冠心病人術(shù)前評估和麻醉課件

1、冠心病人術(shù)前評估和麻醉冠心病人術(shù)前評估和麻醉冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉1. 術(shù)前評估2. 術(shù)前準備3. 術(shù)中處理4. 術(shù)后處理冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉1. 術(shù)前評估2. 術(shù)前準備31999年美國國家健康統(tǒng)計中心公布全年死亡人數(shù)心臟病 724296癌癥 538947中風 158060COPD 114381肺炎流感 94828意外事故 93207糖尿病 67574自殺 29264腎病 26295慢肝 24936共計死亡1871788人，心臟病死亡占總數(shù)的38.7%1999年美國國家健康統(tǒng)計中心公布全年死亡人數(shù)心臟病 有關(guān)冠心病在美國的統(tǒng)計2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年

2、病人中心臟病的發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬人患CAD，400萬人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬人發(fā)生心梗，至少有70萬人死于CAD造成每年60萬例次心導管檢查，25 30萬例CABG，PTCA不斷增加全美年手術(shù)約3000萬例次，約1/3的手術(shù)病人患有CAD或處于CAD的高危狀態(tài)有關(guān)冠心病在美國的統(tǒng)計2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其上海市2000年公布的戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預計2025年時 60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?3% 65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?5%據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬增至28.49萬，35年內(nèi)上升近

3、10倍上海市2000年公布的戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，6關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟問題各國在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費用）占國民生產(chǎn)總值（ gross national product, GNP）的比例不斷增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社會老齡化醫(yī)療技術(shù)高科技化新藥不斷涌現(xiàn)高級儀器病人對醫(yī)療保健的期望值提高醫(yī)療費用增長大大超過GNP 的增長！關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟問題各國在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費用衛(wèi)生費用增長與GNP增長比值國 家年 度衛(wèi)生費用（億）占GNP比值（%）人均衛(wèi)生費用（元）美國19501003.8198125508.7199011.82354 U.S$中國19

4、82155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59 RMB衛(wèi)生費用增長與GNP增長比值國 家年 度衛(wèi)生費用（億）占GN冠心病人非心臟手術(shù)是歐美發(fā)達國家所遇到的重要臨床問題也將成為我國今后重要的臨床問題冠心病人術(shù)前評估和麻醉近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果1952 ASA確定圍術(shù)期心梗是主要問題61-76 心梗 6月內(nèi)手術(shù)是圍術(shù)期死亡的主要危險77-82 多因素分析評估術(shù)前危險因素82-84 特殊術(shù)前檢查 EST，RN，DT85-86 術(shù)中動態(tài)監(jiān)測ECG和TEE1987 術(shù)后危險因素動態(tài)觀察研究近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果1952

5、ASA確近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果90年 術(shù)后心肌缺血對不良結(jié)局的預示91年 常規(guī)DT檢查92年 術(shù)后心肌缺血對長期存活的預示95年 受體阻滯劑和2激動劑緩解術(shù)后心肌缺血96年 圍術(shù)期受體阻滯劑改善長期存活率96年 臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果90年 術(shù)后心肌缺有關(guān)術(shù)前心臟評估的邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費用增加的核心問題術(shù)前心臟危險因素評估、鑒別和有效的圍手術(shù)期處理可以改善心臟病人進行非心臟手術(shù)后的結(jié)局有關(guān)術(shù)前心臟評估的邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病心臟評估

6、的目標確立高危病人（外科手術(shù)應延遲甚至取消）術(shù)前適當?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動脈旁路手術(shù)是否對病人有益心臟評估的目標確立高危病人（外科手術(shù)應延遲甚至取消）術(shù)前心血管評估的主要手段術(shù)前心血管評估病 史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評估的基礎(chǔ)術(shù)前心血管評估的主要手段術(shù)前心血管評估病 史體格檢查特病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒用}病變、瓣膜病變和心律失常等）評估心臟病變的嚴重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周圍血管病

7、變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟病（如冠狀動脈75%缺血意外和20 30%心梗為“Silent”所有心梗中30 90%無前驅(qū)癥狀有報告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”25 50% CAD病人的12導聯(lián)心電圖可正常另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅25 50%可作出診斷病史、體檢和ECG對確定或排除CAD的效能有限75%缺血意外和20 30%心梗為“Silent”病史、冠心病易患因素男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖冠心病易患因素男性已知冠心病病人，應了解心梗病史心絞

8、痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況已知冠心病病人，應了解心梗病史心肌梗死病史急性心肌梗死（0 7天）近期內(nèi)心梗（ 6個月）心肌梗死病史急性心肌梗死（0 7天）心梗時間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生心梗后時間（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0 337%, n = 185.8%, n = 524.3%, n = 234 616%, n = 192.3%, n = 860%, n = 18 65.6%, n = 3221.5%, n = 5955.7%, n = 174未知-3.3%, n = 60心梗時間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生心梗后時間（月）Tarham高危病人顯著

9、增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點心梗后3 6個月禁忌進行外科手術(shù)此觀點存在較大問題科學性不夠研究方法學有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進行有價值的統(tǒng)計分析既往心梗時的嚴重性和外科手術(shù)時的心臟功能均無法反應無圍手術(shù)期的標準化處理無CABG或PTCA術(shù)的作用，亦未考慮外科手術(shù)類型的影響高危病人顯著增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點目前已不再考慮心梗后3 6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟功能康復約需要30天。因此任何類型手術(shù)最好不在此時間內(nèi)進行病人耐受外科手術(shù)程度的影響：心臟功能儲備比時間間隔更加重要病人心臟儲備功能可以通過評價病人剩余的心肌缺血程度得到估計。通常采用臨床癥狀、ECG

10、、DTS和DSE等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復發(fā)、心衰且EF 0.3；心梗發(fā)生48小時后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲備功能嚴重下降，此類情況為外科手術(shù)的絕對禁忌證目前已不再考慮心梗后3 6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟心梗后外科手術(shù)相對禁忌證：心臟儲備功能降低體能儲備受損運動心電圖顯示ST段壓低 2 mm運動試驗達最大運動量時血壓降低DTS檢查存在可逆性充盈缺損心梗后外科手術(shù)相對禁忌證：心臟儲備功能降低體能儲備受損20世紀90年代初確定MI后外科手術(shù)的時機普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個月進行急診手術(shù)危及生命，必須進行。術(shù)中應全面監(jiān)測病人的血流動力學限期手術(shù)病人低危病人 一般心梗4 6周后就

11、可進行外科手術(shù)高危病人 超聲心動圖、心導管檢查，先行或同時行CABG或PTCA術(shù)20世紀90年代初確定MI后外科手術(shù)的時機普通擇期外科手術(shù)延心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級1級：日?；顒訜o癥狀2級：日常活動稍受限，上三樓可誘發(fā)3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級1級：日?；顒訜o癥狀不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定型心絞痛嚴重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級3 4級）不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無心功能分級

12、級：為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等級：為日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適心功能分級級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７π墓δ芊旨壖墸簽轶w力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感心功能分級級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休心臟特殊檢查無創(chuàng)檢查冠狀動脈造影常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖超聲心動圖放射性核素掃描心臟特殊檢查無創(chuàng)檢查冠狀動脈造影常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電術(shù)前常規(guī)無創(chuàng)檢查的指征冠心病危險程度達到中危患者體能

13、儲備 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全Clinical Predictors中危因素輕度心絞痛（CCSC 分級I或II級）Clinica低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和STT異常）非竇性心律（如房顫）體能儲備差（MET 5%急診大手術(shù)，尤其是高齡患者主動脈或其它的大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長時間的有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失的手術(shù)Surgical procedure高危手術(shù)報導的心臟風險 5%Su

14、rgical proce中危手術(shù)報導的心臟風險 5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)Surgical procedure中危手術(shù)報導的心臟風險 5%Surgical proce低危手術(shù)報導的心臟風險1%內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)Surgical procedure低危手術(shù)報導的心臟風險1%Surgical procedu體能評估（MET, Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/h 平地走1 2個街區(qū) 短距離跑 每小時走3.2 4.8km 做重家務(wù)活，擦地板或搬

15、動重家俱 能否做輕度家庭勞動， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂活動如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪Functional Capacity體能評估（MET, Metabolic Equivalent術(shù)前心臟評估的步驟1. 外科手術(shù)的緊急程度2. 在5年內(nèi)是否做過CABG3. 近期內(nèi)是否做過心臟評估4. 臨床有何種程度危險因素5. 病人的體能狀況如何6. 計劃進行外科手術(shù)的危險程度術(shù)前心臟評估的步驟1. 外科手術(shù)的緊急程度2. 在5年內(nèi)心臟病人進行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南（ACC/AHA 2002）擇期

16、外科手術(shù)急診手術(shù)CABG 4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（ 4METs）手術(shù)室體能差（4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢查冠脈造影心臟病人進行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估指南（ACC/AHGoldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死 70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早 5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術(shù)3急診手術(shù)4Goldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死 心功能分級與心臟危險因素對圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關(guān)系心臟危

17、險程度分級計分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥（%）0 50.20.66 121.03.013 253.011.0 2639.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動過速心功能分級與心臟危險因素對圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之Detsky Cardiac Risk Index, 1986嚴重主動脈瓣狹窄 5點心絞痛（CCSC） 10點心絞痛（CCSC） 20點心梗 6月 5點不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)6月 10點一周內(nèi)有過肺水腫 10點曾經(jīng)有心絞痛 5點非竇性節(jié)律 5點室性早搏 5次/分 5點一般情況差 5點年齡 70歲 5點急診外科 10點累計超過15點預示高危Detsky Card

18、iac Risk Index, 198Eagle Cardiac Risk Index1989年建立于200例血管外科手術(shù)病例年齡 70歲糖尿病心絞痛ECG Q波室性心律失常以上因素存在3項以上為高危Eagle Cardiac Risk Index1989年心臟評估后的三種結(jié)局取消手術(shù)首先進行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進行必要的術(shù)前準備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風險可以手術(shù)低危急診心臟評估后的三種結(jié)局取消手術(shù)術(shù)前一般不主張做CABG或PTCA圍手術(shù)期CABG和PTCA的指征與一般病人無異CABG手術(shù)的死亡率大于非心臟手術(shù)PTCA手術(shù)的死亡率比較低嚴格掌握手術(shù)指征術(shù)前一般不主張做CABG或P

19、TCA圍手術(shù)期CABG和PTCA術(shù)前評估的實例（1）女性，71歲，體重58公斤。1998年因直腸癌擬手術(shù)治療而入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心內(nèi)科治療，監(jiān)護發(fā)現(xiàn)“LBBB，ST段改變”。心導管檢查：右冠狀動脈99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。診斷“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，LBBB”術(shù)前評估的實例（1）女性，71歲，體重58公斤。1998年因術(shù)前評估實例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心電圖和心肌酶譜提示急性心肌梗死。后做冠狀動脈造影，提示右冠狀動脈100%阻塞，左前降支80%阻塞，左

20、回旋支100%阻塞，左冠狀動脈70%阻塞。心內(nèi)科會診認為上腹部手術(shù)風險極大。心臟外科請麻醉科共同會診。術(shù)前評估實例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史可以改善的心臟情況心律失常藥物治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓可以改善的心臟情況心律失?？梢愿纳频姆切呐K情況糖尿病控制血糖，預防糖尿病的并發(fā)癥慢性阻塞性肺病減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率可以改善的非心臟情況糖尿病術(shù)前準備調(diào)整心血管用藥洋地黃類受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物抗高血壓藥物術(shù)前用藥治療其它非心臟疾病術(shù)前準備調(diào)整心血管用藥調(diào)整心血管用藥洋地黃類不是冠心病人的常用藥治療窗較小，過量產(chǎn)生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人的心室率注

21、意預防低鉀術(shù)前1天停藥，術(shù)中、術(shù)后按需追加調(diào)整心血管用藥洋地黃類調(diào)整心血管用藥受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快的病人調(diào)整心血管用藥受體阻斷藥冠心病人術(shù)前評估和麻醉處理（三）復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科冠心病人術(shù)前評估和麻醉處理（三）復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科文獻報告心梗后合并心衰同時有糖尿病的病人，最適合用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低40 50%改善心功能改善病人運動能力和生活質(zhì)量總體評價受體阻斷藥在圍手術(shù)期的應用十分重要文獻報告心梗后合并心衰同時有糖尿病的病

22、人，最適合用美托洛爾Ferguson, et al. JAMA, 2002, 287：22211996 1999年497個心臟中心的629,887例病人的分析證明，CABG術(shù)前應用受體阻滯劑可使病人獲得持久的生存效益，LVEF 30%者除外。該分析還提示，術(shù)前應用受體阻滯劑可能是改善CABG質(zhì)量的有效措施Ferguson, et al. JAMA, 2002, 2心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑的應用（Fleisher提出）心率達何程度將發(fā)生缺血危險并無絕對值，應個體化文獻和臨床經(jīng)驗均證明用受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心肌缺血危險圍手術(shù)期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極重要圍手術(shù)期發(fā)生缺血最大

23、危險時期是拔氣管導管的時候。短效受體阻滯劑如艾司洛爾是理想的選擇病人術(shù)前用受體阻滯劑治療，在整個圍手術(shù)期應繼續(xù)應用心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑的應用（Fleisher提出調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥擴張冠狀動脈減輕心臟后負荷，減少心肌氧耗抑制心肌收縮力調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點對圍手術(shù)期心肌缺血無保護作用無交感腎上腺素抑制作用，故對麻醉和外科手術(shù)的傷害性刺激無保護作用總體評價：單獨用于冠心病術(shù)前準備效果較差調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥常和受體阻斷藥合用應注意兩藥聯(lián)合應用時可以嚴重抑制心肌收縮力聯(lián)合用藥組合受體阻斷藥 + 硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥 + 尼卡地

24、平調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥硝酸酯類藥物的使用建議有明確的心肌缺血癥狀而無低血壓的高危冠心病病人，且先前已經(jīng)服用硝酸酯類藥物。是術(shù)中使用硝酸酯類藥物的適應證高危冠心病病人預防性使用硝酸酯類藥物。尤其是需要控制心絞痛的病人是相對適應證有低血壓或低血容量的病人是硝酸酯類藥物的禁忌證調(diào)整心血管用藥硝酸酯類藥物的使用建議調(diào)整心血管用藥調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥物治療常用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA應控制舒張壓 50%）大多數(shù)心肌梗死出現(xiàn)在術(shù)后24 48 h之內(nèi)，改變了以往術(shù)后3 5天的認識術(shù)后心梗的死亡率 10 15%，而以往文獻報道的死亡率高達50%Landesberg

25、G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 100.圍手術(shù)期心肌缺血和心梗圍手術(shù)期心肌缺血常發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)中病例1- 病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158 cm。因上腹部脹痛不適，食欲減退就醫(yī)，胃鏡檢查胃部重度增生伴癌變。年前因“病竇綜合征”裝永久起搏器。目前病人上二樓有明顯氣急、胸悶，平地行走僅100米。雙下肢輕度浮腫。近一年曾因呼吸及心臟問題住院4次。經(jīng)相關(guān)科室討論認為病情重，心功能欠佳不能手術(shù)而轉(zhuǎn)我院

26、病例1- 病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158體格檢查 一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血壓135/85mmHg ，雙下肢輕度浮腫輔助檢查 RBC 4.09 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增大 肺功能 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血氣分析PaO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，輕度阻塞性通氣功能障礙 超聲心動圖示1.左心室壁肥厚 2.二尖瓣環(huán)鈣化伴二尖瓣返流

27、3.中度三尖瓣返流 4.主動脈瓣膜及瓣環(huán)鈣化病例1- 病史體格檢查 病例1- 病史冠心病人術(shù)前評估和麻醉病例1 - 討論術(shù)前評估是否可以手術(shù)如何術(shù)前準備、治療病例1 - 討論術(shù)前評估瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動力學穩(wěn)定目標病變前負荷后負荷目標避免AS增加增加HR 70 85 BPM竇性心律心動過速、心動過緩和低血壓AI增加降低HR 85 100 BPM增加前向性血流心動過緩MS正常正常HR 65 80 BPM控制心室應激心動過速和肺血管收縮MR增加降低HR 80 95 BPM輕度增加心率心肌抑制瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動力學穩(wěn)定目標病變前負荷后負荷目安裝起搏器后的病人應當如何處理安裝起搏

28、器病人的評估和處理程序 1. 了解原發(fā)疾病以及病人對起搏器的依賴程度 2. 了解起搏器：類型和功能等 3. 了解病人目前的癥狀和心功能狀況 4. 了解外科情況，手術(shù)部位與起搏器的關(guān)系等 5. 調(diào)整起搏器：頻率和工作方式等。關(guān)閉特殊功能 6. 術(shù)中監(jiān)測心律和心率等 7. 術(shù)后心內(nèi)科?？茣\安裝起搏器后的病人應當如何處理安裝起搏器病人的評估和處理程序常用心臟起搏器的分類位置 IIIIIIIVV代碼字母起搏心腔感知心腔反應方式程控與頻率適應方式抗心律失常功能 O = 無 O = 無 O = 無 O = 無 O = 無 A = 心房 A = 心房 T = 觸發(fā) P = 簡單程 控功能 P = 抗心動過速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控功能 D = 雙腔 D = 雙腔 D = 兼有 C = 遙測 S = 電轉(zhuǎn)復 R = 頻率適應 D = 兼有（P+S）常用心臟起搏器的分類位置 IIIIIIIVV代起搏心腔感知心植入起搏器指征完全性房室傳導阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期3.0秒或基本節(jié)律40bmp度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全傳導阻滯雙束支傳導阻滯，有癥狀伴間隙型度AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導阻滯植