新型冠狀病毒感染的肺炎病例個(gè)案調(diào)查表

1、新型冠狀病毒感染的肺炎病例個(gè)案調(diào)查表 問卷編號(hào)： 身份證號(hào)： 第一部分：初步調(diào)查信息 1.姓名： ； 若為兒童，則監(jiān)護(hù)人姓名 2.性別：男 女 （是否孕婦： 是 否）3.民族： 4.出生日期： 年 月 日（陽歷）（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：_歲或_月）5. 現(xiàn)住址：_省_市_縣(區(qū)) _鄉(xiāng)(街道) _號(hào)6. 聯(lián)系電話： _7.是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員：是 否 8.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有武漢居住史：是 否；是否有武漢旅行史：是 否9.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例接觸史：是 否10.同一家庭、工作單位、托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校是否有聚集性發(fā)??？ 是 否 不清楚11. 既往病史（可多選

2、）：無 高血壓 糖尿病 心腦血管疾病 肺部疾?。ㄈ缦?、肺心病 、肺纖維化、矽肺等）慢性腎病 慢性肝病 免疫缺陷類疾病 其他_12.發(fā)病日期： 年 月 日13.癥狀和體征: 發(fā)熱：最高溫度 乏力 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 寒戰(zhàn) 氣促 呼吸困難 咽痛 頭痛 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛 胸悶 嘔吐 腹瀉 其他 14.臨床嚴(yán)重程度：肺炎病例（普通肺炎 重癥 危重癥） 非肺炎病例15.是否住院：是（住院日期： 年 月 日） 否16.是否收住ICU治療：是 否17.采集標(biāo)本類型（可多選）：咽拭子 鼻拭子 氣管分泌物 氣管吸取物 肺泡灌洗液 血標(biāo)本 糞便 其他 18.采樣日期： 年 月 日 19.新型冠狀病毒檢測結(jié)

3、果：陽性 陰性 待測20.診斷類型：肺炎病例（疑似病例 確診病例） 非肺炎病例 第二部分：確診病例調(diào)查信息（一）診治信息1.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：否 不知道 是如果是，退熱藥 抗生素類藥物 抗病毒類藥物 其他藥物 2.確診前就診過_家醫(yī)療機(jī)構(gòu)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱分別 3.確診時(shí)間： 年 月 日，確診時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.是否出院：否 是（出院日期： 年 月 日）5.轉(zhuǎn)歸情況：痊愈 好轉(zhuǎn) 加重 死亡（死亡時(shí)間： 年 月 日）6.血常規(guī)檢查是否異常:否 是若是，則WBC 109/L；L 109/L；L ；N ；檢測時(shí)間： 年 月 日7.胸部線檢查是否異常:否 是 檢測時(shí)間 年 月 日；初

4、步印象： 8.胸部CT檢查是否異常:否 是 檢測時(shí)間 年 月 日；初步印象： 9.除新型冠狀病毒病原學(xué)和血清學(xué)檢查外，是否還開展過其他病原檢測？否 是，若是，請?zhí)顚懴卤順?biāo)本類型*采集時(shí)間檢測病原*檢測方法*檢測結(jié)果*檢測時(shí)間檢測單位備注：*標(biāo)本類型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.氣管分泌物 4.氣管吸取物 5.肺泡灌洗液 6.血液標(biāo)本7.糞便 8.其他 *檢測病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒 7. SARS冠狀病毒 8. MERS冠狀病毒 9.其他病原*檢測方法：1.核酸檢測 2. 血清學(xué)檢測 3.其他*檢測結(jié)果：1.陽性 2. 陰性

5、3.待定（二）感染來源相關(guān)信息1.發(fā)病前14天內(nèi)，是否有發(fā)熱呼吸道癥狀患者接觸情況？否 是，若是，請?zhí)顚懴卤硇彰?lián)系方式性別關(guān)系最早接觸時(shí)間最后接觸時(shí)間接觸頻率接觸地點(diǎn)接觸方式采取防護(hù)措施情況備注（注明單次暴露時(shí)間）經(jīng)常一般偶爾家中醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 工作場所： 娛樂場所： 同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理 同病房娛樂活動(dòng) 其他 _是否經(jīng)常一般偶爾家中醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 工作場所： 娛樂場所： 同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理 同病房娛樂活動(dòng) 其他 _是否經(jīng)常一般偶爾家中醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 工作場所： 娛樂場所： 同餐同住同屋同床同室工作學(xué)習(xí)診療、護(hù)理 同病房娛樂活動(dòng) 其他 _是否2.發(fā)病前14天內(nèi)農(nóng)貿(mào)市

6、場活動(dòng)史（1）是否去過農(nóng)貿(mào)市場：是 否（請?zhí)?.病例居住環(huán)境及暴露情況部分）若去過，您是農(nóng)貿(mào)市場的：市場從業(yè)人員 供貨進(jìn)貨商 消費(fèi)者 其他（含送飯、找人、途經(jīng)等） （2）從業(yè)市場是否售賣野生動(dòng)物：是（市場名稱 動(dòng)物名稱 ）否（3）是否接觸野生動(dòng)物：是（動(dòng)物名稱 ） 否（4）是否發(fā)現(xiàn)野生動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡：是（動(dòng)物名稱 ）否（5）從業(yè)市場是否售賣其他動(dòng)物：是（市場名稱 動(dòng)物名稱 ）否（6）是否接觸其他售賣動(dòng)物：是（動(dòng)物名稱 ）否（7）是否發(fā)現(xiàn)其他售賣動(dòng)物不正常死亡：是（動(dòng)物名稱 ） 否（8）是否見過市場內(nèi)出現(xiàn)過非商品類動(dòng)物（如老鼠、黃鼠狼等）：是（市場名稱 動(dòng)物名稱 ） 否是否接觸過上述動(dòng)物：

7、是（動(dòng)物名稱 ） 否是否發(fā)現(xiàn)上述動(dòng)物出現(xiàn)不正常死亡：是（動(dòng)物名稱 ） 否若為市場從業(yè)人員或供貨進(jìn)貨商，請回答（9）您從業(yè)相關(guān)市場名稱及攤位：售賣市場： 送貨市場： 進(jìn)貨市場： （10）相關(guān)店鋪經(jīng)營品類（可多選）：水產(chǎn)，具體品種： 家禽，具體品種： 野味，具體品種： 生鮮家畜，具體品種： 蔬菜 水果 其他 （11）所從事具體工種為（可多選）：市場管理人員 店鋪老板 加工、宰殺、分揀 售賣 搬運(yùn)配送 清潔 供貨進(jìn)貨 開票收銀 其他_ _若為消費(fèi)者或其他人員（含送飯、找人、途經(jīng)等），請?zhí)钕卤恚喝掌谑袌雒Q接觸商品種類動(dòng)物名稱接觸方式備注 年 月 日水產(chǎn) 禽 家畜 野生動(dòng)物 其他 購買 途經(jīng) 其他 _ 年 月 日水產(chǎn) 禽 家畜 野生動(dòng)物 其他 購買 途經(jīng) 其他 _ 年 月 日水產(chǎn) 禽 家畜 野生動(dòng)物 其他購買 途經(jīng) 其他 _3.病例居住環(huán)境及暴露情況（1）家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：是（動(dòng)物名稱 ） 否（2）鄰居家中是否養(yǎng)寵物/動(dòng)物：是（動(dòng)物名稱 ）否（3）發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過其他動(dòng)物（老鼠、黃鼠狼等）：是