑制劑中其他組份過敏者禁用。第八十七頁，共九十八頁。 托莫西汀藥理特點第八十八頁，共九十八頁。 托莫西汀與哌甲酯療效相當(dāng)?shù)诎耸彭?，共九十八頁?托莫西汀的使用方法劑量和用藥：該藥為膠囊劑，將有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五種規(guī)格。對于體重小于70kg的兒童及青少年患者，每日初始總劑量可為0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過1.4mg/kg或100mg。另外對于體重大于70kg的兒童及青少年患者，該品每日初始總劑量可為40mg/d，3天后可增加至目標(biāo)計量80mg/d，單次或分次服藥，每日總劑量不可超過100mg。該品停藥時不必逐漸減量。 第九十頁，共九十八頁。 -腎上腺素能沖動劑：可樂定 可樂定是作用于中樞的抗高血壓藥。經(jīng)美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)的僅有的治療適應(yīng)癥是治療成人和大齡青少年的高血壓；雖然,從上個世紀(jì)60年代開始在臨床上用于治療抽動障礙和注意缺陷多動障礙,臨床效果可到達(dá)60%-70%,但在兒童中使用的平安性和有效性尚缺乏大樣本的隨機雙盲對照研究