糖尿病的慢性并發(fā)癥(相關(guān)護理)課件

1、山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科韓文霞2015.06糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的一級預(yù)防 預(yù)防糖尿病的發(fā)生糖尿病的二級預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥糖尿病的三級預(yù)防 減少糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量糖尿病防治糖尿病的二級預(yù)防 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發(fā)癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關(guān)的治療措施，全面達到治療的目標心臟足部腦眼腎慢性并發(fā)癥危害慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥糖尿病心

2、血管疾病糖尿病腦血管疾病糖尿病周圍血管疾病微血管并發(fā)癥糖尿病眼部并發(fā)癥糖尿病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病皮膚病變 影響慢性并發(fā)癥的主要危險因素高血糖糖尿病病程血壓肥胖遺傳易感因素吸煙發(fā)生致死性腦卒中的危險增加23倍 1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most

3、 RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91. 2型糖尿病患者合并大血管病變情況發(fā)生致死性心臟病的危險增加24倍高血壓截肢的危險增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比糖尿病大血管病變的防治原則A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙 綜合治療大血管病變防治的注意事項在相應(yīng)疾病的常規(guī)防治之外還應(yīng)注意加強宣教，

4、提高警惕重視不典型或輕微癥狀 糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在，對痛覺感知不敏感，心肌缺血的疼痛會減輕，病人不會停止當前的活動，常出現(xiàn)無痛性心梗。有心腦血管疾病時重視低血糖的發(fā)生對于運動的指導(dǎo)應(yīng)個體化，考慮相應(yīng)疾病及其承受能力糖尿病與動脈粥樣硬化疾病糖尿病合并冠心病 糖尿病合并腦血管病糖尿病合并腦血管病腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群

5、相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢 臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價值 實驗室和特殊檢查包括腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血項目檢查等糖尿病與高血壓糖尿病合并高血壓的特點1型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓

6、高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險也顯著升高治療治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長壽命治療控制目標一般控制目標為血壓130/80mmHg在老年人應(yīng)1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù)開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 200025507510012515017520022525090次/分深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最

7、小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時10次/分瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1握拳試驗：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓B超測量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100

8、 ml可診斷有尿潴留經(jīng)皮血流量測定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時皮膚血流量變化很小經(jīng)皮氧分壓測定，皮膚自主神經(jīng)病變時氧分壓升高神經(jīng)活檢糖尿病神經(jīng)病變的治療糖尿病神經(jīng)病變治療的目標緩解癥狀預(yù)防神經(jīng)病變的進展與惡化74對因治療： 控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 已有嚴重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因為胰島素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營養(yǎng)因子，對糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用抗氧化應(yīng)激：如-硫辛酸改善微循環(huán)：如前列地爾改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑其他：如神經(jīng)營養(yǎng)對癥治療：主要是針對疼痛的治療 治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥

9、新一代抗驚厥藥 度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等75控制血糖2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對危險度( R R ) 降低4 0 %即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能嚴格的血糖控制易引起嚴重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變尋找最佳的血糖控制速度非常必要76神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個漫長的過程，如軸突變性的修復(fù)最長需要18個月通過增強神經(jīng)細胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進神經(jīng)修復(fù) 常用藥如甲鈷

10、胺77抗氧化應(yīng)激通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護血管內(nèi)皮功能。常用藥如-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂通過可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他如神經(jīng)營養(yǎng)，包括神經(jīng)營養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。 78對癥治療甲鈷胺和-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平 新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁 三環(huán)類抗抑

11、郁藥(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況 硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕 辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放 局部應(yīng)用5的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀 體位性低血壓預(yù)防為主下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪嚴重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松禁止使用擴張小動脈的降壓藥降壓藥劑量以站位血壓為準，而不能以臥位血壓為達標血壓胃輕癱少食多餐，減少食物中脂肪含量口服胃復(fù)安、多潘立酮腹瀉對癥處理膀胱自主神經(jīng)病變可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯

12、劑治療有嚴重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會自行消毒外陰后導(dǎo)尿老年人可通過外科手術(shù)膀胱造瘺糖尿病胃腸病臨床表現(xiàn)糖尿病胃腸病變十分常見，可見于3/4以上的糖尿病患者咽下困難和燒心：與周圍和自主神經(jīng)病變相關(guān)惡心、嘔吐：惡心、嘔吐常伴隨體重下降和早飽腹瀉：糖尿病性腹瀉有如下特點 多為慢性，可以很重 可發(fā)生于任何時間 可以是發(fā)作性的便秘：通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)慢性上腹痛：由于膽囊結(jié)石或腸缺血 糖尿病胃腸病的治療要點糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，給予胃腸動力藥 糖尿病合并腹瀉或便失禁對因治療：小腸細菌過度繁殖，口服廣譜抗生素胰酶缺乏：長期補充胰酶大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺膽酸吸收不良

13、：消膽胺脂或洛派丁胺機制不清的：洛派丁胺、可樂定或生長抑素糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動力藥，瀉藥 糖尿病足潰瘍與壞疽 足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因盡早地識別和正確地處理糖尿病足的危險因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神

14、經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染 糖尿病足的Wagner分級法分級 臨床表現(xiàn)0級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無 潰瘍1級 表面潰瘍，臨床上無感染2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級 全足壞疽。識別糖尿病足的危險因素糖尿病病程超過10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病足底壓力改變周圍血管病變以往有截肢史足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評估保護性感覺足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常

15、有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪感覺的評估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動踝肱動脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標本作細菌培養(yǎng)X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體深部感染平片上見到骨組織被侵蝕骨髓炎糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療盡量使血糖、血

16、壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療處理的關(guān)鍵是通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足的局部壓力根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合 缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)介入治療壞疽患者在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 控制感染多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o士糖尿病知識的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者的足并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護保健知

17、識的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制糖尿病足保護教育的基本原則了解糖尿病足的危險因素控制或消除這些危險因素如何來應(yīng)付一些特殊的情況如何來保護自己的足什么情況下應(yīng)及時看醫(yī)生等糖尿病并發(fā)癥篩查對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥篩查眼視力、擴瞳查眼底心臟標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓腎臟尿常規(guī)、鏡檢、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、血肌酐和尿素氮糖尿病并發(fā)癥篩查及預(yù)防原則糖尿病并發(fā)癥篩查必要時作進一步檢查對于眼底病變可疑者或有增殖前期、增殖期視網(wǎng)膜病變者應(yīng)進一步作眼底熒光造影有下肢缺血者行多

18、普勒超聲檢查、血流測定、肱動脈與足背動脈血壓比值疑有心臟病變者心臟超聲、24小時動態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測腎臟病變者肌酐清除率測定懷疑有神經(jīng)病變者神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、痛覺閾值測定等并發(fā)癥篩查神經(jīng)四肢腱反射立臥位血壓音叉振動覺或尼龍絲觸覺足足背動脈、脛后動脈搏動情況和缺血表現(xiàn)皮膚色澤、有否破潰、潰瘍、霉菌感染、胼胝、毳毛脫落等詢問有關(guān)癥狀血液生化檢查血脂（膽固醇、甘油三酯、LDL-膽固醇和HDL-膽固醇）、尿酸、電解質(zhì)糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥篩查必要時作進一步檢查對于青少年發(fā)病的和懷疑有1型糖尿病可能的患者查胰島細胞抗體、胰島素抗體和谷氨酸脫酸酶抗體以及血胰島素或C肽水平等對于有胰島素抵抗表現(xiàn)的患者測定空腹血胰島素和C-肽等完成并發(fā)癥篩查后，決定患者隨訪時間及下一步處理對于無