高血壓危象臨床路徑

1、高血壓危象臨床路徑第1頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五 目 錄41352 前 言定 義 病因及機(jī)制 臨床表現(xiàn)及評估治 療6基本診療路徑表單 第2頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五前言多發(fā)病2006 年我國高血壓人數(shù)已達(dá)2 億約1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)第3頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五定義高血壓危象（Hypertension crisis

2、, HC）高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等;需住院和進(jìn)行胃腸外藥物治療高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害第4頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五診斷“高血壓急癥”對血壓水平的要求血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，無論有無癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥第5頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五血壓僅有中度升高，未達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)妊娠、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯

3、著已有急性靶器官損害（如主動脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應(yīng)視為高血壓急癥第6頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五高血壓急癥和亞急癥主要異同點(diǎn)第7頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。注意第8頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五病因既往降壓治療停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥物（可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（NSAID，

4、胃粘膜保護(hù)劑等）第9頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五發(fā)病機(jī)制第10頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五臨床表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓 180-240mmHg舒張壓 120-130mmHg伴隨癥狀頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸視力模糊等第11頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五靶器官損害臨床表現(xiàn)第12頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過

5、性或永久性臟器的急性受損。 第13頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五一、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合高血壓危象（ICD-10疾病編碼:I10.06）患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施第14頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五（一）臨床評估,明確診斷臨床評估包括以下三方面確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況目的：1.鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥2.收入住院治療第15頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五（二）住院病史采集高血壓藥物治療血壓控制情況心腦血管危險(xiǎn)因素

6、評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層） 胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦?。?第16頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五（三）體格檢查準(zhǔn)確測量血壓仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，了解靶器官損害程度測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管系統(tǒng)：有無心力衰竭，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足第

7、17頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五二、住院期間檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)住院日為510天必檢項(xiàng)目血、尿常規(guī)肝腎功能、血糖心電圖和頭顱CT選檢項(xiàng)目眼底檢查，必要時(shí)行腦電圖和腦脊液檢查心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治龀曅膭訄D第18頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五高血壓急癥的治療迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反

8、應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小第19頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五高血壓急癥的降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：3060min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1-2小時(shí)內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層9）例外;ACS或以前沒有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mm

9、Hg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五第21頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五高血壓急癥治療流程第22頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)腦卒中出血性腦卒中腦出血 積極降壓：SBP200mmHg或MAP150mmHg間斷或持續(xù)靜脈降壓：如SBP180mmHg或MAP130mmHg，顱壓高，維持腦灌注壓6080mmHg；適度降壓：如果SBP180mmHg或MAP130mmH

10、g，無顱壓高（目標(biāo)：160/90mmHg或110mmHg）蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物缺血性腦卒中24h內(nèi)降壓標(biāo)準(zhǔn)：SBP180mmHg或DBP100mmHg；或伴嚴(yán)重心衰、主動脈夾層或高血壓腦病等； 24h內(nèi)降低15%急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷、血管擴(kuò)張劑，利尿劑；血壓130/80mmHg惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平主動脈夾層迅速將收縮壓降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6080次/min子癇SBP應(yīng)控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg第

11、23頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五高血壓急癥的常用注射藥物 硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點(diǎn)滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點(diǎn)滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點(diǎn)滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點(diǎn)滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 靜脈點(diǎn)滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾 Esmolol 靜脈點(diǎn)滴 100-300g/kg

12、/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點(diǎn)滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次第24頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五急性冠狀動脈綜合征 首選硝酸酯類 降低心肌耗氧 改善心內(nèi)膜下缺血及缺血周圍血供次選硝普鈉 冠脈灌注下降 “盜血” 加重 對心內(nèi)膜下血供改善不及硝酸甘油此外 受體阻滯劑或

13、1 +受體阻滯劑 與上述藥物可協(xié)同降壓并能降低心肌氧耗不應(yīng)使用硝苯地平，因其會引起反射性心動過速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。第25頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五主動脈夾層一旦考慮主動脈夾層的診斷，即應(yīng)力圖在1530分鐘內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平（保持足夠的器官灌注），以防止主動脈夾層的進(jìn)一步擴(kuò)展迅速將收縮壓降至100mmHg左右，心率控制在 6080 /min 可單用拉貝洛爾，或靜脈硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾+靜脈阻滯劑艾司洛爾、美托洛爾。 肼苯達(dá)嗪和硝苯地平能反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動脈壁的切變應(yīng)力，因此屬于禁忌。第26頁，共33頁，2022年，5月2

14、0日，0點(diǎn)46分，星期五高血壓亞急癥急進(jìn)性惡性高血壓未出現(xiàn)急性心血管疾病發(fā)作高血壓3級伴視乳頭水腫先兆子癇急性血管炎合并嚴(yán)重高血壓圍手術(shù)期高血壓撤藥綜合征藥物引起的高血壓高血壓嚴(yán)重鼻出血第27頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五避免突然快速降壓，宜數(shù)天內(nèi)逐漸降低血壓，可在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160100mmHg休息可使血壓下降，起初數(shù)小時(shí)應(yīng)以監(jiān)測為主應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主，避免靜脈用藥或含服/口服快速降壓藥高血壓亞急癥患者更大的危險(xiǎn)來自于過度降壓誘發(fā)的低血壓危象高血壓亞急癥的治療原則第28頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五亞急癥這一名稱往往使這些病人受到過于積極的治療。過于積極的靜脈給藥，甚至口服給藥導(dǎo)致血壓過度下降造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，并影響預(yù)后?？诜?fù)荷劑量的降壓藥可通過累積效應(yīng)而導(dǎo)致低血壓，有時(shí)低血壓出現(xiàn)在離開急診室之后。如果病人仍然未遵從醫(yī)囑，常常會在數(shù)周內(nèi)再來急癥。在治療高血壓亞急癥中易出現(xiàn)的問題第29頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五出院標(biāo)準(zhǔn)診斷已明確治療方案已確定血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定第30頁，共33頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)46分，星期五高