麻醉前病情的評估與麻醉準(zhǔn)備

1、麻醉前病情的評估與麻醉準(zhǔn)備第1頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 隨著信息產(chǎn)業(yè)化水平的不斷提高，新的檢查手段和醫(yī)療設(shè)備幾乎讓手術(shù)沒有任何禁區(qū)，甚至我們還可以借助達(dá)芬奇機(jī)器人來替代醫(yī)生完成手術(shù)；與此同時(shí)，也大大的提高了患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)！“手術(shù)有大小，麻醉無大小” 前言第2頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 如何能讓外科醫(yī)生在精彩的完成手術(shù)的同時(shí)，最大限度降低圍手術(shù)期患者的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)？ 問題第3頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 我們需要通力協(xié)作！病區(qū)醫(yī)生麻醉醫(yī)生認(rèn)真完成麻醉訪視和查體 積極面對手術(shù)，保持心境平和完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)

2、備手術(shù)患者第4頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五一.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備目的 常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目第5頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 確保病人麻醉和手術(shù)中的安全 減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率 術(shù)前準(zhǔn)備目的第6頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五常規(guī)準(zhǔn)備血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項(xiàng)、HIV全麻病人應(yīng)拍胸片第7頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 胸片 動(dòng)脈血?dú)狻?肺功能、 心功能、 必要的?？茩z查和會診 如并存心、肺等內(nèi)科疾病增加下列檢查：第8頁，共55頁，2022年，5月20日，1

3、點(diǎn)34分，星期五全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血液系統(tǒng)異常 血管手術(shù)、化療凝血試驗(yàn) 出血異常 肝、腎功能不全 抗凝治療 血管手術(shù) 失血量大的手術(shù)血清電解質(zhì) 腎功能不全 利尿劑、糖尿病 內(nèi)分泌紊亂 嚴(yán)重心率失常史 地高辛、大血管手術(shù)第9頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五血糖 糖尿病 高齡（60歲）行中大型手術(shù) 類固醇、肥胖 顱內(nèi)手術(shù)或心臟手術(shù)（搭橋）肺功能 嚴(yán)重反應(yīng)性氣道疾病 嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病 脊柱側(cè)彎、手術(shù)類型和侵入性妊娠檢查 不確定的妊娠史 病史提示目前懷孕尿液分析 泌尿系統(tǒng)癥狀 假體移植、泌尿科手術(shù) 第10頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五二、麻醉前探視與檢

4、查 麻醉前訪視目的 麻醉前訪視重要性 麻醉前探視與檢查內(nèi)容 麻醉前訪視流程第11頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 重要性 麻醉前對病人檢診和評估，是進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合病人麻醉方案的基礎(chǔ)。 提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。 擴(kuò)大了麻醉手術(shù)適應(yīng)癥。 避免臨時(shí)取消手術(shù)或發(fā)生嚴(yán)重麻醉事件。 有助提高病人的滿意度。第12頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五1、獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。2、指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人精神負(fù)擔(dān)，取得

5、病人的同意和信任。3、針對病人特殊情況，與經(jīng)治外科醫(yī)師取得共識。 目的第13頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五1、閱讀病歷，了解詳細(xì)病史，各種檢查結(jié)果。2、分析病理生理情況、具體病情特點(diǎn)。粗略評估：按ASA病情和體格情況分級，并對全身情況及各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評價(jià)。 3、根據(jù)評價(jià)結(jié)果，采取對策（包括延遲手術(shù)），制定合適的麻醉方案。 基本內(nèi)容復(fù)習(xí)病史、全身狀況、精神狀態(tài)、器官功能、體格檢查第14頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷并存內(nèi)科疾病各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)詢問病史、體格檢查、風(fēng)險(xiǎn)判斷第15頁，共

6、55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五風(fēng)險(xiǎn)判斷結(jié)論手術(shù)禁忌證 vs 手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)判斷功能 好 vs 壞高危、中危、低危第16頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五1級病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險(xiǎn)。 2級有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。3級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。 ASA分級第17頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五4級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代

7、償不全，己喪失工作能力，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大5級病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。第18頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五全身情況發(fā)育：發(fā)育不正常可發(fā)生麻醉穿刺、氣管插管困難等。體重：過度肥胖易并發(fā)相關(guān)疾病，麻醉后易發(fā)生并發(fā)癥。體重近期顯著減輕者麻醉耐受力差。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良對麻醉和手術(shù)耐受力均差。第19頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五1、病人術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制1

8、2周，才能實(shí)施擇期手術(shù)。呼吸系統(tǒng)第20頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 2、對肺結(jié)核（空洞型），慢性肺膿腫，重癥支氣管擴(kuò)張癥等應(yīng)警惕窒息發(fā)生，全身麻醉時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。第21頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘。可導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損。起其功能因素（如缺氧、高二氧化碳血癥、前列腺素等）比解剖因素更重要。 處理：控制感染、停止吸煙、降低氣管和支氣管的應(yīng)激性。第22頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 肺活量60%；通氣儲量百分比70%；FEV1.0/FVC%60%或50%術(shù)

9、后可能發(fā)生呼吸功能不全。FVC15ml/kg術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加。 肺功能的評估第23頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 MVV40L或MVV占預(yù)計(jì)值50%60%為評價(jià)手術(shù)安全指標(biāo)。 50%稱為低肺功能。 30%列為手術(shù)禁忌。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五1、屏氣試驗(yàn)：30秒為正常；20秒肺功能顯著不全。2、吹氣試驗(yàn)：呼氣時(shí)間3秒為正常；5秒表示阻塞性通氣障礙。3、吹火柴試驗(yàn)：不能吹滅表示FEV0/FVC%5次/分鐘（7分）；非竇性心律或房性早搏（7分）；第27頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五年齡70歲（5分）；急

10、性手術(shù)（4分）； 主動(dòng)脈瓣顯著狹窄（3分）；胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3分）；全身情況差（3分）。第28頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五PaO249 mmHg；K+3mmol/L； HCO3-7.5 mmol/L；肌酐270 mol/L；SGOT異常；慢性肝病。符合任何一種情況均屬全身情況差第29頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五累計(jì)53分；按積分多少分為四級：I級 0-5分；麻醉手術(shù)較安全。II級 6-12分；麻醉手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。III級 13-25分；麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分。IV級 26分；麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，威脅生命的并發(fā)癥達(dá)22%，占術(shù)中

11、、術(shù)后死亡病人的半數(shù)。 第30頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五竇性心律失常：過速、過緩（迷走神經(jīng)張力過大，藥物，病竇）。室上性心動(dòng)過速: 多無器質(zhì)性心臟?。黄髻|(zhì)性心臟病，甲亢，藥物中毒。心律失常第31頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五早搏：1）一過性或偶發(fā)性房、室性早搏； 2）頻發(fā)，二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對，多源性，R on T，易誘發(fā)室速和室顫。陣發(fā)性室速：藥物治療不佳；需有電復(fù)律和電除顫的準(zhǔn)備。第32頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五房顫：可致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循環(huán)栓塞和心悸不適；未復(fù)律者，麻醉前心率：80

12、次/分左右；至少100次/分。束支傳導(dǎo)阻滯：右束支；左束支（左前、左后分支）；雙分支或三分支阻滯；發(fā)展成房室傳導(dǎo)阻滯。莫氏II型和莫氏I型心率0.7：病人高危。肥厚性心肌?。郝樽砦ｋU(xiǎn)性比較大。2個(gè)月內(nèi)或正處于充血性心力衰竭：不宜擇期手術(shù)；急癥例外，如妊高征。第36頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五 許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)肝臟、腎臟排泄。 第37頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五肝功能輕度異常：一般情況下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：危險(xiǎn)性極大，如晚期肝硬化、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦

13、病等。肝病急性期：除急癥外，手術(shù)禁忌；凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：關(guān)注蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化。第38頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些 非去極化肌松藥等，多數(shù)在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物和白蛋白結(jié)合減少而活性部分增多，藥效增加。第39頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺病。糖尿?。鹤⒁庑g(shù)中低血糖。腎上腺疾病：腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全。內(nèi)分泌系統(tǒng)第40頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng)

14、1、對病人的神志狀態(tài)和顱高壓進(jìn)行判斷。2、對昏迷的程度進(jìn)行判斷。3、對病人有無驚厥、錐體外系綜合癥進(jìn)行了解。4、判斷有無脊髓功能障礙。第41頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五胃腸道1、對急診病人評估有無“飽胃”。2、采取預(yù)防措施避免發(fā)生嘔吐誤吸。3、保證呼吸道通暢，防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。4、評估水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。第42頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五水、電解質(zhì)、酸堿平衡1、了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。2、全面分析水、電解質(zhì)、酸堿失衡原因：原因或潛在病情。水電解質(zhì)與電解質(zhì)之間的關(guān)系。電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系。慢性電解質(zhì)異常的糾正。第43頁，

15、共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五常用抗凝藥物：阿司匹林：術(shù)前1-2周停藥。華法林：術(shù)前3-5日停藥。銀杏屬：術(shù)前36小時(shí)停藥。人參：術(shù)前至少7日停藥。血液病第44頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五三、麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)因素第45頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五生命重要器官手術(shù)急診手術(shù)失血量大手術(shù)生理干擾大的手術(shù)新開展的手術(shù)臨時(shí)改變手術(shù)方式手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)因素：第46頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)因素麻醉前評估失誤臨時(shí)改變麻醉方式急診手術(shù)的麻醉麻醉技術(shù)麻醉設(shè)備第47頁，共55頁，2022年，5月

16、20日，1點(diǎn)34分，星期五麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評估 既往病史的追蹤評價(jià)： 1、心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能評價(jià) 2、糖尿病的評價(jià)； 3、甲狀腺功能評價(jià)； 4、出凝血功能評價(jià)； 5、血栓形成因素評價(jià)。第48頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五麻醉和手術(shù)都具有創(chuàng)傷性，甚至引起應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)不是治療疾病的唯一手段正確評估重要器官功能十分重要對麻醉和手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行客觀評價(jià)、選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。第49頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五麻醉醫(yī)師應(yīng)充分了解認(rèn)識麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；對可能發(fā)生的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)采取各種監(jiān)測方法及治療措施。第50頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五四、對麻醉前治療用藥的評估第51頁，共55頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)34分，星期五一、抗高血壓藥了解患者服用何種抗高血壓藥物，該抗高血壓的藥理特點(diǎn)； 不主張?jiān)谛g(shù)前停藥： 理由：避免血壓重新波動(dòng)；防止發(fā)生撤藥綜合癥。第52頁，共55頁，2022年，5月