老年血脂異?；颊叩恼{(diào)脂策略專家幻燈FINAL

1、老年血脂異常患者調(diào)脂策略 MCC批號(hào)LEX1706987 使用期 -07-01，過期資料，視同作廢 第1頁(yè)目錄老年人血脂異常干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)調(diào)脂藥品治療3CONTENTS第2頁(yè)目錄老年人血脂異常干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)調(diào)脂藥品治療3CONTENTS第3頁(yè)0510152060-64歲65-69歲70-74歲75-79歲80歲YLL(每百萬(wàn)人)中國(guó)年紀(jì)60歲人群21種原因造成壽命損失年(YLL)分布特點(diǎn)2ASCVD是造成老年人死亡主要疾病之一1-2血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)科雜志. ; 54(5)

2、:467-77Yang G, et al. Lancet. ; 381(9882):1987-，心血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病對(duì)中國(guó)60歲以上人群壽命損失年影響最大，其中，缺血性心臟病影響比重居前2研究數(shù)據(jù)來自于GBD ：由健康指標(biāo)與評(píng)定研究所(IHME)主持開展一項(xiàng)關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)多中心合作研究項(xiàng)目。利用其中相關(guān)中國(guó)和G20國(guó)家中其它18個(gè)國(guó)家在1990年和數(shù)據(jù)，評(píng)定了這些國(guó)家在死亡率、死亡原因，壽命損失年(YLLs)，傷殘損失年(YLDs)，傷殘標(biāo)化壽命年(DALYs)及預(yù)期健康壽命(HALE)等方面改變趨勢(shì)。作者對(duì)231種疾病和傷害以及67種和中國(guó)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)原因或其組合給出了結(jié)果。并評(píng)定中國(guó)相對(duì)于G

3、20其它國(guó)家表現(xiàn)(采取年紀(jì)標(biāo)準(zhǔn)化率和95CI)戰(zhàn)爭(zhēng)和災(zāi)難有意傷害意外傷害交通傷害其它非傳染性疾病肌肉骨骼疾病糖尿病、泌尿生殖器、血液和內(nèi)分泌精神與行為障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病肝硬化慢性呼吸道疾病心血管和循環(huán)系統(tǒng)疾病癌癥其它傳染病營(yíng)養(yǎng)不良新生兒疾病孕產(chǎn)婦疾病被忽略熱帶疾病和瘧疾腹瀉、下呼吸道感染、和其它常見傳染病滋病毒/艾滋病和結(jié)核病第4頁(yè)而血脂異常是缺血性心血管病獨(dú)立危險(xiǎn)原因Cox回歸分析發(fā)覺，TC(HR=1.558)、LDL-C(HR=2.247)和TG(HR=1.603)，均為ICVD發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)原因張淑萍, 任圣潔. 當(dāng)代醫(yī)學(xué). ; 20(33):4-6一項(xiàng)前瞻性研究，入選5月8月上

4、海同濟(jì)大學(xué)從屬楊浦醫(yī)院收治1798例老年人作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)基線數(shù)據(jù)如TC、TG、LDL-C和HDL-C水平，基線年紀(jì)65歲，并隨訪5年。對(duì)ICVD發(fā)生情況進(jìn)行觀察，采取2檢驗(yàn)對(duì)各ICVD發(fā)生各項(xiàng)危險(xiǎn)原因進(jìn)行單原因分析。ICVD發(fā)生各項(xiàng)危險(xiǎn)原因多原因分析采取Cox百分比風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。意在探討老年人ICVD與血脂、血糖水平關(guān)系變量2值P值HR95% CITC(mmol/L)4.6730.0281.5581.265-7.045LDL-C(mmol/L)10.3380.0012.2471.846-9.332TG(mmol/L)4.9890.0191.6031.304-7.265HDL-C(mmol/

5、L)14.5620.0010.5620.338-0.687ICVD發(fā)生Cox回歸分析注：ICVD：缺血性心血管病第5頁(yè)生理特點(diǎn)使老年人更易患血脂異常劉梅林. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版). ; 7(5):1-3老年人肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量逐步降低，致使LDL-C分解代謝率降低，血中LDL-C 水平升高；同時(shí)，老年人腸道吸收膽固醇增加，膽汁中膽固醇排泄降低，使肝臟膽固醇增加，后者經(jīng)過反饋調(diào)整抑制LDL受體表示，深入使血中LDL-C增加老年人脂肪組織增加、胰島素抵抗等促進(jìn)體內(nèi)脂解作用，使游離脂肪酸增加，促進(jìn)肝臟合成更多極低密度脂蛋白(VLDL)；另外，脂蛋白脂酶活性降低，使餐后乳糜微粒和VLDL去

6、除速率減慢，造成餐后血清TG水平升高老年人常表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量減低、高甘油三酯血癥、HDL-C以及非HDL-C升高等異常改變第6頁(yè)伴隨年紀(jì)增加，TC、LDL-C水平改變趨勢(shì)總體而言，男性、女性LDL-C水平均隨年紀(jì)增加連續(xù)升高Yang W, et al. Circulation. ; 125(18):2212-21年紀(jì)(歲)年紀(jì)(歲)TC水平*LDL-C水平*男性女性*男性、女性不一樣年齡組水平分別比較，線性趨勢(shì)P值0.0001不一樣年紀(jì)段對(duì)象血清TC水平(mmol/L)不一樣年紀(jì)段對(duì)象血清LDL-C水平(mmol/L)第7頁(yè)與西方人群比，我國(guó)老年人平均血脂水平較低1血脂異常老年人使用

7、他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)科雜志. ; 54(5):467-77He J, et al. Circulation. , 110(4)405-11Ford ES, et al. Circulation. May 6;107(17):2185-9數(shù)據(jù)起源人群TCmg/dl(mmol/L)LDL-Cmg/dl(mmol/L)-InterASIA研究2中國(guó)(6574歲)184.3 (4.77)110.0 1999-美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)3美國(guó)(6574歲)男：210.0 (5.43)女：233.6 (6.04)1988-1991年美國(guó)人群血脂水平2美國(guó)(全人群)128 (3.3

8、1)第8頁(yè)目錄老年人血脂異常干預(yù)策略及監(jiān)測(cè)2老年人血脂異常流行病學(xué)特點(diǎn)1結(jié)合老年人特點(diǎn)調(diào)脂藥品治療3CONTENTS第9頁(yè)老年人血脂異常生活方式干預(yù)和藥品治療藥品治療2治療性生活方式改變(TLC)1血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)科雜志. ; 54(5):467-77Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. Jul 1;63(25 Pt B):2889-934TLC是老年人控制血脂異?；局委熮k法戒煙、限鹽、限酒、降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入，增加食物中蔬菜、水果、魚類、堅(jiān)果、粗糧、全谷類及富含植物甾醇、纖維食物攝入，適當(dāng)減輕體重，增加規(guī)律有氧運(yùn)

9、動(dòng)等近期新指南均強(qiáng)調(diào)他汀類藥品是唯一大規(guī)模RCT證據(jù)支持改進(jìn)ASCVD預(yù)后終點(diǎn)藥品推薦年紀(jì) 75 歲ASCVD 老年患者使用中等強(qiáng)度他汀類藥品治療，而非高強(qiáng)度他汀類藥品對(duì)于使用中等劑量他汀類藥品不能達(dá)標(biāo)老年患者，可與依折麥布聯(lián)用中國(guó)教授共識(shí)推薦：多數(shù)老年患者使用中、小劑量他汀類藥品血脂即可達(dá)標(biāo)注：TLC (therapeutic life-style chang)治療性生活方式改變第10頁(yè)其它血脂成份異常治療標(biāo)準(zhǔn)高TG血癥血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)科雜志. ; 54(5):467-7721老年人在進(jìn)行生活方式調(diào)整同時(shí)，假如需要應(yīng)用藥品治療，應(yīng)首選他汀類藥品 。可依據(jù)患

10、者個(gè)體特點(diǎn)選擇不一樣他汀類藥品并依據(jù)療效調(diào)整劑量高TC血癥消除誘因、進(jìn)行生活方式改變可有效降低TG3在進(jìn)行TLC基礎(chǔ)上，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)，通常首選他汀類藥品混合型血脂異常低HDL-C血癥4戒煙、減輕體重、增加n-3不飽和脂肪酸攝人、進(jìn)行規(guī)律體力活動(dòng)有利于升高HDL-C。應(yīng)首先勉勵(lì)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣。煙酸、貝特或他汀類藥品均可不一樣程度地升高HDL-C第11頁(yè)中國(guó)教授共識(shí)推薦老年人群LDL-C目標(biāo)值血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)提議：在使用他汀類藥品治療之前，應(yīng)認(rèn)真評(píng)定老年人ASCVD危險(xiǎn)原因，應(yīng)充分權(quán)衡他汀類藥品治療獲益/風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定老年人他汀類

11、藥品治療目標(biāo)、種類和劑量推薦調(diào)脂治療目標(biāo)以下表臨床疾患和/或危險(xiǎn)原因LDL-C目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)非LDL-C目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病1.8 (70)2.6 (100)糖尿病+高血壓或其它危險(xiǎn)原因a1.8 (70)2.6 (100)糖尿病2.6 (100)3.4 (130)慢性腎臟病(3或4期)2.6 (100)3.4 (130)高血壓+1項(xiàng)其它危險(xiǎn)原因a2.6 (100)3.4 (130)高血壓或3項(xiàng)其它危險(xiǎn)原因a3.4 (130)4.1 (160)注：非HDL-C=TC-HDL-C；a其它危險(xiǎn)原因包含：年紀(jì)(男45歲，女55歲)、吸煙、HDL-C

12、1.04 mmol/L (40 mg/dl)，BMI28 kg/m2、早發(fā)缺血性心血管病家族史血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)科雜志. ; 54(5):467-77第12頁(yè)使用他汀治療顯著降低65歲以上老年人LDL-C水平、全因死亡Mehta JL, et al. Am J Cardiol. ; 98(7):923-8該研究納入了來自美國(guó)政府退伍軍人綜合服務(wù)網(wǎng)站16(VISN 16)橫斷面數(shù)據(jù)，包含美國(guó)南部10家醫(yī)院150萬(wàn)退伍軍人(平均年紀(jì)為65歲)。意在探討他汀類藥品對(duì)全因死亡影響，以及他汀治療帶來獲益與未使用他汀退伍軍人比，使用他汀者LDL-C水平、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降

13、低死亡率(%)47%風(fēng)險(xiǎn)下降RR=0.53， P0.0001LDL-C水平(mg/dl)P75 歲ASCVD 老年患者使用中等強(qiáng)度他汀ACC/AHA 血脂管理指南強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前缺乏老年人群他汀類藥品治療隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)，沒有證據(jù)支持年紀(jì) 75 歲ASCVD 老年患者使用高強(qiáng)度他汀類藥品治療，推薦年紀(jì) 75 歲ASCVD 老年患者使用中等強(qiáng)度他汀類藥品治療，而非高強(qiáng)度他汀類藥品Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. Jul 1;63(25 Pt B):2889-934第25頁(yè)同時(shí)，中國(guó)共識(shí)指出：應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)久使用他汀血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)

14、科雜志. ; 54(5):467-77使用他汀類藥品使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)久用藥，可依據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不一樣他汀類藥品，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥停用他汀類藥品后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率顯著增加第26頁(yè)無(wú)MACE患者百分比(%)P=0.0097撫慰劑(n=706)氟伐他汀(n=715)HR=0.74, 95%CI(0.595-0.932)氟伐他汀顯著降低老年患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Eric Bruckert, et al. Am J Cardiol. ; 96:1142-48一項(xiàng)搜集30個(gè)雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照氟伐他汀(20、40或80mg)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)匯總分析。評(píng)價(jià)氟伐他汀在65

15、歲(n=8037，其中高血壓、糖尿病和代謝綜合征患者百分比分別為53.8% 、 13.0%和31.2%)、65歲(n=3717，其中高血壓、糖尿病和代謝綜合征患者百分比分別為47.1%、11.8%和26.1%)患者中療效與安全性年紀(jì)65歲患者首次發(fā)生MACE時(shí)間(年)26%MACE：主要不良心臟事件氟伐他汀漢字說明書中同意適應(yīng)癥 用于飲食未能完全控制原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型血脂異常(Fredrickson a及b型) 患者第27頁(yè)氟伐他汀80 mg顯著改進(jìn)老年高脂血癥患者血脂異常及恢復(fù)血管內(nèi)皮功效周 瑩, 等. 中國(guó)老年學(xué). ,32(21):4629-4631選擇3月至年10月在該院(中國(guó)醫(yī)

16、科大學(xué)從屬第一醫(yī)院)門診治療老年高脂血癥患者94例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各47例。對(duì)照組給予利尿劑、鈣拮抗劑、B受體阻滯劑等常規(guī)降血壓藥進(jìn)行治療；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予氟伐他汀鈉緩釋片80 mg/d。兩組均采取了相同健康指導(dǎo)，隨訪及干預(yù)12 w。檢測(cè)患者隨訪前后TC、TG、HDL-C和LDL-C、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、血管內(nèi)皮依賴性舒張功效(FMD)及非依賴性血管內(nèi)皮舒張功效(NMD)第28頁(yè)相較于氟伐他汀40mg，氟伐他汀80 mg可有效改進(jìn)老年冠心病合并高脂血癥患者血脂水平高 峰. 中國(guó)醫(yī)藥指導(dǎo). (5):536-537選取我院(遼寧省本溪市本鋼總醫(yī)院)收治90例老年冠心病合并高血

17、脂患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 其中觀察組45例患者給予氟法他汀80mg， 對(duì)照組45患者給予氟伐他汀40mg， 兩組患者均連續(xù)用藥8周，比較兩組試驗(yàn)室檢驗(yàn)和臨床療效。觀察不一樣劑量氟伐他汀對(duì)老年冠心病合并高脂血癥患者臨床療效 第29頁(yè)氟伐他汀與其它藥品聯(lián)合注意事項(xiàng)較少，聯(lián)適用藥選擇較多藥品/食物辛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀鈣普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀酮康唑或泊沙康唑防止防止蛋白抑制劑Boceprevir防止防止未提及蛋白抑制劑Simeprevir警覺警覺警覺警覺警覺警覺奈法唑酮防止防止環(huán)孢霉素防止防止防止5 mg/d20 mg/d20 mg/d吉非羅齊防止防止防止10 mg/d防止

18、警覺防止達(dá)那唑防止防止替拉那韋Tipranavir防止蛋白抑制劑telaprevir防止HIV蛋白抑制劑防止防止20 mg10 mg維拉帕米/地爾硫限10 mg克拉霉素限20 mg限40 mg伊曲康唑限20 mg蛋白抑制劑Fosamprenavirritonavir限20 mg蛋白抑制劑nelfinavir限40 mg氟康唑20 mg/d胺碘酮限20 mg氨氯地平雷諾嗪西柚汁防止大量飲用防止大量飲用煙酸上限1 g/d上限1 g/d上限1 g/d上限1 g/d上限1 g/d紅霉素1 mg/d利福平2 mg/d血脂異常老年人使用他汀類藥品中國(guó)教授共識(shí)組. 中國(guó)內(nèi)科雜志. ;54(5):467-77

19、第30頁(yè)氟伐他汀主要經(jīng)CYP450 2C9路徑代謝，更少發(fā)生藥品間相互作用1氟伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀2代謝路徑CYP 2C9CYP 3A4CYP 3A4CYP 2C9非CYP代謝環(huán)孢素A -+唑類抗真菌藥-+-HIV蛋白酶抑制劑-+-大環(huán)內(nèi)酯類抗生素-+-非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑-胺碘酮-+-抗抑郁藥-+-吉非羅齊-+1.Bellosta S et al. Circulation. , 109(23 Suppl 1):III50-7.2.Bates TR, et al. Expert Opin. Pharmacother. , 10(18):2973-2985第31頁(yè)氟伐他

20、汀獨(dú)特緩釋片降低系統(tǒng)暴露50%,降低肌肉相關(guān)不良反應(yīng)Barilla D, et al. Biopharm Drug Dispos , 25:51-59血藥濃度峰值和他汀類肌肉相關(guān)不良反應(yīng)關(guān)系親密緩釋劑型：系統(tǒng)暴露降低50%血清氟伐他汀鈉濃度(ng/ml)時(shí)間(小時(shí))04812162024系統(tǒng)暴露驟然升高他汀進(jìn)入骨骼肌細(xì)胞線粒體損傷肌酸激酶肌痛肌無(wú)力氟伐他汀鈉速釋片 40mg BID氟伐他汀鈉緩釋片 80mg QD第32頁(yè)33薈萃分析顯示：氟伐他汀安全性與撫慰劑類似薈萃分析納入了72項(xiàng)覆蓋阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于預(yù)防心血管疾病事件隨機(jī)對(duì)照研究，包括159

21、,458名患者其中，阿托伐他汀17項(xiàng)RCT研究，包括37,830名患者；普伐他汀25項(xiàng)RCT研究，包括55, 470名患者；氟伐他汀9項(xiàng)RCT研究，包括7,387名患者；洛伐他汀7項(xiàng)RCT研究，包括16,753名患者；瑞舒伐他汀6項(xiàng)RCT研究，包括31,230名患者；辛伐他汀8項(xiàng)RCT研究，包括26,375名患者Q J Med ;105;145:57不良事件阿托伐他普伐他汀氟伐他汀洛伐他汀瑞舒伐他汀辛伐他汀癌癥橫紋肌溶解癥AST升高OR-2.26P=0.012OO2型糖尿病OOOOR1.14 P=0.032ALT升高OR=1.54 P=0.0039OR1.42 P=0.031CK升高10倍與撫

22、慰劑相比，P值無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異O 缺乏足夠數(shù)據(jù)第33頁(yè)總結(jié)老年人血脂異常治療標(biāo)準(zhǔn)：TLC是控制血脂異?；局委熮k法推薦年紀(jì) 75 歲ASCVD 老年患者使用中等強(qiáng)度他汀類藥品治療，而非高強(qiáng)度他汀類藥品依據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定老年人他汀治療目標(biāo)、種類和劑量老年人群伴有各種慢性疾病，合并用藥多，需注意與調(diào)脂藥品間相互作用和不良反應(yīng)，調(diào)脂治療需個(gè)體化，起始劑量不宜太大氟伐他汀顯著降低老年患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，有效改進(jìn)血脂水平 氟伐他汀緩釋片降低系統(tǒng)暴露50%，以及肌肉相關(guān)不良反應(yīng)； 氟伐他汀獨(dú)特CYP450 2C9代謝路徑，更少發(fā)生藥品間相互作用；薈萃分析顯示，氟伐他汀安全性與撫慰劑類似第34頁(yè)謝 謝！第35頁(yè)氟伐他汀用藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)肝臟藥品相互作用肌肉腎臟氟伐他汀緩釋片防止了肝臟對(duì)藥品攝取飽和效應(yīng)：不論是Cmax還是AUC，緩釋片160mg均大約是緩釋片80mg