子宮內(nèi)膜癌病例討論及MRI分期表現(xiàn)

1、患者李某，女，69歲，下腹疼痛1月。病例討論本院MR平掃+增強(qiáng)第1頁MR表現(xiàn)：子宮顯著增大，宮腔積液、擴(kuò)張，宮體后壁不規(guī)則增厚，邊緣不規(guī)則呈菜花樣突出，增強(qiáng)病灶可見強(qiáng)化。右側(cè)附件區(qū)可見一結(jié)節(jié)影，大小約2.3cmx1.8cm，周圍可見多發(fā)環(huán)狀長T1長T2信號，IRFSE呈高信號。盆腔少許積液。MR印象：？第2頁MR表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜不均勻增厚伴腔內(nèi)腫塊形成，腫塊大小約4.0cm3.2cm2.5cm，呈長T1、稍長T2信號，DWI呈高信號，表面凹凸不平，結(jié)合帶含糊，部分肌層信號稍增高，宮腔內(nèi)可見液體信號影填充，周圍脂肪間隙尚清。雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)顯示；右側(cè)盆壁示一結(jié)節(jié)狀混雜信號影，長徑約1.9c

2、m，DWI呈高信號，與鄰近腸管分界欠清。右側(cè)附件區(qū)示一類圓形長T1長T2信號影，長徑約2cm，邊界尚清。膀胱充盈尚可，壁未見顯著增厚。同一病例，外院MR平掃第3頁 MR印象：1.子宮內(nèi)膜不均勻增厚伴腔內(nèi)腫塊和宮腔積液，考慮為惡性腫瘤性病變，肌層受侵可能。2.右側(cè)盆壁結(jié)節(jié)狀混雜信號影：附件病變、迂曲血管、或其它；另右側(cè)附件區(qū)類圓形長T1長T2信號影，考慮為囊腫可能，其它待排。第4頁手術(shù)統(tǒng)計（部分）：子宮稍萎縮，形態(tài)規(guī)則，色紅潤，右側(cè)輸卵稍增粗，右側(cè)卵巢、左側(cè)附件外觀未見顯著異常，盆腔淋巴結(jié)未見顯著腫大，部分腸管、網(wǎng)膜與雙側(cè)附件膜性粘連。髂總、髂內(nèi)外淋巴結(jié)及股深淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)清掃。取出雙側(cè)盆腔

3、淋巴結(jié)?？晌站€連續(xù)縫合陰道殘端。剖視子宮，子宮內(nèi)膜廣泛菜花樣病灶，見部分肌層受侵，宮頸及頸管肉眼未見顯著異常。病理診療：（子宮）宮內(nèi)膜低分化腺癌，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫表型考慮透明細(xì)胞癌，浸及肌壁內(nèi)1/2層，未累及宮頸管，慢性宮頸炎；（雙宮旁、雙側(cè)附件）未見癌累及；（左盆腔淋巴結(jié)5枚，右盆腔淋巴結(jié)6枚）均未見癌轉(zhuǎn)移（0/11）。免疫組化：CK7（+），Vim（+），ER（+），PR（-），CK5/6（-），P40（-），WT-1（-），NapsinA（-），P53（+），P16（-），CA125（+），Ki67（+，約50%）。臨床分期：Ib期（FIGO分期）第5頁子宮內(nèi)膜癌MRI影像分期表現(xiàn)楊

4、貴第6頁 磁共振成像是子宮病變首選影像學(xué)檢驗方法之一 ，其最主要作用在于腫瘤分期，對腫瘤診療和判別診療，含有非常主要臨床意義。磁共振檢驗意義術(shù)前分期明確病變范圍預(yù)計預(yù)后治療后復(fù)查第7頁婦產(chǎn)科MR檢驗注意事項病人檢驗前一定要尤其了解：1、絕經(jīng)前、絕經(jīng)后？2、月經(jīng)情況、周期，是否懷孕？3、是否服用避孕藥或其它激素類藥品？4、有沒有手術(shù)史或放療病史？5、是否帶有節(jié)育環(huán)或其它金屬植入物第8頁MR檢驗技術(shù)1、小FOV，薄層比很好；2、T2WI抑脂序列對觀察子宮內(nèi)膜及子宮肌瘤比很好，但常規(guī)T2WI不能少；3、DWI序列對觀察盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨骼轉(zhuǎn)移效果好；4、增強(qiáng)掃描最好TIWI抑脂；5、中等量尿液。第9

5、頁MR檢驗技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)1、適度充盈膀胱；2、多通道腹部線圈，小FOV，薄層比很好；3、成像方位：子宮體或子宮頸冠、矢、軸位；人體軸位；盆腔比鄰關(guān)系、淋巴結(jié)；4、成像序列：T1WI、T2WI、T2壓脂、DWI、ADC（T2WI壓脂觀察子宮內(nèi)膜及子宮肌瘤比很好，但常規(guī)T2WI不能少，DWI序列對觀察盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨骼轉(zhuǎn)移效果好）；5、增強(qiáng)：冠、矢、軸位TIWI抑脂；第10頁子宮體掃描定位第11頁子宮頸掃描定位第12頁子宮附件解剖結(jié)構(gòu) 子宮位于小骨盆中央，坐骨棘水平之上，分為前位、中位和后位，多呈前傾前屈位，前有膀胱，后有直腸，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。 子宮分為子宮底、體、頸三部分，成人子宮上寬下窄，前

6、后稍扁，呈倒置梨形，長約7-8cm，寬約4-5cm，厚約2-3cm，容積約5ml，重量約50g；宮頸長2.5-3cm，寬3cm，厚3cm；宮頸與宮體百分比因年紀(jì)而異，嬰兒期為2:1，成年婦女為1:2，老人為1:1；宮頸管粘膜為柱狀上皮，宮頸陰道部為磷狀上皮，磷狀上皮與柱狀上皮交界處是宮頸癌好發(fā)部位。第13頁 宮體與宮頸之間最狹窄部分為子宮峽部，非孕期長約1cm，臨產(chǎn)后形成子宮下段，峽部上端為宮頸解剖學(xué)內(nèi)口，下端為組織學(xué)內(nèi)口。 子宮壁由內(nèi)向外分為內(nèi)膜層、肌層和漿膜層，內(nèi)膜層表面2/3為功效層，余下1/3為基底層，功效層有周期性改變。第14頁 成年婦女輸卵管左右各一，長約12cm，分為間質(zhì)部、峽部

7、（3-6cm）、壺腹部（5-8cm）、傘部。卵巢大小為4cmx3cmx1cm，呈扁橢圓形，表面凹凸不平，絕經(jīng)后卵巢萎縮。婦女一生中有400-500個卵泡發(fā)育成熟并排卵。卵子排出后，卵泡轉(zhuǎn)化為黃體。第15頁子宮內(nèi)膜及周期性改變： 月經(jīng)期：第1-4天，內(nèi)膜線顯示含糊； 增生期：第5-14天，內(nèi)膜厚約3-6mm； 分泌期：第15-28天，內(nèi)膜可達(dá)6-12mm，正常小于15mm，經(jīng)量偏多者內(nèi)膜也偏厚； 絕經(jīng)期：內(nèi)膜1cm。 MRI分期評價：采取國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確分期，將對臨床治療方案選擇起很大作用，也是判斷預(yù)后主要依據(jù)。第26頁 MRI用于子宮內(nèi)膜癌主要價值也在于其

8、對腫瘤分期準(zhǔn)確預(yù)計，通常將結(jié)合帶是否完整作為判斷肌層有沒有受侵觀察標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合帶在T2WI上可較清楚顯示，在T1WI增強(qiáng)下顯示更準(zhǔn)確，正常時表現(xiàn)為圍繞內(nèi)膜低信號帶，受侵時普通有結(jié)合帶信號及形態(tài)改變、部分顯示不清或消失；對于部分絕經(jīng)后患者其子宮萎縮，結(jié)合帶顯示不清，此時應(yīng)結(jié)合宮壁內(nèi)緣是否毛糙、局部肌層改變以及臨床病史等情況來綜合分析。第27頁MR診療重點(diǎn)第28頁子宮內(nèi)膜癌分期 FIGO 分期5年生存率期腫瘤局限于子宮體85.3% a 腫瘤浸潤深度1/2肌層期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延70.2%期腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散49.2% a 腫瘤累及漿膜層和/或附件 b 腫瘤累及陰道和/或?qū)m旁受累 c

9、 腫瘤累及盆腔淋巴結(jié)和/或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1 盆腔淋巴結(jié)陽性 c2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和/或盆腔淋巴結(jié)陽性期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移18.7% a 腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜 b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包含腹腔內(nèi)（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第29頁子宮內(nèi)膜癌各期表現(xiàn)期腫瘤局限于子宮體 a 腫瘤浸潤深度1/2肌層 b 腫瘤浸潤深度1/2肌層Ia：侵及肌層1/2Ib：侵及肌層1/2Ia：腫瘤未侵及肌層第30頁a期：腫瘤局限于宮體，浸潤深度1/2肌層。第31頁MR表現(xiàn)：宮內(nèi)出現(xiàn)局灶型或彌漫性異常信號，內(nèi)膜-肌層交界區(qū)不規(guī)則，內(nèi)膜下強(qiáng)化帶毛糙、中止，腫瘤浸潤肌層1/2肌層。MR表現(xiàn)：結(jié)合帶完全消失，增強(qiáng)動脈期內(nèi)膜小強(qiáng)化帶消失，浸潤

10、肌層1/2。第35頁病例2：子宮外形欠規(guī)則，內(nèi)膜不均勻性增厚，表面凹凸不平，其內(nèi)信號不均，部分似達(dá)淺肌層，DWI呈稍同信號，結(jié)合帶含糊不清，增強(qiáng)呈相對稍低信號。第36頁術(shù)后病檢：子宮內(nèi)膜高分化宮內(nèi)膜樣腺癌，浸及子宮肌壁內(nèi)1/2層。病理分期Ib期。第37頁Ib：未侵犯宮頸間質(zhì)II期：侵犯宮頸間質(zhì)期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延第38頁期腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。MR表現(xiàn)：腫瘤信號突入正常宮頸基質(zhì)。第39頁病例1：T2WI上中等信號腫塊延伸至宮頸并擴(kuò)張了宮頸管，低信號宮頸纖維基質(zhì)帶中止。第40頁病例2第41頁期腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散 a 腫瘤累及漿膜層和/或附件 b 腫瘤累及陰道和/或?qū)m

11、旁受累 c 腫瘤累及盆腔淋巴結(jié)和/或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 c1 盆腔淋巴結(jié)陽性 c2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和/或盆腔淋巴結(jié)陽性IIIa：累及漿膜層或附件IIIb：陰道或?qū)m旁受累IIIc：盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第42頁IIIa期MR表現(xiàn)：肌層外緣連續(xù)性中止，子宮外形輪廓不規(guī)則、不完整。IIIb期MR表現(xiàn)：陰道受累，陰道壁低信號節(jié)段性消失，累及宮旁，可見宮旁軟組織影。IIIc期MR表現(xiàn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)1cm。第43頁病例1：子宮內(nèi)膜癌，宮旁浸潤，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第44頁病例2：子宮稍增大，內(nèi)膜增厚，表面凹凸不平，DWI呈不均勻性高信號，鄰近結(jié)合帶含糊不清，增強(qiáng)后呈不均勻性強(qiáng)化，可疑累及漿膜

12、層，盆腔及腹股溝小淋巴結(jié)顯示。膀胱及附件未見顯著異常，盆腔少許積液。第45頁病理：子宮內(nèi)膜樣腺癌，（左盆腔淋巴結(jié)9枚）查見癌轉(zhuǎn)移（2/9），（右盆腔淋巴結(jié)7枚）查見癌轉(zhuǎn)移（1/7）。病理分期：IIIC期。第46頁期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a 腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜。MR示正常低信號中止 b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)腫塊或腹腔內(nèi)/腹股溝轉(zhuǎn)移）第47頁b期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第48頁 對于有絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血病史，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，宮腔內(nèi)T2高信號腫物，DWI顯著受限，有不一樣程度肌層浸潤，動脈增強(qiáng)曲線呈快進(jìn)-快出或平臺型，可作出診療。 MRI能準(zhǔn)確預(yù)測浸潤子宮肌層深度、宮頸基質(zhì)侵犯、淋巴結(jié)受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為準(zhǔn)確分期提供可靠信息，并能提供子宮大小、腫瘤體積、腹水及