妊娠期高血壓疾病 (4)講稿

1、關(guān)于妊娠期高血壓疾病 (4)第一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 妊娠期高血壓疾病第二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complication pregnancy) 是妊娠期特有疾病發(fā)病率我國9.4%，國外714%育齡婦女、一過性高血壓、蛋白尿等分娩后癥狀消失孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病率及死亡率的主要原因第三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月一、高危因素與病因：高危因素：初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、 高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、低收入等。病因 ： （1）免疫機(jī)制； （2）胎盤淺著

2、床； （3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損； （4）遺傳因素； （5）營養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗。第四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病理變化 全身小動(dòng)脈痙攣 各系統(tǒng)、各臟器灌流減少 高度危害母兒 腦、腎、肝、心血管、血液、內(nèi)分泌 子宮胎盤血流灌注 減少 第五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之一：腦腦血管痙攣 通透性增加 腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。大范圍腦水腫 感覺遲鈍、混亂。 昏迷、腦疝。出血 腦梗死，昏迷、視力下降、失明。腦灌注壓增加 頭痛。第六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之二：腎臟血管痙攣 腎血流量及腎小球?yàn)V過率 尿酸

3、 和肌酐 、 少尿、腎功衰。腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞 下或腎小球間質(zhì)。血漿蛋白自腎小球漏出 蛋白尿。 注意：蛋白尿的出現(xiàn)及量的多少反映腎小動(dòng)脈痙攣造成腎小管細(xì)胞缺氧及其功能受損的程度。蛋白尿的多少標(biāo)志著HDCP的嚴(yán)重程度。第七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之三：肝臟肝動(dòng)脈周圍阻力增加 嚴(yán)重時(shí)門 靜脈周圍壞死。 肝包膜下血腫形成、肝破裂 危及生命。肝功異常：轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。第八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之四： 心血管血壓 血管痙攣 外周阻力 心肌收縮力和射血阻力 心輸出量 血管通透性 心肌缺血

4、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫、心衰第九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之五： 血液容量： 小A痙攣、血管通透性 血液濃縮 凝血 ： 凝血因子缺乏或變異 高凝 重癥：微血管病性溶血 主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）第十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之六： 內(nèi)分泌及代謝孕激素轉(zhuǎn)換酶、 鹽皮質(zhì)激素、 去氧皮質(zhì)酮 Na潴留 蛋白尿血漿膠體滲透壓降低 水腫第十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病理變化及對(duì)母兒影響之七： 子宮胎盤血流灌注血管痙攣、內(nèi)皮受損、 血管壁血漿及脂質(zhì)沉積 胎盤灌注下降胎盤功能

5、下降 胎兒生長受限、胎兒窘迫 胎盤早剝第十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白()；患者可伴有上腹部不適或BPC，產(chǎn)后方可確診。輕度子癇前期BP140/90mmHg 孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/天或(+)； 可伴有上腹部不適；頭痛等癥狀。重度子癇前期BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/天或(+)；血CR106umol/L；BPC100 x109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適子癇子癇前期孕婦抽搐不能用

6、其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期1、高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/天；2、高血壓孕婦妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或BPC100 x109/L妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。三、分類與臨床表現(xiàn)第十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類與臨床表現(xiàn)1、妊娠期高血壓 （ gestational hypertension) BP140/90mmHg , 妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12w恢復(fù)；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。第十四張，PPT共四十

7、八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類與臨床表現(xiàn)2、子癇前期(pree-eclampsia) 輕度 BP140/90mmHg , 孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛。第十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類與臨床表現(xiàn)3、重度子癇前期(pree-eclampsia) BP160/110mmHg , 尿蛋白2.0g/24h或（+）；Cr106mol/L, PLT10010 9/L,溶血、肝酶升高。頭痛、視覺障礙、 可伴有上腹部不適。第十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類與臨床表現(xiàn)4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期(pree-eclamp

8、sia superimposed uoon chronic hypertension ):高血壓孕婦20w以前無蛋白尿。若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h，高血壓孕婦20w以前（+）；可伴有血壓升高、血小板減少第十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月三、分類與臨床表現(xiàn)5.妊娠合并慢性高血壓 chronic hypertension BP140/90mmHg 孕前或孕20周以前或20周后首次診斷并持續(xù)到12周后 第十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月重度子癇前期(pree-eclampsia) 的臨床癥狀和體征中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：160/110mmHg尿蛋白5g/24h少尿24h

9、500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)胎兒生長受限或 養(yǎng)水過少凝血功能障礙腦血管意外第十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月注 意子癇：可發(fā)生于血壓升高不明顯，無蛋白尿或水腫的病例。子癇抽搐：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停，后抽搐停止，呼吸恢復(fù)。第二十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、Diagnosis1、病史 有本病的高危因素及臨床表現(xiàn)， 頭痛 、視力改變、上腹不適等。2、高血壓 持續(xù)血壓升高至收縮壓140或舒張壓 90mmHg，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6h。慢性高血壓 并發(fā)子癇前期可在妊娠20

10、周后血壓持續(xù)上升。第二十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h內(nèi)尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6h的兩次隨機(jī)尿分析檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L（定性+）。留尿時(shí)留中段尿。第二十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、Diagnosis4、水腫 自踝部上延、凹陷性、休息后不緩解。體重增加 0.5Kg/周或2.7Kg/月 ，表明有隱形水腫存在。局限膝以下（+）；延及大腿（+）；延及外陰及腹壁（+）；全身水腫或伴有腹水為（+）。第二十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5.自覺癥狀 一經(jīng)確診危HDCP，應(yīng)隨時(shí)注意有無頭痛、眼花

11、、胸悶、惡心及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)，表示病情的發(fā)展（即進(jìn)入先兆子癇階段），應(yīng)及時(shí)做相應(yīng)檢查與處理）四、Diagnosis第二十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6.抽搐與昏迷抽搐與昏迷是本病發(fā)展到嚴(yán)重程度的表現(xiàn)，應(yīng)特別注意發(fā)作狀態(tài)、頻率與持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間，注意神志情況。四、Diagnosis第二十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月四、Diagnosis7、輔助檢查 （1）血液檢查：血分析，HCT（紅細(xì)胞比容），血漿粘度，全血粘度，以了解血液有無濃縮；凝血四項(xiàng)，3P試驗(yàn)（魚精蛋白副凝試驗(yàn)）了解有無凝血功能異常。 （2）肝腎功能測(cè)定： ALT，AST；白蛋白，白/球

12、比倒置； Cr，Bun，尿酸（尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯）； 電解質(zhì),CO2CP（重度子癇前期及子癇患者可及早發(fā)現(xiàn)并糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂）。 第二十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）尿液檢查: 尿比重，Pro ，Glu （4）眼底檢查 : 子癇前期子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值1：2以上，視乳頭水腫，絮狀滲出或出血，甚至視網(wǎng)膜剝離。 （5）其他:ECG，UCG，B超，胎心監(jiān)護(hù)等。 四、Diagnosis第二十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠鑒別子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏

13、迷、低血糖昏迷等鑒別第二十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過去史無腎炎病史非孕時(shí)有急性腎炎史高血壓一般200/120mmHg疾病早期可有或無高血壓，晚期多有高血壓水 腫常有不同程度水腫水腫明顯眼 底小A痙攣、視網(wǎng)膜水腫A硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜絮狀滲出、出血尿蛋白量不定尿蛋白量多、持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無，常有各種管型血尿酸增高BUN升高，膽固醇增高第二十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HDCP對(duì)母兒的影響1.對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： 特別是重度子癇前期，可發(fā)生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦溢血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶

14、升高、血小板減少）。產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭，切口愈合不良等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥多嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。第三十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月HDCP對(duì)母兒的影響2.對(duì)胎兒的影響：HDCP時(shí)，由于子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足、胎盤功能減退，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR） 、死產(chǎn)或新生兒重度窒息及新生兒死亡。第三十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五、 治 療目的：母親健康，胎兒存活原則：休息. 鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、適時(shí)終止妊娠。第三十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月五、 治 療1、妊娠期高血壓：可住院，可在家（1）休息：左側(cè)

15、臥位、休息10h。 （2）鎮(zhèn)靜：必要時(shí)藥物。 （3）監(jiān)護(hù)：Bp、尿Pro ，胎兒發(fā)育情況，胎盤功能，降壓對(duì)癥處理。 （4）吸氧：間斷。 （5）飲食：酌情限鹽。 第三十三張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2、子癇前期(pree-eclampsia) （1）休息：同妊娠期高血壓 （2）鎮(zhèn)靜：安定(diazepan)、冬眠合劑(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml緩慢靜脈推注（不少于5分鐘），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 嗎啡，苯巴比妥，異戊巴比妥（分娩前6H慎用）。第三十四張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）解

16、痙 首選硫酸鎂 ：作用機(jī)制： 抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷信息傳導(dǎo)，松弛骨骼??； 刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+ , 緩解血管痙攣； 提高血紅蛋白親和力 ，改善氧代謝。 第三十五張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月硫酸鎂日量25-30g 1-2g/h。用硫酸鎂時(shí)注意以下三點(diǎn)：膝腱反射； 呼吸每分鐘不少于16次； 尿量每24小時(shí)不少于600ml，每小時(shí)不少于25ml。注意：如出現(xiàn)鎂中毒時(shí)，立即靜脈注射10%葡糖酸鈣10ml。 第三十六張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 （4）降壓： 僅用于血壓過高，特別是舒張壓高的患者。 舒張壓110mmHg，或平均動(dòng)脈壓14

17、0mmHg者可應(yīng)用降壓藥物。 降壓藥物的選擇：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響每搏輸出量，腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。 注意：血壓不應(yīng)驟降和降至所謂正常，宜控制血壓于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之間。第三十七張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肼屈嗪 ：妊高征心臟病心力衰竭者，不宜用此藥。硝苯地平：10mg Q6h-8h PO酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt硝普鈉：50mg+5%葡萄糖液500ml ivgtt10-20ug/min開始，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用時(shí)避光，不宜妊娠期應(yīng)用，產(chǎn)后血壓過高時(shí)可

18、用。其他藥物第三十八張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）利 尿：一般不宜采用，用于全身水腫，肺水腫，腦水腫，心衰，24h尿量600ml等情況。速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS 20ml iv甘露醇：重癥患者出現(xiàn)腎功能不全，出現(xiàn)少尿，無尿，或需降低顱內(nèi)壓時(shí)應(yīng)用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速 15-20min 妊高征，心力衰竭，肺水腫者禁用。第三十九張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（6）擴(kuò) 容僅用于嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血可用白蛋白、血漿、全血第四十張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（7）、適時(shí)終止妊娠指征經(jīng)治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者； 胎齡已超過34周；胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者；胎齡不足34 周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；子癇控制后2小時(shí)者。第四十一張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（7）、適時(shí)終止妊娠 方式 引產(chǎn)：適用于宮頸條件較成熟者，可用催產(chǎn)素引產(chǎn)。 分娩時(shí)注意： 第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察，保持產(chǎn)婦安靜?？s短第二產(chǎn)程，會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第三產(chǎn)程注意胎盤，胎膜及時(shí)娩出，防止產(chǎn)婦出血 第四十二張，PPT共四十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（7）、適時(shí)終止妊娠 方式剖宮產(chǎn)： 適用于有產(chǎn)科指征者； 宮頸條件不成熟， 不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者； 引產(chǎn)失?。?/p>