前置胎盤臨床病例報告

1、前置胎盤臨床病例匯報 長沙市四醫(yī)院麻醉科 張曉青1第1頁國內(nèi)外流行：美國醫(yī)師執(zhí)照（USMLE）“行醫(yī)美國，光宗耀祖”1、考取ECFMG證書（Certification）2、住院醫(yī)師申請及培訓(xùn)（Residency）3、申請醫(yī)師執(zhí)照（Medical License）2第2頁ECFMG證書關(guān)鍵USMLE考試基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)考試臨床操作技能面試3第3頁麻醉臨床技能考評病例現(xiàn)病史36歲 G5P2孕婦，孕36+6周,孕婦身高157.4厘米，體重69.8千克，體重指數(shù)28.5既往史兩次正常分娩和兩次刮宮產(chǎn)史，曾有右肩手術(shù)史，既往體健，無藥品過敏史。入院體查：Mallampatti評分III級BP：115/75m

2、mHg;HR 112次/分，R 16次/分，SPO2% 吸空氣下98%；T 36.6超聲診療：后位完全性前置胎盤入院行擇期剖宮產(chǎn)4第4頁依據(jù)病史，該病人圍手術(shù)期可能存在哪些風險？為何？問題15第5頁目標答案兩大風險： 產(chǎn)科大出血 困難氣道（假如提起羊水栓塞，加分） 可能危險原因：高齡孕婦 胎盤異常 剖宮術(shù)史 手術(shù)分娩6第6頁大出血危險原因前置胎盤引發(fā)收縮減弱產(chǎn)科醫(yī)生在子宮切開時可能切入胎盤胎盤植入危險可能隨宮腔手術(shù)次數(shù)增加而增加明確診療，有效溝通，充分血源團體合作7第7頁前置胎盤影像學(xué)檢驗及診療8第8頁前置胎盤影像學(xué)檢驗及診療9第9頁目標答案妊娠期體液潴留造成頭頸部、舌體及咽喉部軟組織水腫，隨

3、妊娠時間延長而增加Mallampatti評分改變增大乳房妨礙氣管插管，增加困難氣道可能性 每個產(chǎn)科病人術(shù)前氣道評定10第10頁問題2你準備做什么麻醉？為何？11第11頁目標答案區(qū)域麻醉首選，全身麻醉為備選理由：防止胎兒過多接觸麻醉藥 防止母親可能困難氣道 防止母親可能誤吸12第12頁開始手術(shù)前，你需要做什么？問題313第13頁目標答案建立：2條以上大口徑外周靜脈通路監(jiān)測：有創(chuàng)動脈血壓+體溫+尿量 有條件無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測和心排量監(jiān)測或TTE交叉配血2-4單位，送到手術(shù)室輸液加溫，注意保暖準備： 全身麻醉藥品 血管活性藥品 子宮宮縮劑 困難氣道用具備用 中心靜脈插管 回收式自體輸血 除顫儀

4、 合理分工、周密方案、充分準備 （搶救設(shè)備，必要時介入）14第14頁病例內(nèi)容術(shù)中15minL3-4間隙麻醉（0.5%布比卡因注射液10mg），麻醉平面T8產(chǎn)科醫(yī)生切開子宮時發(fā)覺胎盤為前位，中等量出血（600ml）臀位胎兒，娩出后Apar評分9分，胎盤娩出無繼續(xù)出血血流動力學(xué)穩(wěn)定（晶體膠體級血管活性藥）110-120/56-62mmHg15第15頁病例內(nèi)容術(shù)中15min15分鐘時，病人主訴： “我喘氣困難”快速意識喪失、雙臀向內(nèi)痙攣狀驚厥，病人心率每分鐘37次，血壓110/60mmHg，血氧飽和度99%16第16頁問題4現(xiàn)在怎么辦？17第17頁目標答案快速呼叫尋求幫助快速循環(huán)、呼吸復(fù)蘇快速診療循

5、環(huán)復(fù)蘇：快速補液、阿托品或其它血管活性藥品，必要時升壓藥呼吸復(fù)蘇：快速誘導(dǎo)氣管插管（最少要做環(huán)狀軟骨按壓）18第18頁病例內(nèi)容術(shù)中20min氣管插管成功后，呼氣末CO2為8-10mmHg心電圖為竇性心律，每分鐘78次有創(chuàng)血壓為67/33mmHg100%氧氣吸入下血氧飽和度為94%19第19頁問題5什么是最可能診療？判別診療有哪些？20第20頁目標答案羊水栓塞可能性比較大其它： 產(chǎn)科病因：妊娠子癇、出血性休克引發(fā)心、腦灌注不足； 麻醉病因：高位腰麻、局麻藥中毒、給藥差錯； 患者病因：位置心臟疾病、癲癇； 其它病因：靜脈血栓、氣栓、過敏反應(yīng)、誤吸等。21第21頁病例內(nèi)容術(shù)中23min病人血壓低50

6、/30mmHg左右；呼氣末CO2濃度低 8-10mmHg;心電圖為竇性心律，但查病人無脈搏； 無脈搏=無脈心電活動=心臟驟停22第22頁你現(xiàn)在怎么做？怎樣增加孕產(chǎn)婦復(fù)蘇胸部按壓效果？問題623第23頁目標答案停頓手術(shù)使用期CPR子宮左側(cè)傾斜位子宮左側(cè)傾斜位，最有效方法是產(chǎn)科醫(yī)生將子宮推向左側(cè)如胎兒沒有娩出，要求產(chǎn)科醫(yī)生在5分鐘內(nèi)娩出胎兒有效胸部按壓使呼氣末CO2濃度最少大于10-20mmHg，捫及大動脈搏動，收縮壓大于60mmHg放置中心靜脈導(dǎo)管24第24頁病例內(nèi)容術(shù)中25min胸部按壓2分鐘后，呼氣末CO2升為42mmHg，血壓80/50mmHg左右，心率：112次/分；溫度：35.2。手術(shù)

7、醫(yī)師訴手術(shù)野滲血試驗室檢驗： 血常規(guī)：紅細胞計數(shù)、血細胞比容及血小板計數(shù)； 凝血常規(guī)：血漿PT、APTT、國際標準化比值，凝血酶時間，纖維蛋白原，血漿D-二聚體。 血氣以及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)相關(guān)項目25第25頁試驗室檢驗：PO2PH：7.12 PCO2：32mmHg BE：-11mmol/L：137mmHg（FiO2：100%）Hct：20%血小板 52109/L國際標準化比值（INR） 2.2部分凝血活酶時間（APTT）59.626第26頁問題7急性凝血功效障礙（Coagulopathy）？哪項指標是產(chǎn)后出血獨立危險原因？血漿：紅細胞輸注百分比是什么？為何？27第27頁DIC and Coagulo

8、pathyDIC（disseminated intravascular coagulation） 各種不一樣原因引發(fā)組織因子等促凝物質(zhì)進入循環(huán)系統(tǒng)開啟凝血路徑，首先出現(xiàn)高凝狀態(tài)，消耗大量凝血成份，繼而出現(xiàn)低凝出血、休克、栓塞和溶血。 急性凝血功效障礙（Coagulopathy） 因為組織創(chuàng)傷、休克組織灌注不足、酸中毒出現(xiàn)消耗性凝血功效障礙，同時液體復(fù)蘇時造成稀釋凝血障礙及低體溫等凝血功效障礙低凝出血，臨床表現(xiàn)為微血管出血。28第28頁急性凝血功效障礙（Coagulopathy）“致死性三聯(lián)征”酸中毒 抑制各種凝血因子活性，促進纖維蛋白講解凝血病 多元性凝血障礙“微血管出血”低體溫 35時，降低

9、凝血因子活性29第29頁凝血功效障礙：多元性凝血障礙，表現(xiàn)“微血管出血”臨床病癥。病理生理： 前置胎盤及剖宮產(chǎn)等組織損傷是凝血病基礎(chǔ) 休克是發(fā)生凝血病主要病因 低溫主要抑制血小板激活和聚集 酸中毒抑制各種凝血因子活性，也促進纖維蛋白原降解急性凝血病診療： 組織損傷誘因 有非外科性活動性出血表現(xiàn) 試驗室凝血機制異常：纖維蛋白原水平降低 血小板（PLT）技數(shù)下降 PT185 APTT60s INR1.630第30頁凝血功效障礙病理生理及診療凝血功效障礙：多元性凝血障礙，表現(xiàn)“微血管出血”臨床病癥。病理生理： 前置胎盤及剖宮產(chǎn)等組織損傷是凝血病基礎(chǔ) 休克是發(fā)生凝血病主要病因 低溫主要抑制血小板激活和

10、聚集 酸中毒抑制各種凝血因子活性，也促進纖維蛋白原降解急性凝血病診療： 組織損傷誘因 有非外科性活動性出血表現(xiàn) 試驗室凝血機制異常：纖維蛋白原水平降低 血小板（PLT）技數(shù)下降 PT185 APTT60s INR1.631第31頁TEG圖形及參考意義TEG圖形及參考意義一個能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程分析儀TEG圖形及參考意義。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功效進行全方面檢測（尤其是術(shù)中能簡化凝血功效障礙診療），并指導(dǎo)成份輸血。32第32頁TEG正常圖形33第33頁TEG診療意義34第34頁目標答案因為孕產(chǎn)婦處于血液高凝和低纖溶狀態(tài)，極易誘發(fā)。成年人含有10克纖維蛋白原和15u血小板，大量失血

11、時1/2纖維蛋白原和1/3血小板丟失前置胎盤及剖腹產(chǎn)組織損傷，膠原蛋白和組織因子暴露，血小板、纖維蛋白原及凝血因子快速消耗出血性休克及液體復(fù)蘇時，凝血因子丟失、消耗和稀釋 纖維蛋白原2g/L是產(chǎn)后出血獨立危險原因35第35頁問題8:休克液體復(fù)蘇目標休克是凝血功效障礙發(fā)生關(guān)鍵誘因，要及時糾正Fick公式：DO2=1.34SaO2 Hb CO 1OWHO產(chǎn)后出血指南（）：容量復(fù)蘇首選，晶體液:膠體液=2:1（或3:1）英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會產(chǎn)后出血指南（） 當日失血達500ml即需要液體替換治療 當失血到達1000ml時，快速輸注ml晶體液，1500ml膠體液早期容量復(fù)蘇治療目標：2個“100”，

12、即收縮壓100mmHg，心率100次/分2個“30”，即尿量30ml/h，血細胞比容30%36第36頁“血液包”服務(wù)大出血替換治療（MTP）6u紅細胞4U新鮮冰凍血漿1U新鮮冰凍血小板被用于替換一個70千克重人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細胞以60:40配比全部成份血液制品能夠在不到15min時間里被搜集、分配以及運輸?shù)绞中g(shù)室、產(chǎn)房及急診科37第37頁問題9：何時開啟MTP時機急性失血3000ml，致命性出血沒有得到控制輸入RBC5U，存在顯著出血性休克和進行性出血證據(jù)預(yù)計需求RBC10U（如Hb4g/dl）酸中毒抑制凝血因子活性，促進纖維蛋白原降解保持體溫：低體溫講

13、增加患者器官衰竭和凝血功效障礙風險。38第38頁英國大出血輸血指南（）大出血搶救血液成份主要目標：（1）維持血紅蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板計數(shù)在75109/L以上；（3）凝血酶原時間（PT）低于參考值得1.5倍；（4）活化部分凝血酶時間（APTT）低于參考值1.5倍；（5）纖維蛋白原水平在1.0g/L以上。防治凝血功效障礙 患者有活動性出血時，在血紅蛋白水平100g/L，就應(yīng)及時進行輸血治療。39第39頁成份輸血治療紅細胞懸液：失血到達血容量30%-40%時輸注（1U紅細胞懸液容量為200ml）FFP：當PT/APTT1.5倍正常值，和或輸注紅細胞懸液4U后，F(xiàn)FP:紅細胞懸液為1

14、:1或1:2（15-30ml/kg），（1U血漿為100ml）血小板懸液：血小板計數(shù)50109/L時輸注血小板，輸注紅細胞懸液18U時應(yīng)維持血小板 75109/L（1個治療量血小板為10-12U，相當于-2400ml全血中血小板）冷沉淀：DIC且纖維蛋白原1g/L時輸注（1U冷沉淀相當于200ml全血中纖維蛋白原150-250mg及FVIII-100U）rFVIIa：結(jié)合血小板，調(diào)整凝血過程，促進凝血。當已輸注足量FFP、血小板、冷沉淀、且止血困難，應(yīng)輸注rFVIIa（30-90mcg/kg），2-3h后可再次輸注，注意血栓形成并發(fā)癥。40第40頁大出血或有大出血風險患者盡早使用氨甲環(huán)酸（首量

15、：1g/10min內(nèi)靜脈注射，隨即1g/8h內(nèi)靜脈注射）氨甲環(huán)酸早期使用（8h以內(nèi)）可降低大出血或有大出血風險創(chuàng)傷患者入院后4周內(nèi)死亡率和出血致死率；3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸降低出血致死率，3h后給予則可能增加此風險；氨甲環(huán)酸使用可顯著降低醫(yī)療成本。41第41頁問題10怎樣診療羊水栓塞？42第42頁目標答案羊水栓塞是因為污染羊水中有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)引發(fā)急性肺血管痙攣，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，或猝死。發(fā)病率為4/10萬6/10萬近年研究認為：羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，故提議命名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”三急現(xiàn)象：急性呼吸衰竭，急性循環(huán)衰竭，急性凝血障

16、礙。43第43頁目標答案羊水栓經(jīng)典臨床表現(xiàn)最初階段為肺血管痙攣，嚴重低氧血癥和右心衰隨即出現(xiàn)左心室衰竭、肺動脈高壓和凝血異常臨床表現(xiàn)：早期顫動、咳嗽、發(fā)紺、支氣管痙攣、呼吸窘迫、肺水腫和驚厥現(xiàn)象，隨即出現(xiàn)休克、心血管衰竭和凝血異常性出血表現(xiàn)初步診療-組織搶救-輔助檢驗44第44頁問題11羊水栓塞要做什么檢驗？什么試驗檢驗?zāi)軌虼_診羊水栓塞？45第45頁目標答案非特異性檢驗心電圖：心動過速及右心擴大胸片：70%患者肺水腫血氧飽和度凝血功效檢驗特異性檢驗?zāi)阁w循環(huán)中羊水成份監(jiān)測母親血清中神經(jīng)氨酸-N-乙酰胺基半乳糖（Stalyl Tn）抗原檢測組織抗凝因子測定肺組織中肥大細胞測定沒有試驗室檢驗?zāi)軌虼_診羊水栓塞胎兒鱗狀上皮細胞和滋養(yǎng)層細胞血液循環(huán)，所以在母親血液中發(fā)覺這些細胞不能作為診療，能夠存在于健康產(chǎn)婦母體羊水栓塞依據(jù)46第46頁問題12羊水栓塞時釋放哪些母體內(nèi)源性因子？何物質(zhì)造成肺動脈收縮，體循環(huán)血管擴張？47第47頁目標答案母體內(nèi)源性因子 血栓素，前列腺素，白三烯，內(nèi)皮素，血清素； 補體C3、C4； 組織因子； 肥大細胞有脫粒反應(yīng)，但類胰蛋白酶和組胺并不總升高。 血清素能夠造成肺動脈收縮和外周血管擴張。48第48頁問題13羊水栓塞時，心臟彩超影像有什么改變？怎樣處理這些改變？49第49頁目標答案最初階段肺血管痙攣、肺動脈高壓、右心室擴大、收縮無力和右心衰治療：吸入一氧