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文檔簡介

1、腎性骨病治療及護理珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司內(nèi)容提要腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病病因尿毒癥的飲食護理腎性骨病的血液凈化治療2腎性骨病的臨床表現(xiàn)、骨痛、骨折:以骨軟化為主的患者常述骨痛,疼痛性質(zhì)常模糊不清,多局限于下腰、膝和下肢部位,下背部疼痛可由椎體塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多數(shù)骨折常發(fā)生于肋骨、股骨頸;3腎性骨病的臨床表現(xiàn)、近端肌?。撼示徛M展的近端肌無力,并進行性加重。上樓困難,從坐位站起需他人幫助,嚴重者甚至不能行走;、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)部位為足跟和膝關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛,可單一關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)發(fā)作;4腎性骨病的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移性鈣化:由于血管廣泛鈣化,出現(xiàn)手指(趾

2、)端、趾、股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍;、骨骼變形和生長延遲:腎衰兒童患者處于發(fā)育中,以股骨彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形常見,并且生長延遲。成年患者骨骼變形與骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān);5腎性骨病的臨床表現(xiàn)、與甲狀旁腺功能亢進有關(guān)的癥狀:由于轉(zhuǎn)移性鈣化,可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。如有纖維性骨炎可出現(xiàn)自發(fā)性肌鍵斷裂,常發(fā)生于四頭肌、三頭肌和指伸肌腱處。有些病人還可發(fā)生跟腱斷裂。另外許多慢性腎功能衰竭伴腎性骨病患者在臨床上沒有什么表現(xiàn),特別是纖維性骨炎患者,在晚期亦可無絲毫癥狀。所以對慢性腎衰晚期患者要注意進行有關(guān)腎性骨營養(yǎng)不良的生化,x線及組織學(xué)等項檢查。 6腎性骨病的臨床表現(xiàn)、腕管綜

3、合征 臨床表現(xiàn)為雙側(cè)正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常、麻木、疼痛,出現(xiàn)腕部燒灼痛,疼痛可放射至肘、肩部及手指,癥狀于夜間及透析時加重。 屈指肌腱淀粉樣物沉積后粘連、斷裂可致不可逆性手指攣縮,亦稱“淀粉樣手”。病變可累及尺神經(jīng),出現(xiàn)其支配區(qū)域感覺異常、麻木、疼痛。7內(nèi)容提要腎性骨病臨床表現(xiàn)腎性骨病病因尿毒癥的飲食護理腎性骨病的血液凈化治療10腎性骨病病因1、低鈣血癥。腎功能減退時,腎臟合成1,25(OH)2D3和排磷能力降低,導(dǎo)致低鈣血癥,而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。2、高磷血癥。抑制1羥化酶的活性,增加骨骼對PTH的抵抗,刺激甲狀旁腺素的分泌。113 活性維生素3的變化。腎功能減退時,近端腎小管細

4、胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1羥化酶,使1,25(OH)2D3合成減少,甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達增加。4 骨骼對PTH的抵抗。5 甲狀旁腺自主性增生。腎性骨病病因124、避免高磷、高尿酸食物:如動物內(nèi)臟及腦、海鮮、小魚干、及豆類等; 5、禁食水果:楊桃絕不可食用、芭樂、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。 6、補充維生素和微量元素:如西紅柿、黃瓜、白菜、粉絲等。 尿毒癥的飲食護理16(一)可食: 1、糧食:大米、小米、糯米、玉米、面粉; 2、蔬菜:冬瓜、黃瓜、西紅柿、藕、白菜、蘿卜、包心菜、紅莧菜、金針菇、銀耳、平菇、南瓜、菜瓜、絲瓜; 3、油:菜籽油、麻油; 4、少量豬瘦肉、牛肉、雞、鴨、魚,一

5、天一夜不超過一兩(一兩/24h),嚴重患者不可食; 5、少量水果:蘋果、梨、桃子、西瓜、紅棗; 6、白糖、冰糖(糖尿病腎病患者不可食); 7、少量食鹽,每天總量不超過3g(小兒每日食鹽不超過1g)少量味精。 尿毒癥的飲食護理17(二)禁食: 1、發(fā)物:公雞、鯉魚、老豬肉、鵝等; 2、豆類及制品:豆角、豆芽、扁豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豌豆、豆腐、千張、豆腐干等; 3、動物及內(nèi)臟(心、肝、脾、肺、大腸、小腸、肚等); 4、刺激性食物及調(diào)料:韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黃、辣椒、蔥、蒜、生姜、袋裝調(diào)料、花椒、八角、小茴香、醬油、醋等; 尿毒癥的飲食護理185、高蛋白食物:牛奶、豆奶粉、麥片、黑芝麻糊、雞

6、蛋、鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋、牛肉、蛇肉等; 6、高動物脂肪:肥肉、肉皮、雞皮、鴨皮等;7、食用油:豬油、豆油、色拉油、花生油、調(diào)和油等; 8、堅果食物:核桃、花生、板栗、瓜子、開心果、菱角等; 9、海產(chǎn)品及水產(chǎn)類:螃蟹、蝦、海帶、紫菜、甲魚、烏龜、黃鱔、泥鰍、烏魚、鰱魚等; 尿毒癥的飲食護理19補充維生素D,有常規(guī)口服,口服沖擊和靜脈注射療法,如表甲旁亢iPTH(PG/ML)正常值上限的倍數(shù)治療選擇 極輕度小于400 2-3倍不用輕-中度400-6003-5倍 常規(guī)口服療法(0.25-0.5 ug,Qd)中-重度600-12006-10倍口服沖擊(2-4 ug,Biw)或靜脈注射 極重度 大于12

7、00大于10倍局部注射或手術(shù)切除腎性骨病的血液凈化治療23減少鋁的攝入,服用氫氧化鋁不宜超過3克以及凈化透析用水清除組織中鋁,常用去鐵胺(DFO),按30毫克/公斤體重溶于5%的葡萄糖溶液250毫升,在透析結(jié)束前30分鐘靜脈滴注,每周1次,療程6-12個月腎性骨病的血液凈化治療24外科治療甲狀旁腺切除的指征:1、有顯著癥狀的持續(xù)性高鈣血癥2、頑固性瘙癢,透析和一般治療無效3、進行性骨外鈣化4、嚴重和進行性骨痛和骨折5、缺血性軟組織潰瘍和壞死腎性骨病的血液凈化治療25方法:1、次全切除2、全切除并把一個甲狀旁腺移植到前臂3、全部切除腎性骨病的血液凈化治療26 隨著入對尿毒癥毒素認識的不斷提高和血

8、液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展,透析的充分性得到越來越多的重視,從普通透析高通量透析HDF高通量HF血液吸附技術(shù)的廣泛應(yīng)用,尿毒癥患者的救治及其生活質(zhì)量得到了明顯提升。腎性骨病的血液凈化治療27血液透析(HD) 281、清除范圍:一般小于500D的小分子水溶性2、不能有效清除iPTH、2-MG。 ( iPTH9000D、2-MG11800D )血液透析(HD) 29血液濾過有關(guān)原理: 對流需要大量的置換液301、可以通過半透膜的分子量范圍:一般小于50KD。2、從原理上看,HF均能清除iPTH、2-MG;從技術(shù)上看,其主要通過半透膜的的膜孔來實現(xiàn)清除作用,清除較為被動。因此,HF對iPTH、2-MG清除

9、的能力仍然比較局限。 血液濾過(HF)31 “組合型人工腎”概念的提出 2004年10月26日,加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報告中提出: 組合型人工腎(HD+HP)34組合型人工腎 血液透析聯(lián)合血液灌流,優(yōu)勢互補,全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡,從而達到內(nèi)環(huán)境的平衡。35陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素低流量透析 彌散 高 無 低至無高流量透析 彌散 中到高 低 低血液濾過 對

10、流 中到高 低 低血液透析濾過 彌散對流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析灌流 彌散吸附 高 高 高生物人工腎 彌散對流代謝 高 待研究 高尿毒癥毒素的清除效率的比較36 王質(zhì)剛,血液凈化學(xué)(第二版) 2003年9月 P360-3611、HDHP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時 間,提高其生活質(zhì)量及生存率; 2、長期HDHP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速 度,減輕瘙癢和緩解心包炎,并可治療 周圍神經(jīng)病變,改善高凝狀態(tài);3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心 包炎的恢復(fù)時間,減少透析次數(shù); 組合型人工腎的臨床意義37臨床研究報道血液灌流組治療后 IL-8、TNF-及PTH變化周紅衛(wèi) 謝愷慶

11、 伍民生等 細胞因子及甲狀旁腺素與血液灌流的關(guān)系廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2007年Aug:24(4)39血液灌流治療前后 血磷、PTH變化孫淑清 洪佳平 陳今等 血液灌流對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的清除作用實用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第8期40兩種治療方式治療前后iPTH濃度變化孫亦兵 組合型人工腎對慢性腎衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲狀旁腺素水平的影響河北北方學(xué)院學(xué)報2007年8月第24卷第4期41組合型人工腎治療對骨痛的影響血液透析串聯(lián)血液灌流對腎性骨病的影響馮曦,劉同強,湯京華,張芹芳實用臨床醫(yī)藥雜志2008年第12卷第4治療組:HD+HP 對照組:HD42血液灌流對繼發(fā)性甲狀旁腺

12、功能亢進的影響 李榮山 甄國華 程麗娟等中國血液凈化2005 年5 月第4 卷第5 期血液灌流串聯(lián)血液透析前后Ca、P、iPTH的變化43兩種治療方式治療前后2-MG濃度變化周淑華 血液吸附聯(lián)合血液透析對尿毒癥患者治療前后腎功能及2-MG變化的臨床研究現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2006年8月第2卷第13期44吳潔如 劉立 周華 血液灌流器與透析器串聯(lián)治療尿毒癥高2-MG 、高甲狀旁腺素的臨床觀察華夏醫(yī)學(xué)2007年8月第20卷第4期45臨床研究結(jié)論由以上大量的臨床研究證實,HA樹脂血液灌流能有效清除P、iPTH 、2-MG,從而有效地防治腎性骨病,減少腎性骨病的發(fā)生以及改善預(yù)后。46組合型人工腎的治療方案 治療原則:預(yù)防為主 治療為輔 中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結(jié)果,引起的并發(fā)癥普遍在35年左右發(fā)生,故對尿毒癥相關(guān)的中大分子毒素、蛋白結(jié)合毒素宜早期進行干預(yù)以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后。47常規(guī)治療方案 使用的第一個月每周治療一次,持續(xù)一 個月后每兩個星期治療一次,待病情得 到完全控制后可改為維持治療方案適應(yīng)癥 透析年數(shù)較長,出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、 周圍神經(jīng)病變等)的患者組合型人工腎的治療方案48維持治療方案 每兩到四個星期治療一次

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