腦卒中高危患者鑒別和治療課件

1、腦卒中高危患者鑒別和治療課件腦卒中高?；颊哞b別和治療課件Atherothrombosis* is aLeading Cause of Death Worldwide11. The World Health Report 2019. Geneva: WHO; 2019.Mortality (%)*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular diseaseWorldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern M

2、editerranean, European, South-East Asia and Western Pacific)Atherothrombosis* is aLeading心腦血管的發(fā)病率腦卒中與心肌梗死發(fā)病率比較(每1000人年) 腦卒中 心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4心腦血管的發(fā)病率 高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見- 基于11項大型隨機(jī)化臨床干預(yù)試驗的薈萃分析STOP-1 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT767267706761537670606716

3、274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138平均年齡 (歲)隨機(jī)患者 人數(shù)腦卒中數(shù)MI數(shù)試驗名稱 總數(shù) 59550 2233 1627 Kjeldsen SE et al. Blood Pressure 2019; 10: 190-2* 該兩項在中國進(jìn)行+ 此項在日本進(jìn)行高血壓患者發(fā)生腦卒中較心梗更常見76162753平均年齡隨機(jī)腦卒中 冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例Adapted from Redd

4、y KS Circulation 2019, 97:596腦卒中 冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心 高血壓是腦卒中的 重要危險因素 高血壓是腦卒中的Consequences of Hypertension1-4HypertensionBrainHeartKidneyEnd-stage renal diseaseMI, heart failure,sudden deathStroke, dementia1. Weir et al. Am J Hypertens 2019;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck M

5、anual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 2019:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 2019:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 2

6、019:188-189.7Consequences of Hypertension1- 高血壓 增加動脈血管僵硬度早期脈搏波的反射增加升高與外周血壓相關(guān)的中心收縮壓增加左室壁張力=左室肥厚增加卒中的危險周圍阻力增加增加脈搏波的速率 高血壓 增加動脈血管僵硬度早期脈搏波的反射增加升高與外周腦卒中高危患者鑒別和治療課件JNC 7 特殊高血壓治療中（老年高血壓）1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.2、這一人群有最低的血壓控制率. 3、治療，包括對單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則. 4、應(yīng)小劑量初始用藥; 為達(dá)靶目標(biāo)可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量及聯(lián)合用藥. JNC 7 特殊高血壓治療中（

7、老年高血壓）1、65歲以上人預(yù)防卒中應(yīng)按照 JNC 7中的治療目標(biāo)降低心腦血管疾病和腎病的發(fā)生率和死亡率血壓達(dá)到 140/90 mmHg能減少CVD并發(fā)癥。SBP及DBP均應(yīng)達(dá)標(biāo)，在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是 130/80mmHg。SBP應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓，特別是50歲以上的人群。預(yù)防卒中應(yīng)按照 JNC 7中的治療目標(biāo)降低心腦血管疾病和1、至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg2、對糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg3、 對老年人 SBP 140mmHg有時甚為困難， 仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控 制血壓 2

8、019 ESC/ESH 降壓治療的目標(biāo)1、至少將血壓降至2019 ESC/ESH 降壓治療的目標(biāo)SBP051015ACEIB阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSNSP0.005Am J Hypentens 2019,14:241對老年SBP高血壓患者的藥物交叉試驗SBP051015ACEIB阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑-NSN Comparable Blood-Pressure Reductions11. Dahl?f B et al. Lancet 2019;359:995-1003.17AtenololLosartanSystolicDiastolicMean arterialAtenolol 145.4

9、mmHg*Atenolol 102.4 mmHg*Atenolol 80.9 mmHg*Losartan 144.1 mmHg*Losartan 102.2 mmHg*Losartan 81.3 mmHg*Mean BP at last visit.mmHg180170160140150130110120100904080607050Time (months)423624301218604854 Comparable Blood-Pressur Reduction in the Risk of Stroke1No significant difference in CV death and M

10、I vs. atenolol.Risk reduction = relative risk vs. atenolol.Losartan (n) 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol (n) 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897Number at risk161. Dahl?f B et al. Lancet 2019;359:995-1003.AtenololProportion of patients with fir

11、st event (%) 67023450642301218243648546066Time (months)Losartan1Adjusted risk reduction 24.9%, p = 0.0010Unadjusted risk reduction 25.8%, p = 0.0006Fatal and nonfatal stroke8 Reduction in the Risk of Reduction in Risk of Stroke in Patients with ISH1. Kjeldsen SE et al. JAMA 2019;288:1491-1498.Atenol

12、ol 666 650 630 621 606 593 579 568 562 536 245 99Losartan 660 651 640 628 618 605 595 581 577 551 266 108 Numberat risk198106402Proportion of patients with first event (%) 0642301218243648546066Time (months)AtenololLosartanAdjusted risk reduction 40%, p = 0.02Fatal and nonfatal strokeNo significant

13、difference in MI vs. atenolol.40% Reduction in Risk of Str015014514013513012345609085807570123456隨訪 (年)隨訪 (年)平均收縮壓平均舒張壓mmHgmmHg氯噻酮氨氯地平賴諾譜利與氯噻酮組相比，氨氯地平組收縮壓高0.8mmHg(P=0.03)，賴諾普利組高 2mmHg(P0.001)；氨氯地平組舒張壓低 0.8mmHg(P0.001)。賴諾普利在老年人收縮壓較氯噻酮組高3mmHg，在黑人高4mmHg。015014514013513012345609085807ALLHAT:預(yù)先設(shè)定的心血管次要終點(diǎn)

14、氨氯地平與氯噻酮比較*CHD, coronary revascularization, or hospitalized angina.CHD, stroke, coronary revascularization, all angina, all congestive heart failure, or peripheral arterial disease.ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive

15、patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2019;288:2981-2997.NORVASC (amlodipine besylate)P=0.20P=0.97P=0.12P=0.20ALLHAT:預(yù)先設(shè)定的心血管次要終點(diǎn)氨氯地平與氯噻酮比較

16、*因 此 治療高血壓，特別在控制SBP的達(dá) 標(biāo)是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵因 此 治療高血壓，特別在控制SBP的達(dá) 左室肥厚是腦卒中的重要 危險因素左室肥厚是腦卒中的重要Verdecchia P et al, Circulation 2019; 104:2039-2044.高血壓患者腦血管事件危險與24小時動態(tài)血壓和左室乘積指數(shù)的關(guān)系校正年齡的5年發(fā)生危險%30241812602201771339080107133160左心室質(zhì)量, g/m224小時平均血壓mmHgVerdecchia P et al, Circulatio0102030405060No LVHBorderline LVH LVHMen

17、Women(%)Incidence of Stroke According to LVH Status0102030405060No LVHBorderline 抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用經(jīng)治療時間校正的均值和95%可信限。*p0.01, 不同類型藥物之間。 p0.10, 不同類型藥物之間。 Schmieder RE et al. JAMA. 2019;275:1507?513.左心室重量指數(shù)的變化 (%)0-5-10-15-20-25利尿劑b阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑*7%6%9%13%抗高血壓治療逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用經(jīng)治療時間校正的均值和95%LIFE: 科素亞與阿替洛爾在逆轉(zhuǎn)LVH

18、的比較-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基線的平均改變 (%)氯沙坦阿替洛爾p0.0001Dahlf B et al Lancet 2019;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.0001LIFE: 科素亞與阿替洛爾在逆轉(zhuǎn)LVH的比較-18-1 心房纖顫 是腦卒中的重要危險因素 心房纖顫AF-對腦卒中的流行病學(xué)資料AF卒中發(fā)生率-心臟情況相關(guān)“孤立”AF(75歲占半數(shù)，老年女性致殘主要原因HCM AF常伴發(fā)，卒中及體循環(huán)栓塞 2.4-7.1%/年AF-對腦卒中的流行病學(xué)資料AF卒中發(fā)生率

19、-心臟情況相關(guān)(2) 危險因素 危險因素相對危險卒中或TIA史2.5高血壓史1.6充血心衰1.4高齡 (每10年遞增) 1.4糖尿病1.7冠心病1.51.NVAF中缺血卒中和體循環(huán)栓塞相對危險(2) 危險因素 危險因素相對危險1.NVAF中缺血NVAF預(yù)防抗血栓藥物 栓塞事件(%年) RR(%)p值華法令1.4(80%)對照 4.5680.00140+%阿斯匹林6.3 21 對照8.1= 0.05 結(jié)論：預(yù)防血栓栓塞事件: 華法令- 重要地位阿斯匹林- 中等效果。一級臨床試驗 (n=6500+，65-80歲)NVAF預(yù)防抗血栓藥物 栓塞事件(%年) Reduction in Risk of S

20、troke in Patients with AF11. Dalhf B et al. Presented at the European Society of Cardiology Congress; Berlin, Germany; August 31September 4, 2019. Poster 2163.29Adjusted risk reduction 49%, p = 0.018 Proportion of patients with first event (%) 0642301218243648546066Time (months)AtenololLosartan20251

21、51050Fatal and nonfatal stroke Reduction in Risk of Stroke 無危險因素為何可以接受阿斯匹林 325mg/d 原發(fā)事件 (缺血卒中，致殘，TIA)卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%)顱內(nèi)出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年高血壓史 (46%) 有 無年事件率 3.6% 1.1%致殘卒中 1.4%0.5%SPAF III 亞組-低危防治血栓 (n=892) AF50%弗明漢隊列研究中，66至93歲年齡組，7%女性及9%男性頸動脈狹窄50% 無癥狀性頸動脈狹窄心血管健康研究中65歲者，7%男性和5%Inte

22、rnal CarotidCarotid Bulb (lesion prone site)Flow DividerExternal CarotidCommon Carotid ArteryPulsatile Hemodynamics and Shear StressInternal CarotidCarotid Bulb F2019 ESC/ESH抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB腦卒中利尿劑心力衰竭ACE抑制劑/ARB腎功能惡化ARB左心室肥厚鈣拮抗劑頸動脈粥樣硬化2019 ESC/ESH抗高血壓

23、治療的獲益并非來源于所用的0.050.040.030.020.010.00-0.01P=0.0070122436PREVENT：氨氯地平對B超測定的頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）的作用內(nèi)膜中層厚度變化(mm)Circulation in Press安慰劑氨氯地平月0.050.040.030.020.010.00-0.01PImpact on Intima-Media ThicknessFollow-up (years)IMT Change from baseline (mm)0-0.01000.0100.0200.0300.0401234HCTZ/AmilorideNifedipine GITS

24、ProgressionRegressionSimon et al: Circulation 2019;103:2949-2954INSIGHTImpact on Intima-Media Thickne隨機(jī)，雙盲， 218 名高血壓患者隨 4年，依那普利 10-20 mg/ 天，洛活喜 5-10 mg/ 天，依那普利組IMT減少的 0.08 mm,而服用洛活喜的患者IMT減少了的 0.11 mm, P0.05.洛活喜及依那普利在消除IMT的作用 ESC Congress 2019. ?隨機(jī)，雙盲， 218 名高血壓患者隨 4年，依那普利 10-Total Cholesterol and Str

25、oke MRFIT 20 year follow-up U-shaped curve TC220mg/dL: ppositive relationship with ischemic strokeTotal Cholesterol and Stroke Tirschwel DL StudyComparison of three groups: Ischemic stroke 587 patients Hemorrhagic stroke 137 patients Healthy control 3743 Results: TC280mg/dL vs TC 230mg/dL ischemic s

26、troke 2:1 TC180mg/dL vs TC 230mg/dL hemorrhagic stroke 2:1 High TC 10-15% ischemic stroke Low TC 7% hemorrhagic stroke Optimal TC level for stroke: 200 mg/dLAHA 2019Tirschwel DL StudyAHA 2019Ischaemic Stroke placebotreated reductionPrimary preventionWoscops 51 46 10%Secondary preventionCARE 78 54 31%4S 98 70 30%Hebert et al JAMA 2019; 278: 313 - 21Ischaemic Stroke Reduction in Statin TrialsIschaemic Stroke 總體心血管危險的威脅Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: