高血壓性腦出血

1、高血壓性腦出血第1頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五概述 高血壓性腦出血（HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于5060歲的老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。 第2頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五病因第3頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 高血壓可促進動脈硬化和形成微型動脈瘤。血壓升高時，小動脈的長期加壓作用，使動脈內(nèi)膜增厚，玻璃樣變性，纖維化增生，以致形成小動脈硬化。這種小的腦實

2、質(zhì)內(nèi)穿透動脈，在長期高血壓的作用下，常有微型動脈瘤形成。主要分布于基底神經(jīng)節(jié)和橋腦。微型動脈瘤壁較薄弱，當血壓驟然上升時，動脈瘤易破裂產(chǎn)生腦出血。第4頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 由于長期高血壓的作用，使已經(jīng)硬化的動脈血管內(nèi)膜完整性破壞，促進了血漿中的脂質(zhì)易通過破損處進入內(nèi)膜，使動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進一步增高，就易引起血管破裂，發(fā)生腦出血。 第5頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五病理生理第6頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 局部腦損傷受壓 神

3、經(jīng)功能障礙 細胞毒作用 早期 凝血級聯(lián)反應(yīng) 凝血酶產(chǎn)生 腦水腫 BBB破壞 晚期 血紅素 RBC破壞 HB分解 神經(jīng)毒作用腦出血 血腫分解 鐵離子 炎性細胞侵潤 WBC活化 血腫周邊區(qū)CBF 神經(jīng)缺血性損傷 誘發(fā)細胞凋亡 ICP CBF CPP 腦水腫 占位效應(yīng) 腦移位 腦疝 死亡 MOF(心肺胃腸腎) 加重病情第7頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五HICH的部位 第8頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦 橋腦出血：占10% 腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā) 小腦出血 ：小于10腦室

4、出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 第9頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五臨床表現(xiàn)第10頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史。 多在清醒、活動時發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀。 通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān)。第11頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五常見部位腦出血臨床表現(xiàn) 第12頁，共43頁

5、，2022年，5月20日，0點51分，星期五 基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。 腦葉 意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。 腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。 橋腦 開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。 小腦 以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久

6、即進入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 第13頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五HICH后意識狀態(tài)的分級 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 主要體征 級 1415 清醒或嗜睡 偏癱或失語 級 13 嗜睡或朦朧 偏癱或失語 級 1012 淺昏迷 偏癱 瞳孔等大 級 69 昏迷 偏癱 瞳孔等大或不等 級 35 深昏迷 去大腦強直或四肢 偏癱 單或雙瞳孔散大第14頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五影像學表現(xiàn)第15頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈?/p>

7、密度，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)：急性早期（24小時內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。第16頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五診斷第17頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進展迅速，眼底檢查視乳頭水

8、腫，視網(wǎng)膜出血。 CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。 腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。 MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。 血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)檢查。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五鑒別診斷第19頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 腦梗塞 多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 高血壓腦病 為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為

9、主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。第20頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五治療方法第21頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五回顧 1903年Harvery Cushing指出：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身的損害還重，并提出了手術(shù)治療的指征和可行性。 1932年Bagley認為手術(shù)效果和出血的部位密切相關(guān)，深部者預(yù)后不佳。 1933年P(guān)enfield報道了2例成功的手術(shù)。 1961年Mckissock對180例高血壓腦出血患者進行了前瞻性的研究，指出保守療法也可取得一定療效。 1965年Caurico報道了102例手術(shù)病例，強調(diào)術(shù)前神智障礙程度、血壓水平及

10、病情進展快慢和預(yù)后密切相關(guān)。 目前，對兩種治療方法仍有爭議：主要集中在療效的對比、死亡率是否會降低、神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及其程度的比較。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五意識狀態(tài)的分級與治療方法 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 治療方法 級 1415 清醒或嗜睡 保守治療少手術(shù) 級 13 嗜睡或朦朧 多手術(shù)，如出血量不 多也可保守 級 1012 淺昏迷 最適宜手術(shù) 級 69 昏迷 多手術(shù)，如腦疝則保 守治療 級 35 深昏迷 估計預(yù)后不良，少考 慮手術(shù) 第23頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五手術(shù)適應(yīng)癥 1 出血部位 淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干

11、出血手術(shù)療效多不滿意。 2 出血量 通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。 3 病情演變 出血后病情進展迅猛，短時間即陷入昏迷，多不考慮手術(shù)。 4 意識障礙 神智清醒多不需要手術(shù)，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時中度意識障礙者，應(yīng)積極進行手術(shù)治療。 5 其它 年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高大于200180mmHg、眼底出血、病前有嚴重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)。此外，手術(shù)前還應(yīng)該征得家屬同意，理解手術(shù)效果。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五手術(shù)時機 目前有以下三種意見： 一、是超早期手術(shù)，主張在出血24小時以

12、內(nèi)進行。 二、是早期手術(shù)，在出血15天內(nèi)進行。 三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。 目前，多主張超早期手術(shù)，其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)，減少后遺癥狀。 第25頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五手術(shù)方式 一、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血 1. 皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù) 2. 微小骨窗或“鎖孔”手術(shù) 二微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血 1.立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù) 2.神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療 3.神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫 4. 腦室穿刺外引流 第

13、26頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五1開顱血腫清除術(shù) 開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，同時還可以有效地降低顱內(nèi)壓。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結(jié)合重組活性因子的止血治療，以防止再出血。但是，開顱手術(shù)具有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的風險。 第27頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五2 微侵襲手術(shù)治療方式 立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)： 可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75 % ，術(shù)后經(jīng)引流管

14、注人l 萬-3 萬U 尿激酶以溶解血塊。當患者血腫量在15-40ml，病情分級中型以下伴神經(jīng)功能障礙患者療效最佳。此外，手術(shù)時機選擇，應(yīng)考慮到再出而的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能。 第28頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 預(yù)防再出血需要注意以下四點： ( l ）穿刺動作要輕柔，選擇靶點要在血腫最大層面中央； ( 2 ）首次抽吸量控制在計算量的50 -70 % ，避免一次抽空，負壓吸力不能過高； ( 3 ) 運用

15、CT 復(fù)查動態(tài)觀察腦內(nèi)殘留血量，合理使用尿激酶的劑量； ( 4 ）術(shù)中、術(shù)后控制血壓 第29頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五2 微侵襲手術(shù)治療方式 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)： 神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架，減少手術(shù)時間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險因素。此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，操作簡便，血腫定位準確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預(yù)后。 第30頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五2 微侵襲手術(shù)治療方式 神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫： 在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨

16、鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下反復(fù)抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時還可以止血,避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷,從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。第31頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五2 微侵襲手術(shù)治療方式 腦室穿刺外引流： 主要針對腦室內(nèi)出血,當中線結(jié)構(gòu)(如丘腦、橋腦或小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時,外引流可以用來緩解顱內(nèi)壓,作為對出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。第32頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五術(shù)后注意事項第33頁，共43頁，20

17、22年，5月20日，0點51分，星期五 保持血壓穩(wěn)定 ：過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。 控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。 防止并發(fā)癥：如肺感染、 消化道出血、水電解質(zhì)紊亂 早期進行語言、肢體功能鍛煉第34頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五預(yù)后第35頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 HICH預(yù)后 意識分級 日常生活能力(ADL) 級 完全恢復(fù)日常生活能力 級 部分恢復(fù)或獨立生活 級 需人幫助 扶拐可走 級 臥床但保持意識 級 植物生存狀態(tài)第36頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五腦出血病人的護理 第37頁，共43頁，2

18、022年，5月20日，0點51分，星期五1、心理護理 病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應(yīng)。因此，家屬應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵病人，創(chuàng)造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。 第38頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五2.預(yù)防并發(fā)癥 每日定時幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左右。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應(yīng)立即請醫(yī)生診治。 鼓勵病人多飲水，以達到清潔尿路的目的。并注意會陰部的清潔，預(yù)防交叉感染。如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、發(fā)熱，是泌尿系感染的征兆，應(yīng)及早治療。 癱瘓病人多有便秘，有的可因為用力排便致使腦出血再次發(fā)生。因此需注意飲食結(jié)構(gòu)，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時定點給便器排便，必要時應(yīng)用通便藥物、灌腸。 第39頁，共43頁，2022年，5月20日，0點51分，星期五 病人癱瘓在床，枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、