產(chǎn)后出血怎么處理

1、產(chǎn)房內(nèi)產(chǎn)婦陰道分娩后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。查體： T37.2, BP9060mmHg，P110次分，R28次分，面色蒼白，檢查宮底臍上2指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整，陰道及宮頸無裂傷。1問 題：出血的原因是什么？如何診斷和治療？如何避免？2 產(chǎn) 后 出 血Postpartum Hemorrhage鄭大一附院婦產(chǎn)科3分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因發(fā)病率2-3%控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在 產(chǎn)后出血（PPH）4 產(chǎn)后出血（PPH）定義病因臨床表現(xiàn)和診斷處理預(yù)防5一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超 過50

2、0ml。晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時后,在產(chǎn)褥 期的子宮大量出血內(nèi)發(fā)生6 凝 血 機(jī) 制機(jī)械性：子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎，因此一切影響子宮收縮的因素皆可致PPH。機(jī)能性： 1.血小板趨向創(chuàng)面形成栓子 2.凝血機(jī)制：內(nèi)、外凝系統(tǒng)7 二、病因（ etiology ）子宮收縮乏力: 7080胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙8全身因素：精神、體質(zhì)因素，慢性全身性疾病等。產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過長，產(chǎn)科并發(fā)癥等子宮因素：子宮過度膨脹，使子宮肌纖維過度伸展；子宮病變（如子宮畸形或合并子宮肌瘤等）；子宮肌壁損傷。藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、子宮收縮抑制劑 二、病因-子宮收縮乏力9 二、病因胎盤因素胎盤滯留：胎兒娩出后3

3、0分鐘胎盤未能排出而滯留在宮腔內(nèi)。 常見原因：膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全等。胎盤粘連或植入： 部分性致命性出血 ；完全性無出血 常見原因：子宮內(nèi)膜炎癥或多次人流致子宮內(nèi)膜損傷。胎盤胎膜部分殘留10 二、病因軟產(chǎn)道裂傷 會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。 產(chǎn)力過強(qiáng)，急產(chǎn)，巨大兒 陰道手術(shù)助產(chǎn) 軟產(chǎn)道組織彈性差11 二、病因凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病：原發(fā)性血小板減少、白血病、再生障礙性貧血妊娠并發(fā)癥：妊高征、胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等 凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。12三、臨床表現(xiàn)及診斷

4、準(zhǔn)確評估出血量臨床表現(xiàn)及診斷13（一）產(chǎn)后出血量的測量方法稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）/1.05= 出血的毫升數(shù)容積法：面積法:1cm1cm =1ml目測法：實際出血量目測量214（二）產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)據(jù)病因不同臨床表現(xiàn)亦不相同胎兒娩出后即發(fā)生陰道流血，色鮮紅胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅胎盤娩出陰道流血較多 軟產(chǎn)道裂傷宮縮乏力、胎盤胎膜殘留 胎盤因素15胎兒娩出后陰道持續(xù)流血而且血液不凝失血明顯伴陰道疼痛，而陰道流血不多 凝血功能障礙隱匿性軟產(chǎn)道裂傷（二）產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)16（三）產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力 癥狀：陣發(fā)性陰道流血，有血塊。 體征：面色蒼白、脈搏細(xì)

5、弱、血壓下降， 宮底高，軟，水袋狀，輪廓不清， 應(yīng)用縮宮劑后子宮變硬17 胎盤因素胎盤殘留最常見的因素胎盤嵌頓：子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)。仔細(xì)檢查娩出的胎盤胎膜。應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。（三） 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷18軟產(chǎn)道裂傷出血量與裂傷程度以及是否累及血管相關(guān)。 裂傷較深或波及血管時，出血較多。 檢查：子宮收縮良好，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可 明確裂傷及出血部位。宮頸裂傷：部位（3點、9點），嚴(yán)重者延及子宮下段。陰道裂傷：多發(fā)生在側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。（三） 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷19度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已

6、達(dá)會陰肌層，累及陰道后壁黏膜度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔 及部分直腸前壁有裂傷。IV度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔 外露，組織損傷嚴(yán)重。會陰裂傷分四度20凝血功能障礙 癥狀：在妊娠期已有易于出血傾向，或分娩引 起DIC因素; 表現(xiàn)為全身不同部位出血; 多見子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血; 血不凝不易止血。 診斷：病史，實驗室檢查（三） 產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)及診斷21四、處理 治療原則：1. 迅速止血2. 糾正休克3. 預(yù)防感染22（一）制止出血 針對出血原因：1.子宮收縮乏力： 2.胎盤因素：3.軟產(chǎn)道損傷：4.凝血機(jī)制障礙：23 1.子宮收縮乏力 手法按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮

7、腔填塞紗布 血管結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動脈介入栓塞 子宮切除24 手法按摩子宮25宮腔紗布填塞術(shù)26 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 27 子宮動脈上行支縫扎術(shù) 28 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)29選擇性血管造影栓塞術(shù)介入治療的高新技術(shù)可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)）避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留了生育功能，具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。30 經(jīng)皮子宮動脈造影31 經(jīng)皮子宮動脈動脈栓塞32子宮切除 子宮次全切除 子宮全切除子宮次切子宮全切33 胎盤已剝離未排出導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出胎盤剝離不全或粘連人工徒手剝離胎盤 胎盤植入切除子宮 胎盤 胎膜殘留清宮 胎盤嵌頓麻醉后取出胎盤 2.胎盤因素34 3.軟產(chǎn)道損傷:及時修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道會陰裂傷35 4.凝血機(jī)制障礙成分輸血：輸新鮮血、血小板、凝血 酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。DIC的處理 36（二）補(bǔ)充血容量及糾正休克 建立靜脈通路 補(bǔ)充新鮮血 補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒37 （三）預(yù)防感染原因：產(chǎn)后出血患者機(jī)體抗力低下， 易合并感染方法：應(yīng)用廣譜抗生素38 五、預(yù)防 產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時預(yù)防： 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手