麻醉前病員的評估及準(zhǔn)備

1、麻醉前病員的評估及準(zhǔn)備第1頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五麻醉屬于高風(fēng)險學(xué)科，麻醉的危險性和麻醉醫(yī)師所承擔(dān)的風(fēng)險不言而喻，但往往不為人們理解。臨床麻醉的責(zé)任除為病人提供充分的鎮(zhèn)痛而外，更重要的是保證手術(shù)病人的生命安全，及時為術(shù)中出現(xiàn)的險情化險為夷。因為患者在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對外界的反應(yīng)呈顯著抑制，自主調(diào)節(jié)功能部分或完全喪失，自我保護(hù)能力減弱，很容易因各種因素而導(dǎo)致意外致殘或死亡。無論所使用的麻醉方法簡單或復(fù)雜，但他們的危險性和意外情況發(fā)生的機(jī)率是同樣的。而且，麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生往往突然、急促，情況嚴(yán)重，處理稍有延誤即能引起嚴(yán)重后果。因此，有小手術(shù)，而無小麻醉，事實上

2、相當(dāng)部分的麻醉意外是發(fā)生在所謂小麻醉。 第2頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五麻醉手術(shù)風(fēng)險的原因 一、病人本身的因素年齡 疾病種類 身體狀況 第3頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五二、麻醉因素。 1、麻醉選擇不當(dāng)。2、麻醉操作失誤。3、麻醉管理不當(dāng)和處理錯誤。4、麻醉藥過量。5、麻醉機(jī)故障。 第4頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五三、術(shù)前準(zhǔn)備不充分 Holland分析麻醉死亡常見原因和發(fā)生率的次序排列為：1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分2、麻醉選擇不當(dāng)3、對危重病人處理不當(dāng)4、藥物過量 第5頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星

3、期五麻醉前病情評估 各種麻醉方法和藥物對病人的生理功能都有一定的影響；外科疾病本身所引起的病理生理改變，以及并存的非外科疾病所導(dǎo)致的器官功能改變，都是圍手術(shù)期潛在的危險因素。 第6頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致，手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性增加，而有時手術(shù)并非復(fù)雜，但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性麻醉前應(yīng)仔細(xì)閱讀病歷，詳細(xì)了解臨床診斷、病史記錄及與麻醉有關(guān)的檢查。 第7頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五訪視病人時，應(yīng)詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療(比如抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等

4、）情況，平時體力活動能力及目前的變化。重點檢查生命體征，心、肺及呼吸道，脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)，并對并存病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。根據(jù)訪視和檢查結(jié)果對病情和病人對麻醉及手術(shù)的耐受能力作出全面評估 第8頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五 0級無呼吸困難癥狀級能較長距離緩慢平道走動，但懶于步行級步行距離有限，走一或二條街后需要停步休息級短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難級靜息時也出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難評級第9頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五肺功能測驗項目正常值高危險性肺活量（VC）2.443.47L1.0L第一秒時間肺活量（FEV1）2.83L0.5L最大呼氣流率（MEFR)

5、336288L/min100L/min最大通氣量（MVV）82.5104L/min50L/min動脈血氧分壓（PaO2)7590mmHg45mmHg估計手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危性指標(biāo)第10頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)心功能與耐受力級30秒以上普通體力勞動、負(fù)重、快速步行、上下坡，不感到心慌氣短心功能正常級2030秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或較用力的工作，否則心慌氣短心功能較差。麻醉處理恰當(dāng)，麻醉耐受力較好級1020秒必須靜坐或臥床休息、輕度體力活動后即出現(xiàn)心慌氣短心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加級10秒以內(nèi)不能平臥，端

6、坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲。心臟功能分級及其意義第11頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五氫化可的松或其相當(dāng)?shù)募に?用量術(shù)前1天25mg,6:00pm和12:00am各一次，靜脈或肌肉注射手術(shù)當(dāng)天100mg,術(shù)中靜脈注射手術(shù)后3天100mg, Q8h, 第1個24h50mg, Q8h,第2個24h25mg, Q8h, 第3個24h術(shù)前腎上腺皮質(zhì)功能 不全（抑制）病人的激素用藥指導(dǎo)第12頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）將病情分為5級（表1），對病情的判斷有重要參考價

7、值。一般認(rèn)為，級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好，風(fēng)險性較小。級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術(shù)的耐受能力減弱，風(fēng)險性較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚能耐受麻醉。級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險性很大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期的死亡率仍很高。V級者為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險，不宜行擇期手術(shù)。 第13頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五對ASA分級和與麻醉相關(guān)的循環(huán)驟停的分析表明，大多數(shù)循環(huán)驟停病例發(fā)生在III-IV級病人，其成活率為48%；發(fā)生于I-II級者約占循環(huán)驟停總數(shù)的25%，成活率為70%。說明病情越重，發(fā)生循環(huán)驟停者越多，死亡率也越高。 第14頁

8、，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五分級標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全0.27-0.40并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?.82-4.30并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人9.40-50.7表1 ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率 第15頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五麻醉前準(zhǔn)備事項 術(shù)前準(zhǔn)備的重要性 1. 重視術(shù)前準(zhǔn)備、降低麻醉風(fēng)險、減少醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)患雙方的安全。 孫大金報告38例

9、術(shù)中心跳停止的病人，其中5例術(shù)前存在低血鉀未糾正，有8例因術(shù)前出血，低血容量不足導(dǎo)致心跳停止，而且多數(shù)病人是擇期手術(shù)，有足夠的時間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。 第16頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五 2.術(shù)前準(zhǔn)備是否完善與病人圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率密切相關(guān)，許多麻醉和手術(shù)意外是在病人的病理狀態(tài)未得到改善的情況下倉促麻醉和手術(shù)發(fā)生的。 3.充分的術(shù)前準(zhǔn)備可提高病人對麻醉和手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于病人康復(fù)。 第17頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五麻醉前準(zhǔn)備事項（一）糾正或改善病理生理狀態(tài) 營養(yǎng)不良可導(dǎo)致血漿蛋白降低，貧血，血容量不足，以及某些維生素缺乏

10、，使病人耐受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及失血的能力降低。術(shù)前應(yīng)改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，必須糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。手術(shù)病人常合并內(nèi)科疾病，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識其病理生理改變，對其嚴(yán)重程度作出正確評價。必要時請內(nèi)科專家協(xié)助診治。 第18頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五麻醉前準(zhǔn)備事項合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。凡有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。長用服用-受體阻滯劑治療心絞痛、心律失常和高血壓者，最好術(shù)前停藥24-48小時；若因停藥癥狀加重者，可恢復(fù)用藥直至手術(shù)當(dāng)天。 第19頁，共39頁，2022年，5月20日，

11、1點34分，星期五合并高血壓者，應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療以控制血壓穩(wěn)定，收縮壓低于180mmHg、舒張壓低于100mmHg較為安全。在選擇抗高血壓藥時，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天，避免因停藥而發(fā)生血壓劇烈波動。 第20頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五合并呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)檢查肺功能、動脈血氣分析和肺X片；停止吸煙至少2周，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和肺部物理治療以促進(jìn)排痰；應(yīng)用有效抗生素3-5天以控制急、慢性肺部感染。 第21頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五合并糖尿病者，擇

12、期手術(shù)應(yīng)控制空腹空血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于（+），尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素、輸液并糾正酸中毒后手術(shù)；如需立即手術(shù)者，雖然可在手術(shù)過程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險性明顯增加。 第22頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五（二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 手術(shù)是一種有創(chuàng)傷性治療方法，麻醉對病人來講則更加陌生。因此，病人于術(shù)前難免緊張和焦慮，甚至有恐俱感。這種心理狀態(tài)對生理有不同程度的擾亂，并在整個圍手術(shù)期產(chǎn)生明顯影響。因此，在訪視病人時，應(yīng)以關(guān)心和鼓勵的方法消除其思想顧慮和焦慮心情。 第23頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星

13、期五 必要時可酌情將麻醉方法，術(shù)中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況，向病人作恰當(dāng)?shù)慕忉?。耐心聽取和解答病人提出的問題，以取得病人的理解、信任和合作。對于過度緊張而難以自控者，應(yīng)以藥物配合治療。有心理障礙的，應(yīng)請心理專家協(xié)助處理。 第24頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五（三）胃腸道的準(zhǔn)備 擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃，以免圍手術(shù)期間發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐或誤吸，及由此而導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時，以保證胃排空。小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶)4-8小時，禁水2-3小時。 第25頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五 急癥病人也應(yīng)充分考

14、慮胃排空問題。飽胃又需立即手術(shù)者，即使是區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉，也有發(fā)生嘔吐和誤吸的危險。選用全麻時，可考慮行清醒氣管內(nèi)插管，有利于避免或減少嘔吐和誤吸的發(fā)生。第26頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五（四）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備 麻醉前必須對麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行準(zhǔn)備和檢查。無論實施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、急救設(shè)備和藥品。麻醉期間除必須監(jiān)測病人的生命體征，如血壓、脈搏氧飽和度、呼吸、ECG、脈搏和體溫外，還應(yīng)很據(jù)病情和條件，選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測項目，如，呼氣末CO2分壓、直接動脈壓、中心靜脈壓等。 第27頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五

15、在麻醉實施前對已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品等，應(yīng)再一次檢查和核對。主要檢查麻醉機(jī)密閉程度、氣源及其壓為、吸引器、麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管及連接管等。術(shù)中所用藥品必須經(jīng)過核對后方可使用 第28頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五（五）技術(shù)能力和經(jīng)驗與麻醉選擇 麻醉科醫(yī)師在日常工作中，原則上應(yīng)首先采用安全性最大和操作比較熟悉的麻醉方法。遇危重病人，或既往無經(jīng)驗的大手術(shù)，最好采用最熟悉而有把握的麻醉方法，有條件時在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。為開展一項新的麻醉方法，應(yīng)首先選擇年輕健壯的病人作為對象，不宜用于老弱、危重或小兒病人。在上述考慮的前提下，盡量采納手術(shù)醫(yī)師及病人對麻醉選擇的意見。第29頁

16、，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五幾種特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備與評估 一、高血壓病人的術(shù)前準(zhǔn)備 ：（1）完善必要的各項檢查，了解重要器官功能。（2）在心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行抗高血壓治療，改善重要器官功能。（3）除急診手術(shù)，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。目前主張抗高血壓藥用到手術(shù)日，使血壓控制在適當(dāng)水平。（4）積極做好病人的心理準(zhǔn)備，消除對麻醉和手術(shù)的恐懼、焦慮心情，有利于術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和減少并發(fā)癥發(fā)生率。第30頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五（5）合并冠心病者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估其心臟受損程度，有無心絞痛、心梗史，必要時行冠脈造影。（6）術(shù)前準(zhǔn)備重點是調(diào)整

17、心肌氧供氧耗的平衡、改善心功能。有心梗史者，圍術(shù)期可發(fā)生再梗死，死亡率高。擇期手術(shù)應(yīng)盡量推遲至心梗后6個月（再梗塞率為56）進(jìn)行，至少3個月（再梗塞率為1118）后。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五二、老年手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備（一）老年呼吸系統(tǒng)功能變化 隨年齡增長呼吸系統(tǒng)發(fā)生進(jìn)行性老化現(xiàn)象老人肺（agingLung）。 1、肺通氣功能明顯減退，肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，呼吸儲備功能顯著下降。 2、肺VQ比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2降低，圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭。 3、由于自身呼吸道防御和免疫功能的減退，易并發(fā)呼吸道感染。 4、呼吸調(diào)節(jié)中樞對缺氧和高CO2增加通氣反

18、應(yīng)的能力減弱，加之麻醉藥的作用易發(fā)生呼吸抑制。 第32頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五（二）老年心血管系統(tǒng)功能變化 1、隨著年齡的增長，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生老化退變。 2、老年人常合并心血管疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化導(dǎo)致腦血管意外。 3、合并其他系統(tǒng)如慢性呼吸道和腎臟疾病，加重對心血管系統(tǒng)的影響。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常見的死亡原因。 第33頁，共39頁，2022年，5月20日，1點34分，星期五 術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對手術(shù)和麻醉的耐受。（1）戒煙減少呼吸刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝取；降低肺部并發(fā)癥。（2）控制呼吸道感染，清除氣道分泌物。（3）施行呼吸鍛練。（4）解除支氣管痙攣。第34頁，共39頁，20