甲亢性心臟病病例討論課件

1、甲亢性心臟病 病例(bngl)討論中山大學(xué)第一附屬(fsh)醫(yī)院黃埔院區(qū)心血管內(nèi)科出版主編(zhbin)：巫春意、古遠(yuǎn)玉、莊俊桂選用教材Hyperthyroid heart disease第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論 病人，老年女性， 66歲，反復(fù)腹脹10余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。 10余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診(ji zhn)診斷為“甲亢性心臟病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫，無(wú)心悸胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。 病例(bngl)導(dǎo)入第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論體檢：病人消瘦，神志清楚，煩躁， BP：

2、130 / 60mmHg，HR：80次/分，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈怒張。聽(tīng)診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動(dòng)彌散，劍突下可觸心尖搏動(dòng)，叩診心界向左擴(kuò)大，心率128次/分，房顫律，心尖搏動(dòng)彌漫(mmn)，心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風(fēng)樣雜音。肝肋下兩橫指。 第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論初步(chb)診斷 甲亢性心臟病 心臟(xnzng)擴(kuò)大 心房纖顫 心功能III級(jí)第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論結(jié)合(jih)上述病例請(qǐng)思考：1、為什么診斷為甲亢性心臟?。?、何為甲亢？3、甲亢心如何診治？3、甲亢心為什么以右心衰為主？ 病例(bngl)導(dǎo)入第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲

3、亢性心臟病病例討論概念(ginin)甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素的條件下發(fā)生(fshng)的一組臨床綜合癥。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論 其中(qzhng)以Graves病（又稱彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見(jiàn)。 第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲 亢 病 因一.甲狀腺性 包括：彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)；多結(jié)節(jié)(ji ji)性甲狀腺腫伴甲亢；新生兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌二.

4、垂體性 有垂體瘤(TSH細(xì)胞瘤)致甲亢和非垂體瘤致甲亢。三、甲狀腺炎性四、藥源性第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論 一、Graves病的定義(dngy) Graves?。ê?jiǎn)稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥(d zhn)甲狀腺腫大眼征第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥(d zhn)1.高代謝(dixi)綜合征：基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高(znggo)糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多第十頁(yè)，共四十二頁(yè)

5、。甲亢性心臟病病例討論2.精神(jngshn)、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動(dòng)(jdng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進(jìn)二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥(d zhn)第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論3.心血管系統(tǒng)(xtng)：癥狀(zhngzhung)：心悸、氣短體征： 心率快 S1亢進(jìn) 心臟(xnzng)大甲亢心 心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論 6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿，偶見(jiàn)乳房(rfng)發(fā)育 7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多(zn du)，BPC壽命縮短（紫癜 ）， 輕度貧血（

6、血容量大 ） 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH 及尿17羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而(j r)下降 4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕 ，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘）， 肝大及功能損害。 5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o(wú)力和肌萎縮）、 骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng) 。重要體征： 甲狀腺可聽(tīng)到血管雜音二、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)大第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論二、臨床表現(xiàn)眼征眼征：約2

7、530伴眼征（突眼的程度(chngd)與病情不成正比）單純性突眼：第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論眼征：約2530伴眼征浸潤(rùn)性突眼：占5。二、臨床表現(xiàn)眼征第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(wi xin) 1.主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重軀體疾病口服過(guò)量TH制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型2. 臨床表現(xiàn)： （1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（140240次/min） 常有心房撲動(dòng)或纖顫 （3）

8、消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致(dozh)虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心） 約占甲亢的1022，多見(jiàn)于男性。 主要表現(xiàn)(bioxin)：心臟增大、房顫和心力衰竭。 特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 多見(jiàn)于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗后期(huq)皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣皮損

9、有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論四、實(shí)驗(yàn)室和其它(qt)檢查 1血清(xuqng)甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）2. TSH免疫放射測(cè)定分析（sTSHIRMA）3促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) 4甲狀腺攝131I率 5甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定 6基礎(chǔ)代謝率（BMR）： BMR（）清晨靜息(jn x)狀態(tài)下【脈率脈壓差（mmHg）】111第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論1.抗甲狀腺藥：抑制(yzh)T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等 3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切

10、除術(shù)4.輔助用藥：受體阻滯劑，復(fù)方碘口服液。又稱PTU，阻止T4 轉(zhuǎn) T3，甲狀腺危象(wi xin)首選破壞(phui) 甲狀腺五、治療第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論何為(h wi)甲亢心？甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至(shnzh)心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病的發(fā)病(f bng)機(jī)理一、甲狀腺激素對(duì)心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官，T

11、3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以(ky)是T，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常甲亢時(shí)心律失常常見(jiàn)，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論三、甲亢與心臟增大 高動(dòng)力(dngl)循環(huán)狀態(tài) RASS系統(tǒng)和ANP的作用第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病右心衰為主為什么？甲狀腺激素的作用快速型房顫右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應(yīng)性較差，代償(di chn)能力較差）第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn) 甲亢性心臟病多發(fā)生(fshng)于病程較久，年齡較大，病情未能

12、很好控制的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)：最常見(jiàn)的心血管癥狀有心悸、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見(jiàn)）；心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)等。 心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見(jiàn)，其次是過(guò)早搏動(dòng)，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房窒傳導(dǎo)阻滯。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟(xnzng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：確診為甲亢；甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；排除其他原因引起的心臟?。徽?guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本(jbn)消失第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲

13、亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病的治療(zhlio)1、 根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢，同時(shí)對(duì)心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病一旦確診(quzhn)，應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時(shí)，還應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論甲亢心的預(yù)后(yhu)有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對(duì)甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對(duì)甲亢的痊愈無(wú)影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險(xiǎn)性比無(wú)心臟增大者高4倍，提示對(duì)甲亢性

14、心臟病患者應(yīng)及早進(jìn)行(jnxng)治療，以免影響愈后。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論 病例(bngl)分析1診斷分析 該病人有甲亢病史10余年，一直服藥治療；甲狀腺腫大并可聞及血管雜音，F(xiàn)T3升高，TSH降低，符合甲亢診斷；此外病人右心衰、心動(dòng)過(guò)速、房顫、偶發(fā)室早，故初步診斷：甲狀腺功能(gngnng)亢進(jìn)性心臟病第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論臨床診斷(zhndun)思維甲亢心 甲亢 ？ 第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論輔助(fzh)檢查心電圖提示：房顫心律(xn l)，偶發(fā)室早第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論心臟(xnzng)彩超第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論胸片第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論ATD 受體阻滯劑第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論Bey Bey第四十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。甲亢性心臟病病例討論內(nèi)容(nir