羊水栓塞病例分享

1、病例分享南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科-丁婷婷第1頁基本情況患者周X，女性，27歲因“停經(jīng)39+4周，陰道流水2小時”于-05-03 10:00收住我院產(chǎn)科。既往體健，孕期產(chǎn)檢無異常。第2頁體格檢驗發(fā)育正常，神志清楚，精神好，步入病房。全身皮膚未見異常，顏面無水腫。鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清楚對稱，未聞及干、濕性啰音。心率63次/分，心律齊。雙下肢無水腫。專科檢驗：宮高35cm，腹圍98cm，預計胎兒體重3400g，胎方位LOT，胎心142次/分，胎先露頭，位置棘上3cm，先露未銜接，胎膜已破，羊水清，宮口未開。骨盆外測量：髂前上棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，髂恥外徑

2、19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。骨盆內(nèi)測量：恥骨弓低，后三角條件好。第3頁試驗室及器械檢驗血常規(guī)：WBC 8.48109/L，RBC 4.401012/L，HGB 142.0g/L，PLT 156109/L；凝血功效：PT 10.0S，INR 0.87，APTT 25.7S，F(xiàn)IB 3.36g/L，TT 15.3S，DD 2128 g/L；彩超：恥骨上胎頭，胎心搏動正常，雙頂徑95mm，腹圍334mm，股骨長72mm，臍血流S/D 2.2，胎兒頸部見W型壓跡，羊水量正常+，濁度+，胎盤附著于子宮左后壁，成熟度級。第4頁入院診療1、G1P0孕39+4周待產(chǎn)LOT2、胎膜早破3、臍帶繞頸第5頁治療經(jīng)

3、過患者于05-03 11:10 靜滴縮宮素催產(chǎn)，16:10行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，連續(xù)吸氧3L/分，18:30，患者宮口開全。試產(chǎn)期間監(jiān)測患者心率7085次/分，血壓 120/75mmHg左右，氧飽和度 99%以上，胎心率 140次/分左右。18:43，胎心下降至6080次/分，患者口唇青紫，呼吸困難，馬上予側(cè)臥位，撫慰患者，增加吸氧流量，監(jiān)測心率110次/分，血壓 100/62mmHg，氧飽和度 95%。18:45，患者在屏氣過程中突發(fā)抽搐，監(jiān)測心率132次/分，血壓 95/62mmHg，氧飽和度 92%，予補液、鎮(zhèn)靜，地塞米松20mg靜推，同時馬上聯(lián)絡(luò)手術(shù)室行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。第6頁產(chǎn)婦怎么了？子癇

4、？羊水栓塞？癲癇發(fā)作？怎么處理？第7頁治療經(jīng)過患者于18:57行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前監(jiān)測血壓86/61mmHg，氧飽和度87%，心率130150次/分。胎兒娩出后患者子宮收縮差，予子宮背帶縫扎及雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎。因陰道仍有活動性出血，腹部切口及腹直肌滲血不凝，經(jīng)家眷同意后行全子宮切除術(shù)?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)凝血功效障礙，創(chuàng)面及腹壁肌層廣泛滲血，血液不凝，血尿200ml，出血量共約3000ml，予紗布壓迫及縫合止血。同時予升壓、擴肺血管、保護腎臟對癥支持治療，配血糾正凝血功效障礙。術(shù)中共輸紅細胞懸液12U、冷沉淀20u、血小板10U，血漿1440ml，纖維蛋白原1.5g，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。第8頁入ICU查體

5、T 36.0、P 128次/分、R 18次/分、BP 97/74mmHg神志昏迷，GCS 6分。皮膚鞏膜無黃染，動靜脈穿刺處可見滲血。雙瞳孔2.0mm，光反射遲鈍，外耳道無出血，雙側(cè)鼻腔出血不止。經(jīng)口氣管導管在位，接呼吸機輔助通氣，監(jiān)測SpO2 99%左右。頸無顯著抵抗，頸靜脈無怒張，皮下未觸及捻發(fā)感，雙肺聽診呼吸音低，未聞及顯著啰音。HR 128次/分，律齊。肝脾肋下未及顯著腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及，四肢肌張力不高，四肢肌力0級，雙側(cè)下肢周徑無顯著差異，四肢末梢皮溫尚好，雙側(cè)巴氏征陽性。第9頁輔助檢驗動脈血氣：pH 7.382，PO2 125mmHg, PCO2 41.1mmHg，

6、SO2% 98.9%，Hb 10.1g/dL，Hct 32%，K+ 6.08mmol/L，Na+ 139.5mmol/L，Ca2+ 0.95mmol/L，Glu 7.41mmol/L，BE -0.6mol/L，Lac 3.9mmol/L；血常規(guī)：WBC 13.19109/L，RBC 3.731012/L，HGB 116.0g/L，PLT 53109/L；凝血功效：PT 14.8S，INR 0.87，APTT 61.8S，F(xiàn)IB 1.06g/L，TT 73.8S，DD 2128 g/L；肝腎功效：總膽紅素 97.0mol/L，白蛋白 34.0g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 22.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 70.

7、0U/L，肌酐 75.0mol/L。第10頁入ICU診療1、羊水栓塞2、DIC3、AKI2期4、G1P1孕39+4周已產(chǎn)LOA5、胎膜早破6、臍帶繞頸第11頁01親密監(jiān)測患者生命體征02繼續(xù)呼吸機輔助通氣，維持患者氧合03液體復蘇，糾正內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂04主動糾正凝血功效障礙及貧血患者入科后主要采取以下幾點搶救辦法05腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟等多器官支持保護治療第12頁治療經(jīng)過患者入科后連續(xù)昏迷狀態(tài)，檢驗結(jié)果提醒患者心功效、肝腎功效均連續(xù)惡化。全身皮膚穿刺處及腹部切口仍連續(xù)滲血，血尿，屢次復查血小板進行性下降，凝血功效障礙改進不佳。血栓彈力圖提醒纖維蛋白原功效型低凝，血小板功效型低凝，

8、凝血因子功效型低凝。繼續(xù)予上述治療。入科24h內(nèi)共輸注新鮮冰凍血漿2900ml，紅細胞懸液 1800ml，血小板 20U。林愛華科主任組織全院相關(guān)科室會診及外院教授會診，探討下一步治療方案。第13頁第14頁治療經(jīng)過至5月5日，患者凝血功效漸改進，血小板未繼續(xù)下降；神志仍昏迷狀態(tài)，停用鎮(zhèn)靜后顯著煩躁；中心靜脈壓降至正常范圍；呋塞米連續(xù)靜脈泵入下，尿量200ml/h以上。5月7日，患者拔除氣管導管，每日行高壓氧治療?，F(xiàn)患者神志漸轉(zhuǎn)清，心功效、肝腎功效均慢慢改進。第15頁患者入科二十四小時凝血功能趨勢圖第16頁患者入科二十四小時凝血功能趨勢圖第17頁患者入科二十四小時凝血功能趨勢圖第18頁患者入科二

9、十四小時血小板趨勢圖第19頁第20頁可怕羊水栓塞，全部醫(yī)生聞之色變第21頁羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是產(chǎn)科特有罕見并發(fā)癥，其臨床特點為起病急驟、病情兇險、難以預測，可導致母兒殘疾甚至死亡等嚴重不良結(jié)局。 AFE發(fā)病機制尚不明確。通常認為，當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環(huán)，一方面引起機械性阻塞，其次母體將對胎兒抗原和羊水成分發(fā)生免疫反應(yīng)，當胎兒異體抗原激活母體炎癥介質(zhì)時，發(fā)生炎癥、免疫等“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)生類似全身炎癥反應(yīng)綜合征，引起肺動脈高壓、肺水腫、嚴重低氧血癥、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、心臟驟停及孕產(chǎn)婦嚴重出血、DIC、多器官功能衰竭

10、等一系列表現(xiàn) ；在這個過程中，補體系統(tǒng)活化可能發(fā)揮著重要作用。第22頁羊水中有形物（胎脂、粘液、毫毛、胎便、脫落上皮）羊水中大量促凝血物質(zhì)羊水內(nèi)抗原型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物肺通氣、換氣肺小血管痙攣血栓阻塞肺小血管迷走神經(jīng)肺小血管痙攣機械阻塞較小肺血管肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2、PGE2及5羥色胺等血管活性物質(zhì)進入肺循環(huán)刺激開啟凝血系統(tǒng)反射性興奮加重反射性肺動脈高壓急性右心衰呼吸循環(huán)功效衰竭第23頁羊水促凝物質(zhì)纖溶激活酶凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原纖維蛋白彌漫性血管內(nèi)凝血凝血因子消耗凝血功效障礙纖維蛋白原單體，纖維蛋白溶解纖維蛋白原，纖維蛋白降解產(chǎn)物抗凝作用出血休克

11、第24頁臨床表現(xiàn)AFE通常起病急驟。70%AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后；通常在分娩過程中或產(chǎn)后馬上發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h及胎盤娩出后30 min內(nèi)。有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。AFE經(jīng)典臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)低氧血癥、低血壓和凝血功效障礙。第25頁臨床表現(xiàn)1. 前驅(qū)癥狀：30%40%AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性前驅(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、針刺樣感覺、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)改變及瀕死感等 ，臨床上需重視這些前驅(qū)癥狀。AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監(jiān)

12、護可顯示胎心減速、胎心基線變異消失等異常；嚴重胎兒心動過緩可為AFE首發(fā)表現(xiàn)。第26頁臨床表現(xiàn)2. 呼吸循環(huán)功效衰竭：孕產(chǎn)婦出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現(xiàn)濕啰音、插管者呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動過速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心電圖可表現(xiàn)為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現(xiàn)心室顫動、無脈性室性心動過速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死 。第27頁臨床表現(xiàn)3. 凝血功效障礙：大部分AFE孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE首發(fā)表現(xiàn)。表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺

13、點出血等DIC表現(xiàn)。第28頁臨床表現(xiàn)4. 急性腎功效衰竭等多器官功效損害：AFE孕產(chǎn)婦全身器官均可受損，除心、肺功效衰竭及凝血功效障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損器官和系統(tǒng)，存活AFE孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功效衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效受損等表現(xiàn)。因為被累及器官與系統(tǒng)不一樣，AFE臨床表現(xiàn)含有多樣性和復雜性。第29頁診 斷當前尚無國際統(tǒng)一AFE診療標準和有效試驗室診療依據(jù)，提議診療標準以下。1. 診療AFE，需以下5條全部符合 ：（1）急性發(fā)生低血壓或心臟驟停。（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停頓。（3）凝血功效障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進試驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重出血，但無其它能

14、夠解釋原因。（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內(nèi)）。（5）對于上述出現(xiàn)癥狀和體征不能用其它疾病來解釋。第30頁診 斷2. 當其它原因不能解釋急性孕產(chǎn)婦心、肺功效衰竭伴以下1種或幾個情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功效障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅(qū)癥狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感），可考慮為AFE。這不包含產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功效障礙證據(jù)者，或其它原因心肺功效衰竭者。第31頁診 斷AFE診療是臨床診療。符合AFE臨床特點孕產(chǎn)婦，能夠做出AFE診療，母體血中找到胎兒或羊水成份不是診療必須依據(jù)。不具備AFE臨床特點

15、病例，僅僅依據(jù)試驗室檢驗不能做出AFE診療。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動脈內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE診療。血常規(guī)、凝血功效、血氣分析、心電圖、心肌酶譜、胸片、超聲心動圖、血栓彈力圖、血流動力學監(jiān)測等有利于AFE診療、病情監(jiān)測及治療。第32頁處 理一旦懷疑AFE，馬上按AFE搶救。推薦多學科親密協(xié)作參加搶救處理，及時、有效多學科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改進其預后至關(guān)主要。AFE治療主要采取生命支持、對癥治療和保護器官功效，高質(zhì)量心肺復蘇（CPR）和糾正DIC至為主要。第33頁處 理（一）呼吸支持治療馬上保持氣道通暢，充分給氧，盡早保持良好通氣情況是成功關(guān)鍵，包含面罩給氧、無創(chuàng)面罩或氣管插管

16、輔助呼吸等。第34頁（二）循環(huán)支持治療依據(jù)血流動力學狀態(tài)，在AFE初始治療中使用血管活性藥品和正性肌力藥品，以確保心輸出量和血壓穩(wěn)定，并應(yīng)防止過分輸液。1. 液體復蘇：以晶體液為基礎(chǔ)，慣用林格液。在循環(huán)支持治療時一定要注意限制液體入量，不然很輕易引發(fā)心力衰竭、肺水腫，且肺水腫也是治療后期發(fā)生嚴重感染、膿毒血癥誘因之一。第35頁（二）循環(huán)支持治療2. 使用去甲腎上腺素和正性肌力藥品等維持血流動力學穩(wěn)定：AFE初始階段主要表現(xiàn)為右心衰竭，心臟超聲檢驗可提供有價值信息。針對低血壓，應(yīng)使用去甲腎上腺素或血管加壓素等藥品維持血壓。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑兼具強心和擴張肺動脈作用，是治療首選藥品。第3

17、6頁3. 解除肺動脈高壓：使用前列環(huán)素、西地那非、一氧化氮及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌藥品。 前列環(huán)素即依前列醇（epoprostenol）1050ngkg-1min-1，吸入； 伊洛前列素（iloprost）1020g/次，吸入，69次/d； 曲前列尼爾（treprostinil）12 ngkg-1min-1起始劑量，靜脈泵入，逐步增加直至到達效果； 西地那非20mg/次，口服，3次/d，或經(jīng)過鼻飼和（或）胃管給藥； 一氧化氮540 ppm，吸入。 也可給予罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明等藥品。（二）循環(huán)支持治療第37頁4. 當孕產(chǎn)婦出現(xiàn)AFE相關(guān)心臟驟停時，應(yīng)首先、即刻進行

18、標準基礎(chǔ)心臟生命支持（BCLS）和高級心臟生命支持（ACLS）等高質(zhì)量心肺復蘇。心臟驟停復蘇早期不需要明確AFE診療，此時最關(guān)鍵緊急行動是高質(zhì)量心肺復蘇。對未分娩孕婦，應(yīng)左傾30平臥位或子宮左牽預防負重子宮壓迫下腔靜脈。（二）循環(huán)支持治療第38頁5. 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素用于AFE治療存在爭議?；谂R床實踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)作為有益嘗試。氫化可松5001 000 mg/d，靜脈滴注；或甲潑尼龍 80160 mg/d，靜脈滴注；或地塞米松20 mg靜脈推注，然后再予20 mg靜脈滴注。（二）循環(huán)支持治療第39頁6. 新循環(huán)支持策略：AFE發(fā)生后，對于血管活性藥品無效頑固性休

19、克孕產(chǎn)婦，進行有創(chuàng)性血流動力學支持可能是有益。體外膜肺氧合（ECMO）和主動脈內(nèi)球囊反搏等策略已經(jīng)在多個病例報道中被證實是有效。所以，在初步復蘇干預無反應(yīng)情況下，可考慮上述有創(chuàng)性支持方法。（二）循環(huán)支持治療第40頁（三）處理凝血功效障礙凝血功效障礙可在AFE并發(fā)心血管系統(tǒng)異常后出現(xiàn)，也可為首發(fā)表現(xiàn)，推薦早期進行凝血狀態(tài)評定。AFE引發(fā)產(chǎn)后出血、DIC往往較嚴重，應(yīng)主動處理，快速補充紅細胞和凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等）至關(guān)主要，尤其需要注意補充纖維蛋白原。同時進行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。如有條件，早期即按大量輸血方案進行輸血治療可使搶救更有效；有條件者可使用床旁血栓彈力圖指導血液成份輸注。第41頁（三）處理凝血功效障礙AFE常伴有宮縮乏力，需要主動治療，必要時使用宮縮劑，比如縮宮素、麥角新堿和前列腺素。經(jīng)陰道分娩者要注意檢驗是否存在子宮頸、陰道等產(chǎn)道裂傷。臨床上對于肝素治療AFE引發(fā)DIC爭議很大。因為AFE進展快速，難以掌握何時是DIC高凝階段，使用肝