水電解質(zhì)失衡病人的護(hù)理(2012)課件

1、 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護(hù)理 講述內(nèi)容：體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護(hù)理。高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）前言 本課題是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要課題,復(fù)雜而又多見,是總論的重點和難點,對其研究仍處于細(xì)胞外液階段. 水、電解質(zhì)、酸鹼失衡屬原發(fā)病的并發(fā)癥,失調(diào)的形式多種多樣.其失調(diào)多以丟失為前題； 水、電解質(zhì)、酸鹼、熱卡之間的失調(diào)相互影響 人體有著先進(jìn)的自控系統(tǒng)，在治療中忌生搬硬套計算公式Company Logo 第一節(jié)概述體液的組成和分布：組成：水+溶

2、質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分布Company Logo體液中的離子分布:ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrNa+ 、Cl-、HCO3-、 PrECFECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等， 290310mmol/LCompany Logo水平衡入量(ml)量(ml)出食物 800-1000飲水 500-1200內(nèi)生水 200-300皮膚 500肺 350糞 100-150腎 500-1500合計 1500-25001500-2500Company Logo電解質(zhì)平

3、衡的調(diào)節(jié)正常人對鈉、鉀需要量分別是：Na6-10g/ 日、3-4 g/ 日，血清Na:135150mmol/L;血清K：3.55.5mmol/L過剩的NaK主要經(jīng)尿液（大部分）和汗液排出（小部分）腎臟“保鈉能力”遠(yuǎn)超過“保鉀能力”當(dāng)體內(nèi)鈉不足時，尿鈉量明顯堿少，與之相比 當(dāng)體內(nèi)鉀不足時，腎臟排鉀不能堿少，因此易引起缺鉀。鈉平衡的調(diào)節(jié)： 體內(nèi)鈉過剩時，尿排鈉增加， 體內(nèi)鈉不足時，尿排鈉減少。腎排鈉特點：“多吃多排，少吃少排，不吃不排” 鉀平衡的調(diào)節(jié)： 體內(nèi)鉀過剩時，尿排鉀增加。體內(nèi)鉀不足時，尿排鉀不減少。腎排泄鉀特點：多吃多排，少吃少排、不吃也排Company Logo體液的滲透壓 溶質(zhì)在水中所

4、產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。 滲透壓的高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。 以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。 正常值290310mmol/L。它對維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。Company Logo緩沖系統(tǒng) 肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)H2CO3 HCO3 + H+H2PO4HPO42 + H+HPrPr + H+主要通過PCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。Na+-H+交換HCO3重吸收分泌NH4+排泌有機(jī)酸Company Logo第二節(jié) 體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂人體通過先進(jìn)的自我調(diào)節(jié)能力維持

5、著水、電解質(zhì)的動態(tài)平衡,以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，一旦這種調(diào)節(jié)能力因疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會形成，表現(xiàn)為以下三種類型的失調(diào)。Company Logo退熱期水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉失水血清鈉135滲透壓失鈉血清鈉 150滲透壓310入出量滲透壓290循環(huán)血量病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量，腎素-血管緊張素-醛

6、固酮，水鈉重吸收，血容量恢復(fù)。代償性尿；循環(huán)血量，腎素-血管緊張素-醛固酮，水鈉重吸收；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。口渴中樞，飲水；ADH ，水重吸收，尿量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液，醛固酮，水鈉重吸收。等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性; 尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性;尿少、尿比重;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐

7、、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實驗室檢查RBC、HB、HCT血Na+、CL-無變化尿比重RBC、HB、HCT尿Na+、CL- 尿比重血清鈉 150RBC、HB、HCT水、鈉失衡Company Logo水、鈉失衡等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體 生理鹽水 乳酸鈉林格氏液 復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液 先補(bǔ)血容量 后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液 5%葡萄糖 0.45%NS 監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評估 一般資料 生活習(xí)慣 既往病史治療藥物史 護(hù)理體檢 生命體征變化 各器官功能(神經(jīng)血流動力學(xué)監(jiān)測)

8、評估出入量情況 輔助檢查 心理社會狀況病情及療效觀察 生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測針對皮膚完整性受損的危險的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施舉例：在炎熱的夏天，你已經(jīng)在室外玩了兩個小時藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？ 男、20歲，60Kg，因反復(fù)嘔吐胃腸液3天，尿少，惡心，乏力，四肢厥冷。體檢：脈搏110次/分，血壓12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差，尿比重1.013,血清Na+135mmol/L,血球壓積為55vol%,Hb170g/L, 已喪失量應(yīng)如何補(bǔ)？如何評估和護(hù)理 二、鉀代謝異?！锯浀?/p>

9、生理功能】參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成維持細(xì)胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性機(jī)體鉀的分布機(jī)體每日需鉀3-4g90%8%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+1. 鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細(xì)胞內(nèi)外移動的泵一漏機(jī)制（Pumpleak mechanism）細(xì)胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵2. 腎對鉀調(diào)節(jié)腎對鉀調(diào)節(jié)腎小球濾過近曲小管和髓襻的重吸收

10、遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié) 腎對鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點：多吃多排，少吃少排、不吃也排 3結(jié)腸排鉀【生理情況】 飲食的鉀 攝入體內(nèi)后約90由腎排出，10經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】 腎小球濾過率GFR 結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量的1/3（成為機(jī)體重要排鉀途徑）高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀 5.5mmol/L血清鉀 3.5mmol/L病因補(bǔ)入過多;排出;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解入量;喪失;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環(huán)障礙表現(xiàn)心律失常肌無力;腹脹腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖QT延長QRS波增寬PR延長T波低平,倒置ST

11、降低QT延長出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀高鉀血癥與低鉀血癥 護(hù)理評估: 既往病史生活史藥物史 現(xiàn)病史 護(hù)理體檢和輔助檢查 護(hù)理診斷: 活動無耐力 受傷的危險 潛在并發(fā)癥鉀代謝異常的護(hù)理第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 適宜的酸堿度維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 維持正常代謝和生理功能 機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力酸堿平衡的調(diào)節(jié) 主要緩 沖系統(tǒng)HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)混合

12、型酸堿失衡代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒心肺復(fù)蘇胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶氣促頭痛呼吸困難呼吸急促體征面紅HRBP休克意識改變心律不齊譫望嗜睡精神錯亂譫望嗜睡精神錯亂昏迷室顫眩暈手足口周麻木肌震顫等實驗檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCO2pHPaCO2代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療

13、病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸酸堿失衡的處理酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評估 病史護(hù)理體檢病情觀察實驗室檢查護(hù)理診斷 低效性呼吸型態(tài) 意識障礙 潛在并發(fā)癥:酸堿失衡的護(hù)理措施 生命體征 病情觀察 體位護(hù)理 維持呼吸道通暢 防止并發(fā)癥電解質(zhì)酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì): 靜脈血實驗室檢查酸堿狀態(tài)：動脈血實驗室檢查血氣分析常用指標(biāo)：動脈血氧分壓（PaO2） 80100mmHg。 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 3545mmHg酸堿值（pH值） 正常值為7.357.45。動脈血氧飽和度（SaO2） 正常值為9

14、399%碳酸氫根（HCO3-）正常值為2228mmol/L堿剩余（BE） 正常值為3 mmol/L。血氣分析結(jié)果分析？1通過分析PaO2和SaO2(動脈血氧飽和度)評估氧合情況 2通過pH值、PaCO2和HCO3-評估酸情況3確定主要的酸堿失衡4評估機(jī)體代償反應(yīng) 案例分析1:男性20歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107呼吸性堿中毒代謝性酸中毒案例分析2: 女性，48歲，尿毒癥合并左心衰1月，加重1周，腹瀉2天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+

15、7.24 101 0.28 40 8.8 5.8 144代謝性酸中毒高鉀血癥案例分析3:女性，25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103呼吸性酸中毒代謝性酸中毒補(bǔ)液的步驟：初步診斷，完善檢查，明確水、電解質(zhì)及酸堿失衡的輕重緩急，邊治療邊調(diào)整優(yōu)先處理：1、恢復(fù)患者血容量，確保良好的循環(huán)狀態(tài)；2、糾正缺氧；3、糾正嚴(yán)重酸堿失衡；4、重度電解質(zhì)失衡原則：1、預(yù)防潛在的不平衡；2、糾正現(xiàn)存的體液失衡；3、預(yù)防或減輕治療并發(fā)癥外科補(bǔ)液的基本原則外科補(bǔ)液的目的： 糾正體液失衡，維持內(nèi)環(huán)境

16、；補(bǔ)充營養(yǎng)；搶救；稀釋并促進(jìn)毒素排出外科補(bǔ)液的特點： 量大，種類多，涉及面廣，必須從增強(qiáng)機(jī)體代償功能入手補(bǔ)液的總原則： 缺什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少 ； 邊治療，邊觀察，邊調(diào)整（如何補(bǔ)）補(bǔ)液的基本要求當(dāng)天補(bǔ)液量生理需要量1/2累計損失量 繼續(xù)喪失量 生理需要量 成人每日需20002500ml液體 累計損失量 根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇医Y(jié)果補(bǔ)給繼續(xù)喪失量 失多少，補(bǔ)多少，失什么，補(bǔ)什么補(bǔ)液量的計算及選擇程序：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，尿多補(bǔ)鉀1、補(bǔ)充血容量2、恢復(fù)維持滲透壓3、糾正酸堿失衡4、糾正電解質(zhì)5、補(bǔ)充能量如何補(bǔ)液補(bǔ)液速度“先快后慢”原則三個“八小時”特殊病人特殊對待 （照顧心、肺、腎功能）補(bǔ)液過程的注意事項及監(jiān)護(hù)糾正失衡要果斷、及時又不操之過急避免輸液并發(fā)癥注意液體、藥物之間配伍禁忌觀察與監(jiān)測（生命體征和神志；頸靜脈充盈度；