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文檔簡介

1、十二 水腫概念人體組織間隙中出現(xiàn)液體積聚使組織腫脹的現(xiàn)象 影響血管與組織間液體交換平衡的因素 1。毛細血管內靜水壓增高 2。血漿膠體滲透壓降低 3。組織膠體滲透壓增加 4。組織間隙機械壓力(組織壓)降低 診斷學1水腫(edema)P23水腫概念 指組織間隙液體量增多,引起皮組織腫脹的一種現(xiàn)象??墒前Y狀亦可是體征。水腫機理1。鈉與水潴留 血管內靜水壓增高 醛固酮增多癥2。毛細血管濾過壓升高 右心衰3。毛細血管滲透性增加 急性腎炎4。血漿膠體滲透壓降低 血清白蛋白減少(腎病綜合癥) 5。淋巴回流受阻 絲蟲病 2 水腫引起的病因一、全身性腎源性:急性腎炎、腎病綜合征心源性:某些原因導致右心衰肝源性:

2、多見于肝臟損害性疾病的肝硬化營養(yǎng)不良性:血漿蛋白低其它。重點注意心源性和腎源性水腫表現(xiàn)特點的區(qū)別(見圖表)。二、局部性3心源性水腫與腎源性水腫的鑒別 鑒別點 腎源性 心源性始發(fā)部位 眼瞼、面部至全身 足部至全身發(fā)展快慢 快 較慢水腫性質 軟面移動性大 較堅實,移動性小伴隨病癥 高血壓、蛋白尿 心臟增大、雜音、 血尿、管型等 肝腫大、靜脈怒張診斷學4消化系統(tǒng)常見癥狀黃 疸5 黃 疸一、概念: 黃疸既是癥狀又是體征,是由于膽色素代謝障 礙致血液中膽紅素濃度增高,導致鞏膜、粘膜 、皮膚及體液黃染的現(xiàn)象。(jaundice) 如只有血清膽紅素濃度增高超過正常,而臨床 上沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性

3、黃疸。 (latent jaundice)6二、膽紅素的正常代謝: 來源: 主要來源衰老的和被破壞的RBC所釋放的 Hb,占 80%85% 次要來源骨髓中未成熟RBC的Hb, (旁路膽紅素) 占10 % 15% 肝臟中的游離血紅素及含亞鐵血紅 素的蛋白質如:肌紅蛋白、細胞色 素酶、過氧化氫酶、過氧化物酶。 見下示意圖 7 排泄: 經高爾基器運輸至毛細膽管微突、細膽管、膽 管而排入腸道。結合型膽紅素進入腸道后,由 細菌的脫氫作用還原為尿膽原。 正常:血中膽紅素濃度相對恒定 總膽紅素1.717.1 umol/L 結合型 0 6.8 umol/L 非結合型 1.7 10.26 umol/L10*膽紅

4、素的腸肝循環(huán) 尿膽原氧化(大部分) 重吸收(小部分) 尿膽素 經門脈回肝糞中排出 大部分轉變 小部分經體循環(huán)至腎 糞膽素 結合膽紅素 尿膽原、尿膽素 又隨膽汁排入腸內11示意圖膽紅素正常代謝12 臨床表現(xiàn): 黃疸: 一般黃疸為輕度,呈淺檸檬色。 急性溶血: 急性溶血時癥狀常嚴重,表現(xiàn)為寒 戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、腰痛、血 紅蛋白尿,嚴重時可以發(fā)生急性腎 功能不全 慢性溶血: 多為先天性,貧血、脾腫大。16 實驗室檢查: 血清總膽紅素 以非結合膽紅素為主 結合型膽紅素基本正常,也可代償性 腸內尿膽原 糞膽素 糞色加深 血中尿膽原 尿中尿膽原 尿膽紅素()性 血紅蛋白尿,尿隱血試驗(+)性 貧血、網

5、織紅細胞 骨髓紅系增生旺盛17 肝細胞性黃疸: 病因:病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、 肝硬化、肝癌、鉤端螺旋體病等。 機制:由于受損肝細胞對膽紅素的攝取、結合、 排泄能力減弱,致血中非結合膽紅素增 加;而未受損的肝細胞仍能將非結合膽 紅素轉化為結合膽紅素,此時形成的結 合膽紅素一部分仍經毛細膽管從膽道排 出,一部分經受損的肝細胞反流入血, 也可因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫 及小膽管內的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流 入血,致血中結合膽紅素增加而出現(xiàn)黃疸。18示意圖肝細胞性黃疸發(fā)生機制19示意圖膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制 23 臨床表現(xiàn): 黃疸呈暗黃、黃綠或者綠褐色。 皮膚瘙癢及心動過緩

6、,尿色深, 糞便顏色變淺或呈白陶土色。 原發(fā)疾病的其他表現(xiàn)。 實驗室檢查: 血清總膽紅素 以結合膽紅素為主 尿膽紅素試驗(+)性 尿膽原及糞膽素減少或者缺如; 血清堿性磷酸酶及膽固醇 影像學檢查陽性發(fā)現(xiàn)。24先天性非溶血性黃疸: 系指肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄有 先天性酶缺陷所致的黃疸。大多數(shù)發(fā)生于兒童及 青少年,有家族史,除極少數(shù)外,多數(shù)健康狀況 良好。 Gilbert Syndrome 肝細胞攝取障礙及葡萄糖醛酸轉移酶不足 非結合膽紅素Dubin-Johnson Syndrome 肝細胞對結合膽紅素排泄障礙 結合膽紅素 25Rotor Syndrome 肝細胞對膽紅素攝取及排泄均障礙

7、 結合膽紅素和非結合膽紅素均Crigler-Najiar Syndrome 肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶 非結合膽紅素明顯 分為完全缺乏型和部分缺乏型,完全缺乏型 可并發(fā)核黃疸(nuclear jaundice),預后差;部 分缺乏型預后較好。26附: 三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別 血清膽紅素(umol/L) 尿液檢查結合型 非結合型 結合型 總膽紅素尿膽原 膽紅素正常人06.8 1.7 10.2 20%正常 ()溶血性輕度 明顯 20%明顯 ()肝細胞性中度 中度 35%中度 ()膽汁淤積性明顯 輕度 60% 強 ()27五、伴隨癥狀: 發(fā)熱: 見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病 敗血癥、大葉性

8、肺炎。病毒性肝炎或急性 溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。 上腹劇痛: 見于膽道結石、肝膿腫或膽道蛔蟲癥;右 上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱,黃疸為夏科三聯(lián)征 (Charcot) 提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍 痛或脹痛者可見于病毒性肝炎、肝膿腫或 原發(fā)性肝癌。28 肝腫大: 若輕度至中度腫大,質地軟或中等硬度 且表面光滑者,見于病毒性肝炎、急性膽道 感染或膽道阻塞。明顯腫大,質地堅硬,表 面凹凸不平有結節(jié)者見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。 腫大不明顯而質地較硬邊緣不整,表面有小 結節(jié)感者見于肝硬化。 膽囊腫大: 提示膽總管有梗阻、常見于胰頭癌、壺 腹癌、膽總管癌等。29脾腫大: 可見于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血 癥、瘧疾、門脈性或膽汁性肝硬化、各種原因 引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。腹水:

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