流行病學(xué)-病例對照課件

1、病 例 對 照 研 究case-control study第一頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照概一 基本概念二 基本原理三 特 點(diǎn)四 應(yīng)用(yngyng)范圍五 類 型第二頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照一、基本概念 選一組患有我們欲研究疾病的人作為病例(bngl)組，并選一組未患該病的人作為對照組，分別調(diào)查兩組人群既往暴露于某個（些）因素的暴露情況及暴露程度，以判斷暴露于某個（些）因素與該病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。 第三頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照Direction of Investigate casescontrol

2、s compare number exposure disease Onset of study acbda/(a+c) b/(b+d) Figure. Schematic diagram of case-control study basic principle 二、基本原理studysubjects 第四頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照三、特 點(diǎn)疾病發(fā)生后進(jìn)行,已經(jīng)有一批可供選擇的 病例 研究對象是按發(fā)病與否分為病例組與對照組 暴露是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧 通過兩組暴露率或暴露水平的比較(bjio)來分析暴露與疾病關(guān)聯(lián)的程度 第五頁，共六十一頁。9/6/2022流行病

3、學(xué)病例對照疾病病因的研究疾病預(yù)后的研究臨床(ln chun)療效影響因素的研究健康狀態(tài)和社會問題的研究四、應(yīng)用(yngyng)范圍第六頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照Unmatched Matchedfrequency matchingindividual matching五、研究(ynji)類型第七頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照Why matching? Decreasing confoundingIncreasing study efficiency over-matchingWhat matching? confounding factorsMatchi

4、ng variable age、sex etcdisadvantage第八頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照年輕女性陰道腺癌與母親(m qn)妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)系實(shí)第九頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照研究(ynji)背景 1971年4月美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)，在19661969年收治7例陰道(yndo)腺癌患者，均為15歲22歲女青年。通常陰道(yndo)癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道(yndo)腺癌僅占陰道(yndo)癌的5%10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲22歲之間第十頁，共六

5、十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照Herbst對陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7例病人加上Boston醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為病例組 每個病人配4個對照(duzho)，共32個對照(duzho) 調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見表1研究(ynji)步驟第十一頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照The comparison of the main exposure factor of mother of cases and controlsCaseMothers ageWhether mother smokingThis time p

6、regnancy bleedabortionhistoryUsed estrogen during pregnantThe mothers breast feedpregnant whether exposure to X radial No.case controlcase controlcase controlcase controlcase controlcase controlcase control12345678total25 3230 3022 3133 3022 2721 2930 2725 28yes 2/4yes 3/4yes 1/4yes 3/4yes 3/4yes 3/

7、4no 3/4yes 3/47/8 21/32 no 0/4 no 0/4 yes 0/4 yes 0/4 no 1/4 ye 0/4 no 0/4 no 0/4 3/8 1/32 yes 1/4 yes 1/4 no 1/4 yes 0/4 no 1/4 yes 0/4 yes 1/4 yes 0/4 6/8 5/32 yes 0/4 yes 0/4 yes 0/4 yes 0/4 no 0/4 yes 0/4 yes 0/4 yes 0/4 7/8 0/32 no 0/4 no 1/4 yes 0/4 yes 2/4 no 0/4 no 0/4 yes 0/4 no 0/4 3/8 3/3

8、2 no 1/4 no 0/4 no 0/4 no 0/4 no 0/4 no 1/4 no 1/4 yes 1/4 1/8 4/32averge 2 P OR26.1 29.30.530.505.74.520.058.07.160.0110. 523.220.0000128.02.350.2010.003.0第十二頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照研究(ynji)結(jié)果在比較的因素中，只有三個因素有顯著差別母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療 (P0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P0.01)此次懷孕陰道出血史(P0.05)因有后兩個因素存在才使用己烯雌酚治療結(jié)論：母親在妊娠早期服用

9、己烯雌酚使她們(t men)在子宮中的女兒出生多年后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加 第十三頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照提出假設(shè)選擇適宜的對照形式研究對象的選擇樣本含量的估計(jì)(gj) 資料來源與收集設(shè)計(jì)和實(shí)第十四頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照1.提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布(fnb)研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)第十五頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(hn jin)病采用個體匹配能否以較小的樣本獲得較高的檢驗(yàn)效率 1:R的匹配法，按 Pitman效率遞增公式 2R/( R+l) ，R值不宜超過42.明確

10、研究目的，選擇(xunz)適宜的對照形式第十六頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照基本原則 確定源人群根據(jù)疾病(jbng)狀態(tài)選擇研究對象可比性比代表性更重要3.研究(ynji)對象的選擇第十七頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照1.要求符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)選擇確診(quzhn)的新病例 2.來源社區(qū)病例醫(yī)院病例 病例(bngl)的選擇第十八頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照對照(duzho)的選擇 1.要求 候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體對照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對象 2.來源社區(qū)人口中的非病例或健康人群(rnqn)醫(yī)

11、院中患有其他疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等第十九頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照4.樣本(yngbn)含量的估計(jì) （1）影響樣本大小(dxio)的四個參數(shù) 研究因素在對照組(一般人群）中的暴露率（P0）。估計(jì)的該因素引起的相對危險(xiǎn)度（RR）或暴露的比值比（OR）。希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第類錯誤的概率。希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-），亦稱功效。產(chǎn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)第類錯誤的概率。第二十頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照方法(fngf)（查表法、公式法）式中n為病例組或?qū)φ战M人數(shù)，U和U分別(fnbi)為與和值對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)。P0和P1分別為

12、對照組及病例組估計(jì)的某因素暴露率。p1=p0RR/1+p0（RR- 1） （2）非匹配(ppi)（成組匹配(ppi)）設(shè)計(jì)第二十一頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照第二十二頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照（3）1:1配對設(shè)計(jì) p=OR/（1+OR）RR/（1+RR） m為結(jié)果不一致的對子(du zi)數(shù) 則需要的總對子數(shù)M為Mm（p0q1+p1q0） p0與p1分別代表目標(biāo)人群中對照組與暴露組的估計(jì)暴露率 p1= p0RR/1+ p0（RR-1），q1=1- p1 ，q0=1-p0 例：研究口服避孕藥與先天性心臟病的關(guān)系，設(shè)=0.05（雙側(cè)），=0.1，對照組暴露

13、率為p0=0.3，估計(jì)的RR=2，則p1=0.46；利用公式531，求得p=2/3；代入公式，得m=90；代入式532，得M=186。第二十三頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照5.資料(zlio)來源與收集（1）資料來源 （2）調(diào)查實(shí)施時遵循的原則（3）調(diào)查表第二十四頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照（1）資料來源(liyun) 醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄 檢測病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得 對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得第二十五頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照資料(zlio)收集過程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：必須具有良好的組織，嚴(yán)格的制度和規(guī)定，以及有效

14、的質(zhì)量監(jiān)督措施，以保證資料收集的質(zhì)量。要以統(tǒng)一調(diào)查表，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、方法，以同樣認(rèn)真的態(tài)度收集病例與對照的資料。要注意防止信息偏倚，病例與對照調(diào)查應(yīng)同時穿插進(jìn)行，以減少某些未知的與時間有關(guān)的因素的可能混雜作用。第二十六頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照（2）調(diào)查的含義及實(shí)施時遵循的原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論 調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn) 調(diào)查員手冊(shuc)監(jiān)督與審查 第二十七頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照（3）調(diào)查表 定義 也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用 恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號(bin ho)一

15、般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等第二十八頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照變量的選定取決于研究的目的或具體的目標(biāo)。變量的規(guī)定 每項(xiàng)變量要有明確的定義(dngy)，盡可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 變量的測量 研究中應(yīng)盡可能地采用定量或半定量的量度。 研究(ynji)變量的獲取 第二十九頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照一、描述性分析(fnx)二、推斷性分析資料的整理和分第三十頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照描述研究對象的一般特征 描述研究對象的人數(shù)及各種特征的構(gòu)成均衡性檢驗(yàn) 比較病例組和

16、對照組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對照組的可比性。對確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的因素，在分析時應(yīng)考慮到它對其他因素可能(knng)的影響。一、描述性分析(fnx)第三十一頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照二、推斷(tudun)性分析1.暴露與疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 檢驗(yàn)病例組和對照組兩組暴露率差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 公式(gngsh)第三十二頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照二、推斷性分析2.關(guān)聯(lián)(gunlin)強(qiáng)度 OR又稱優(yōu)勢比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值 OR=(a/c)/(b/d)=ad/

17、bc公式(gngsh)第三十三頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照OR特點(diǎn)與RR一樣，比值比反映暴露(bol)者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無暴露(bol)者高的程度 如果能滿足2個條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好 ORRR第三十四頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照1.不匹配(ppi)不分層的資料分析（1） 2 檢驗(yàn)(jinyn)表明OC與MI有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何(rh)，要計(jì)算OR第三十五頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照（2）OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義 Woolf法的OR可信限： Miettinen法的OR

18、可信限：結(jié)果表明:服用OC心肌梗死(xn j n s)的危險(xiǎn)性是不服用OC的2.20倍，95%的可信范圍是在1.253.75之間第三十六頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照2.分層資料(zlio)的分析分層分析就是把病例與對照放在勻質(zhì)或較為勻質(zhì)的范圍進(jìn)行比較。用以分層的因素是可能(knng)的混雜因素，通過分層可以控制這些因素對研究結(jié)果的干擾。分層分析的目的：評價分層因素本身的作用評價分層因素與暴露之間的交互作用第三十七頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照第三十八頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照OC與MI關(guān)系(gun x)按年齡分層 40歲 40歲 服O

19、C 不服OC 合計(jì) 服OC 不服OC 合計(jì) 病例 21（a1） 26（b1） 47（m11） 18（a2） 88（b2） 106（m12） 對照 17（c1） 59（d1） 76（m01） 7（c2） 95（d2） 102（m02） 合計(jì) 38（n11） 85（n01） 123（t1） 25（n12） 183（n02） 208（t2） 年齡與MI的關(guān)聯(lián) 年齡與OC的關(guān)聯(lián) 40歲 40歲 40歲 40歲MI 26 88 服OC 17 7對照 59 95 不服OC 59 95OR=2.80 OR=2.78 OR=0.48，2=7.27 OR=3.91，2=8.89第三十九頁，共六十一頁。9/6/2

20、022流行病學(xué)病例對照第四十頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照第四十一頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照第四十二頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照3.分級暴露資料(zlio)的分析將資料整理歸納成列聯(lián)表對列聯(lián)表內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行2檢驗(yàn)計(jì)算(j sun)各分級的OR值第四十三頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照第四十四頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照 男性每日吸煙量與肺癌的關(guān)系 每日吸煙支數(shù) 0 1 5 15 合計(jì)病例(bngl) 2（c） 33（a1） 250（a2） 364（a3） 649（n1）對照 27（d） 55（b1） 2

21、93（b2） 274（b3） 649（n0）合計(jì) 29（m0） 88（m1） 543（m2） 638（m3） 1298（t） OR 1.0 8.10 11.52 17.93 2=43.15， n=3，P0.001 第四十五頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照4. 1:1配對(pi du)資料的分析將資料整理成四格表用McNemar公式進(jìn)行檢驗(yàn)計(jì)算(j sun)OR值用 Miettinen公式計(jì)算OR的95可信區(qū)間第四十六頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照傳染性單核細(xì)胞增多(zn du)癥（IM）與淋巴細(xì)胞白血病的關(guān)系 病 例 對 照 合 計(jì) IM（+） IM（-） I

22、M（+） 15 35 50 IM（-） 60 40 100 合 計(jì) 75 75 150 2=（35-60）2/（35+60）=6.58，P0.01OR=60/35=1.71OR95%CI：ORU，ORL=1.71（11.96/ ） =2.57，1.14第四十七頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照 選擇偏倚(pin y)信息偏倚混雜偏倚偏倚及其控第四十八頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照1.選擇偏倚(selection bias) 由于選入的研究對象(duxing)與未選入的研究對象(duxing)某些 特征上存在差異而引起的誤差種類入院率偏倚 現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚

23、檢出征侯偏倚時間效應(yīng)偏倚第四十九頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照 入院率偏倚(admission rate bias) 定義 也叫Berkson偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，對照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標(biāo)人群的一個隨機(jī)樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對照組某些特征上的系統(tǒng)差異 控制隨機(jī)地選擇病例與對照 從總體人群中選擇所有(suyu)或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例 從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照 第五十頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照現(xiàn)患病例-新發(fā)病例

24、偏倚(prevalence-incidence bias)定義 又稱奈曼偏倚（Neyman bias)，如果調(diào)查對象(duxing)選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個危險(xiǎn)因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差 控制 調(diào)查時明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例第五十一頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照檢出征侯偏倚(detection bias)定義 也稱暴露偏倚，病人常因某些與致

25、病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計(jì)(gj)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差控制 延長收集病例的時間，使其超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間，則檢出病例中暴露者的比例會趨于正常，偏倚因此得到糾正。 第五十二頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照時間效應(yīng)偏倚（time effect bias)定義 對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(y )較長的時間過程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制盡量采用

26、敏感的疾病早期檢查技術(shù)開展觀察期充分長的縱向調(diào)查第五十三頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照2.信息偏倚（information bias) 是指在研究(ynji)實(shí)施階段從研究(ynji)對象獲取研究(ynji)所需信息時所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差種類回憶偏倚 調(diào)查偏倚 第五十四頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對照回憶偏倚(recall bias)定義 病例對照研究主要是調(diào)查研究對象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差原因 與調(diào)查時間和事件發(fā)生(fshng)的時間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問技術(shù)有關(guān)控制選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)第五十五頁，共六十一頁。9/6/2022流行病學(xué)病例對