十知道-如何護(hù)理好病人1課件

1、如何護(hù)理好病人“十知道”專項(xiàng)解讀護(hù)理質(zhì)控辦意義全面落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”工作的要求拉近護(hù)患關(guān)系的紐帶提高業(yè)務(wù)水平的工具更多 “十知道”的內(nèi)涵：1、一般資料2、主要診斷、第一診斷3、主要病情4、治療措施5、主要輔助檢查的陽性結(jié)果6、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施7、病情變化的觀察重點(diǎn)“十知道”內(nèi)涵1、一般資料： 床號(hào)、姓名、性別、年齡、主治醫(yī)師2、主要診斷、第一診斷“十知道”內(nèi)涵3.患者的主要病情：住院原因（患者主訴及現(xiàn)病史）目前身體狀況、臨床表現(xiàn)（住院治療的時(shí)間、外觀、狀態(tài)、目前生命體征情況、有無專科癥狀及體征、生活自理能力情況、護(hù)理級(jí)別、飲食類別等）飲食（食欲、食量）睡眠（具體形態(tài)）大小便（次數(shù)、性狀、患

2、者排便的自我感知等）活動(dòng)情況（運(yùn)動(dòng)范圍）心理狀況（客觀表述，避免主觀判斷）住院原因：主訴、現(xiàn)病史例：肺癌化療3個(gè)周期，放療后一個(gè)月（主訴） 一周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色泡沫樣，近2日胸悶、氣短，門診行胸部CT檢查示為進(jìn)一步治療來我科（現(xiàn)病史）目前身體狀況、臨床表現(xiàn) 住院治療的時(shí)間、外觀、狀態(tài)、目前生命體征情況、有無?？瓢Y狀及體征、生活自理能力情況、護(hù)理級(jí)別、飲食類別等飲食：類別、食欲、食量例：普食，食欲、食量與治療前相比無改變正常約4兩米飯1份菜，飲水量約1500ml睡眠：睡眠具體形態(tài)例：睡眠形態(tài)紊亂（入睡困難、早醒、多夢、間斷睡眠等）大小便：次數(shù)、量、性狀例：每（）日大便1次、條狀（是否

3、成形），小便每日4次、量正常，留置尿管每日引出尿液的色、量、性質(zhì)等5、主要輔助檢查的陽性結(jié)果： 要求說出陽性結(jié)果 影像檢查、各種血液化驗(yàn)、 特殊檢查、病理報(bào)告等 6、主要護(hù)理問題和護(hù)理措施？護(hù)理診斷（nursing diagnosis）的概念：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。而護(hù)理問題屬于護(hù)理診斷的范疇。 確立護(hù)理診斷的過程有兩大步：一、確認(rèn)護(hù)理問題 按首優(yōu)問題 中優(yōu)問題 次優(yōu)問題 危及生命 馬斯洛需要層次論 危險(xiǎn)性和潛在性二、陳述護(hù)理診斷 就是對護(hù)理問題的描述，采用PES

4、公式P是健康問題E是與該問題相關(guān)的因素S是癥狀或體征所以，綜上所述，護(hù)理問題屬于護(hù)理診斷護(hù)理措施與相關(guān)因素有針對性例：知識(shí)缺乏（P） 睡眠形態(tài)紊亂 7、病情變化的觀察重點(diǎn)： 針對病人病情、現(xiàn)存的和潛在的問題 提出觀察重點(diǎn) 例：各種不良事件的處理及上報(bào)要點(diǎn)：逐級(jí)上報(bào)、上報(bào)時(shí)限、上報(bào)文件名稱（住院患者管路意外滑脫報(bào)告表藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表醫(yī)療安全（不良）事件和患者安全隱患報(bào)告表）護(hù)士解決相關(guān)護(hù)理問題的方法醫(yī)、護(hù)、患勤巡視、勤觀察、勤溝通、勤思考護(hù)士本人該做的處置教會(huì)患者及家屬該做的工作（指導(dǎo)、宣教及心理護(hù)理配合醫(yī)生該做的工作做好自我的職業(yè)防護(hù) ，做好記錄、交班 ，及時(shí)認(rèn)真上報(bào)一般資料床號(hào)：16

5、-1姓名：趙麗性別：女年齡：33歲主管醫(yī)生：* 主要診斷小腦蚓部占位主要病情住院原因： 主訴頭痛頭暈，伴走路不穩(wěn)，四肢無力一個(gè)月。 CT檢查小腦小腦蚓部占位目前身體狀況及臨床表現(xiàn)： 病人術(shù)后一日，意識(shí)清，語言流利，四肢肌力正常；平臥位，成軸翻身；生命體征均在正常范圍內(nèi)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏；鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/分；留置尿管通暢，尿液色、量、質(zhì)均正常；右枕部有一敷料，包扎完好無滲出；主訴頭暈，無惡心嘔吐。生活不能自理，遵醫(yī)囑行特級(jí)護(hù)理，重癥監(jiān)護(hù)。主要病情飲食： 半流食，食欲一般，每餐半碗菜粥，進(jìn)食無嗆咳、惡心、嘔吐。睡眠：夜間睡眠質(zhì)量不好，易醒，間斷入睡。大小便： 尚未排便，術(shù)前每

6、2-3天排便一次，大便成形，排便順暢，留置尿管24h尿量2200ml，顏色淡 黃澄清?；顒?dòng)情況： 平臥于床，可在床上輕微翻身（軸位翻身）。心理狀況：安靜、配合度好，愿意主動(dòng)溝通手術(shù)名稱、日期病人于03-19在全麻下行 “小腦蚓部占位切除術(shù)”主要用藥和目的氨甲環(huán)酸注射液（止血）甘露醇（降顱壓）醒腦靜（營養(yǎng)腦細(xì)胞）脫氧核糖核酸（促進(jìn)切口愈合）2、有尿路感染的危險(xiǎn)與術(shù)后留置尿管有關(guān)規(guī)定病人飲水1500ml，促進(jìn)排尿每日給予病人會(huì)陰護(hù)理保持尿管位置低于恥骨聯(lián)合處，觀察病人尿液 顏色及性質(zhì) 每日監(jiān)測病人體溫變化3、有潛在皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與術(shù)后嚴(yán)格臥床有關(guān)每2小時(shí)為病人翻身使用壓瘡防護(hù)氣墊褥子，按摩身體受壓部位，尤其是骶尾部皮膚保持床單位平整無渣屑