中國低齡兒童孤獨癥譜系障礙早期診斷專家共識

1、中國低齡兒童孤獨癥譜系障礙早期診斷專家共識孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是以社會交往、交流障礙和重復刻板行為（restricted and repetitive behaviors，RRB）、興趣狹窄為核心特征的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病。美國ASD最新患病率為2.3%。全球ASD患病人數(shù)至少7 800萬人，成為全球患病數(shù)增速最快的疾病之一。我國報道2013年ASD患病率為0.7%。由于我國ASD診斷治療臨床工作起步晚，基層與教學醫(yī)院、發(fā)達地區(qū)與非發(fā)達地區(qū)、城市與農(nóng)村ASD早期識別和診斷工作發(fā)展極不平衡，影響個體化訓練方案制定與最終的干預效果。為此，由中華醫(yī)學

2、會兒科學分會發(fā)育行為學組主持，邀請中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會兒童保健學組相關專家參加，并參考美國、英國等有關ASD兒童診斷指南，同時廣泛查閱文獻，結(jié)合國內(nèi)外ASD研究進展及我國兒科臨床對ASD診斷的需求，聚焦06歲兒童ASD早期規(guī)范診斷，歷時1.5年，在病史采集和臨床訪談、ASD評估、診斷、鑒別診斷、共患病診斷及病因?qū)W檢查等方面，由多學科臨床專家多次討論達成“中國低齡兒童孤獨癥譜系障礙早期診斷專家共識”（簡稱本共識），以期為兒童保健醫(yī)師、兒童全科醫(yī)師和發(fā)育行為兒科醫(yī)師規(guī)范診斷兒童ASD提供幫助。一、病史采集、臨床訪談和體格檢查1. 病史采集：ASD核心癥狀包括社會交往、交流障礙和狹隘興趣、RRB。病

3、史采集和臨床訪談應圍繞2類核心癥狀展開，同時應該系統(tǒng)了解兒童感知運動、語言、認知、社交發(fā)育軌跡及當前水平，可詢問預警征或者“五（少）不”行為不（少）看、不（少）指、不（少）應、不（少）說、不當行為等得到較為詳細的信息來了解社交發(fā)育情況，了解患兒母親孕產(chǎn)史、既往史、家族史、帶養(yǎng)史及既往診斷、干預情況等。雖然ASD不是由家庭不利因素造成的，但要關注是否存在家庭不和睦、父母未參與照料、不懂回應性照護等不利于兒童正常發(fā)展的風險因素。因此，病史采集應包括對ASD患兒和家庭有負面影響的任何信息。臨床病史采集的關鍵因素見表1。雖然語言發(fā)育遲緩不是ASD診斷標準的核心癥狀，但語言交流障礙是多數(shù)ASD患兒就診的

4、原因，因此語言發(fā)育軌跡是病史采集的重要內(nèi)容。多數(shù)ASD患兒就診時家長主訴為“不說話”“說話少”“不交流”，約1/3的ASD患兒還會出現(xiàn)語言發(fā)育停滯或倒退的現(xiàn)象。具備語言表達能力的ASD患兒通常也缺乏交流性語言，常自言自語，無意義、“鸚鵡學舌”的模仿性語言或為重復刻板語言，內(nèi)容單調(diào)難以理解，語言表達邏輯性紊亂，部分吐字不清，多使用需求、命令語句，很少使用疑問句或征詢意見的語句。少數(shù)ASD患兒語言過多，常常是滔滔不絕，但基本是單向性的，缺乏與人互動式的交流。ASD患兒的語義和語用障礙表現(xiàn)尤其突出，例如言語不符合場景、語調(diào)異常、語言流暢度異常、語法錯誤等。表1ASD臨床病史采集的關鍵因素病史采集關鍵

5、因素ASD核心癥狀3歲：存在“五（少）不”行為，重復刻板行為早期可不明顯或多為刻板行為和重復使用物體；3歲：模仿、玩象征性游戲和結(jié)交朋友上存在困難，在幼兒園不聽指令，難于參與集體活動，重復刻板行為多堅持同一性行為-發(fā)育軌跡運動、語言、個人-社會、認知發(fā)育里程碑發(fā)育不平衡；睡眠、飲食、排便等生活技能培養(yǎng)難易程度，與家人依戀情感圍生期情況父母年齡、母孕期醫(yī)療或藥物史、出生胎齡、出生體重、新生兒評分、遺傳代謝或疾病篩查、母孕期情緒等既往史神經(jīng)系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病家族史近三代即祖輩、血緣親戚、父母、兄弟姐妹存在類似或精神、神經(jīng)發(fā)育異常病史養(yǎng)育史家庭狀況、主要帶養(yǎng)人、屏幕暴露、互動游戲情況既往診斷干

6、預情況既往檢查、評估報告、診斷干預情況注：ASD為孤獨癥譜系障礙2.臨床訪談：以目前關注的臨床癥狀入手，了解癥狀出現(xiàn)的時間和發(fā)育里程碑，是否存在發(fā)育遲緩、不平衡或倒退，從語言和溝通技能，社會發(fā)展和游戲技能，興趣和行為、特殊技能等方面展開，從而獲取兒童在社會交往、交流缺陷的證據(jù)。了解其迥異于同齡正常發(fā)育兒童的RRB、狹窄興趣方面的證據(jù)。明確RRB持續(xù)時間、對日?；顒拥挠绊懗潭取Ｔ谶@一過程中，需明確功能損傷，癥狀是否明顯限制和損傷了當前的社會或其他領域的功能。臨床觀察的重點是通過觀察叫名字的反應，聽指令的程度，應答能力，共同注意、要求、給予、模仿、展示、分享和炫耀的情況來判斷社會-情感互動品質(zhì)。通

7、過眼神、面部表情、語調(diào)、功能性手勢、運用具有社會交流意義的動作，如指點、揮手、點頭、搖頭示意等了解肢體語言表達的情況。通過提供合適的玩具觀察感知覺游戲、功能性游戲（如推小車）、象征性游戲（如扮家家）和游戲中輪流等。RRB的觀察應該貫穿整個訪談中。3.體格檢查：重點關注特殊面容、頭圍大小、前額大小、面部微小特殊（如眼距寬、眼角高或低、低鼻梁、招風耳、三角嘴、嘴角向下、下頜后縮等）、皮膚咖啡斑、手掌皮紋、手指微小畸形等，為明確病因?qū)ふ揖€索。二、評估方法ASD的診斷缺乏客觀的生物學標志，主要基于對ASD核心癥狀的行為評估。結(jié)構(gòu)化評估工具在篩查和診斷中起著重要的作用，幫助臨床醫(yī)生判斷是否符合診斷標準，

8、但由評估工具得出的結(jié)果是在較短的時間段內(nèi)收集的，不能單憑量表結(jié)果診斷ASD，量表僅作為診斷的補充及參考。醫(yī)生根據(jù)診斷標準的判斷與家長病史匯報的一致性最具診斷價值。ASD臨床常用診斷評估工具如下。1. ASD核心癥狀診斷性評估：（1）兒童孤獨癥評定量表（childhood autism rating scale，CARS）適用于2歲兒童，包括人際關系、模仿能力、情感反應、感知覺、語言及非語言交流等共15項。總分在3035分評為輕至中度，總分36分為重度，是國內(nèi)常用診斷評估工具。（2）孤獨癥診斷觀察量表（autism diagnostic observation schedule，ADOS）適用于

9、1歲兒童，包括溝通、社交互動、利用物品玩耍和想象地使用以及個人刻板和重復性行為。評分的界限值會根據(jù)所選模塊有所不同，具體參考操作說明，是國際常用ASD診斷評估工具，建議有條件的單位用于臨床診斷和研究。（3）孤獨癥訪談量表修訂版（autism diagnostic interview-revised，ADI-R）適用于發(fā)育年齡2歲兒童，包括社會交互作用方面（16項），語言及交流方面（13項），刻板、局限、重復的興趣與行為（8項），判斷起病年齡（5項）以及非診斷記分（45項）；另有6個項目涉及ASD患兒的一些特殊能力或天賦（諸如視覺空間、記憶、音樂、繪畫、閱讀、計算等），共93項。評分的界限值各板

10、塊有所不同，具體參考操作說明，是較完善的診斷量表，建議有條件的單位用于臨床診斷和研究。2. 智力或發(fā)育能力診斷性評估：語言、認知、運動、個人-社會適應能力的正式評估是診斷過程的重要且必需的組成部分，有助于診斷和鑒別診斷，更有利于制定并實施干預計劃。凡疑似ASD的患兒，應常規(guī)進行智力或發(fā)育診斷性測試，以判斷是否共患智力發(fā)育遲緩或障礙和鑒別診斷。對ASD溝通障礙的評估也須基于發(fā)育水平。無論智力發(fā)育水平高低，ASD患兒表現(xiàn)各能區(qū)發(fā)育或智力發(fā)育各分項不平衡趨勢具有提示意義。（1）韋氏學前兒童智能量表和韋氏兒童智能量表適用416歲兒童，包括一般智力水平、言語和操作智力水平以及各種具體能力，如知識、計算、

11、記憶、抽象思維等。智商85115為人群平均范圍，7084為邊緣智力水平，70以下提示智力低下，是智力評估和智力低下診斷的主要依據(jù)，是我國最常用的綜合發(fā)育水平診斷性評估工具。（2）蓋塞爾發(fā)育診斷量表適用年齡1月齡至6歲，包括適應性、大運動、精細運動、應物、語言和應人5個方面。發(fā)育商75提示發(fā)育落后，是我國最常用的發(fā)育診斷性評估工具。（3）Griffiths發(fā)育評估量表中文版適用于08歲兒童，包括運動、個人-社會、語言、手眼協(xié)調(diào)、表現(xiàn)和實際推理能力6大領域。85115為人群平均范圍，70以下提示發(fā)育落后，是較先進的兒童發(fā)育評估診斷工具之一。（4）兒童神經(jīng)心理行為檢查量表適用于06歲兒童，包括適應性

12、、大運動、精細運動、語言和個人-社會5個方面。新修訂完整版兒童神經(jīng)心理行為檢查量表新增兒童交流警示行為指數(shù)，拓展了ASD的篩查功能。85115為人群平均范圍，70以下提示發(fā)育落后。3. 社會適應性行為評估：社會適應性是評估個人獨立處理日常生活與承擔社會責任是否達到其年齡和所處社會文化所期望的程度，是臨床診斷智力障礙的必需條件。嬰兒-初中學生社會生活能力量表適用6月齡至16歲兒童，包括獨立生活能力、運動能力、職業(yè)能力、溝通能力、社會化、自我管理6部分132個項目。邊緣（9分）以下需進行智力測試，有助于協(xié)助診斷和制定干預方案。三、診斷要點本共識參考美國精神病學會精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（dia

13、gnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-5）ASD診斷標準和世界衛(wèi)生組織頒布的國際疾病分類第十一版（international statistical classification of diseases and related health problems，ICD-11），結(jié)合中國國情提出以下診斷要點。1.社交障礙：在家、戶外和幼兒園等多種情景下的社交持續(xù)缺陷（達到以下3條）：（1）社會情感互動缺陷：范圍從不恰當?shù)纳缃环绞胶筒荒苓M行來回對話；到缺乏分享性的興趣、情緒和情感，社交應答減少；到完全不能發(fā)起社會交往。臨床常通過

14、觀察叫名字的反應、聽指令的程度、對答能力、共同注意等的情況來判斷。（2）用于社交的非言語交流行為缺陷：范圍從言語和非言語交流整合困難，到目光對視短暫和肢體語言異常，或在理解和使用非言語交流方面缺陷；到完全缺乏面部表情或手勢?？衫斫鉃橹w語言缺陷，臨床常觀察眼神、面部表情、功能性手勢、具有社會交流意義的肢體動作，如指點、揮手、點頭、搖頭示意明顯減少或缺乏。（3）發(fā)展、維持和理解關系缺陷：范圍從難以調(diào)整自身行為以適應不同社交場景，到在玩想象性游戲和結(jié)交朋友上存在困難；到明顯對他人沒有興趣。臨床常通過詢問模仿、分享、想象和扮家家游戲能力、對同齡朋友的興趣進行判斷。2. RRB和狹隘興趣（以下4個方面

15、需滿足至少2個）：（1）語言、運動或物體使用的刻板或重復：例如重復他人說過的單詞或短語，怪異語句；簡單的刻板動作如喜歡來回坐電梯、喜歡反復開門、反復排列物體、旋轉(zhuǎn)物體、回聲語言等。（2）對常規(guī)的過分堅持或?qū)Ω淖兊倪^分抵觸：活動的儀式化或僵化的思維模式，如堅持相同的路線或食物，問候儀式，過分拒絕改變，對于微小改變表現(xiàn)出極端的痛苦等。（3）高度狹隘的興趣：強烈地依賴或關注不尋常的物品，過度地限定興趣的范圍，或者過度地拒絕興趣，如對數(shù)字、鐘表的內(nèi)部結(jié)構(gòu)的強烈局限的興趣，沉湎于電子產(chǎn)品、喜歡玩認字游戲、喜歡聽新聞聯(lián)播、廣告等。（4）感覺刺激反應過度或反應低下：例如對疼痛、溫度感覺遲鈍，對身體接觸、噪音

16、過分敏感，對某些特定的聲音或質(zhì)地出現(xiàn)負面反應，過多地嗅或觸摸某些物體，沉迷于光線或旋轉(zhuǎn)的物體等。3.核心癥狀一般在嬰幼兒發(fā)育早期出現(xiàn)，但也可能因為病情較輕直到學齡前或?qū)W齡期甚至成人才首次診斷。4.這些癥狀導致社會、職業(yè)或當前功能上明顯損傷，如嬰幼兒期社交功能損傷主要表現(xiàn)為不能與家人建立親情關系，不會主動逗樂討好父母，對其他小朋友不感興趣，聽不懂指令等；學齡前兒童不在意老師和同學的評價，不能跟隨老師的指令，沉溺于自己喜歡的事情等。5.這些功能損傷不能用智力障礙或全面發(fā)育遲緩來解釋。與智力發(fā)育水平相比，ASD兒童的社會交流能力明顯低于智力發(fā)育水平，如果兩者同時存在則診斷ASD共患全面發(fā)育遲緩或智力

17、障礙。鑒于語言、智力水平對患兒干預治療、預后有重要意義，在分型上可參考ICD-11對ASD患兒是否存在智力障礙和有無功能性語言、功能性語言障礙程度情況進行分型。部分嬰幼兒表現(xiàn)出嚴重的社交溝通異常及RRB，有功能損傷，但尚未完全滿足ASD診斷標準的，可給予疑似ASD的診斷。對診斷存在疑問的兒童需及時進行早期干預改善病情，監(jiān)測其癥狀的發(fā)展情況，進行及時的后續(xù)評估或轉(zhuǎn)診，隨著年齡的增長，ASD的行為特征及嚴重程度可能會發(fā)生明顯改變，3歲建議每3個月隨訪1次，3歲每半年隨訪1次，盡早確認或排除ASD診斷。對所有診斷確定和疑診ASD兒童均需要長期隨訪，監(jiān)測發(fā)展和預后轉(zhuǎn)歸。四、鑒別診斷社交障礙作為ASD核

18、心癥狀，是ASD與其他疾病鑒別診斷的核心。RRB雖然同樣是ASD核心癥狀之一，并非ASD的特有癥狀。正常兒童在年幼時也會有重復性行為，但更多是為了掌握某種技能，具有更多適應性功能，且隨著年齡增長而減少，同時不伴有社交困難和狹隘興趣。在非ASD的其他神經(jīng)發(fā)育障礙疾病中，同樣可見RRB。但RRB作為ASD患兒的核心癥狀，與正常兒童和其他發(fā)育障礙患兒RRB的表現(xiàn)形式和強度上存在差異，其RRB發(fā)生頻率更高、持續(xù)時間更長，對日常生活干擾程度更明顯。1. 全面發(fā)育遲緩（global developmental delay，GDD）或智力障礙：GDD或智力障礙均可出現(xiàn)不同程度的社交功能缺陷，但這些缺陷是歸因

19、于GDD或智力障礙，還是GDD或智力障礙與ASD共患情況，是臨床診斷的難點。當社會交流和互動明顯落后于其發(fā)育年齡的非語言技能（如大運動、精細運動技能、應物）的發(fā)展水平時，可診斷ASD共病全面發(fā)育遲緩；而當社交技能與其發(fā)育水平無明顯差異時，則應診斷為GDD或智力障礙。2. 發(fā)育性語言障礙（developmental language disorder，DLD）：DLD因語言理解和表達缺陷，可能存在溝通問題和一些繼發(fā)的社交問題。然而，DLD患兒可以在早期發(fā)育進程中使用與自身智能相當?shù)姆茄哉Z交流，如與社交場合匹配的眼神交流、面部表情、手勢、共同注意、分享快樂、模仿或想象性游戲等，可與ASD鑒別。3.

20、 社交（語用）溝通障礙social（pragmatic）communication disorder，SPCD：SPCD患兒語言和非語言交流在社會交往中持續(xù)困難，但沒有RRB。需注意，許多RRB很難準確采集病史和臨床觀察。但只要符合ASD的標準，就診斷ASD而不診斷為SPCD。而且，因年幼兒童可能沒有足夠的結(jié)構(gòu)化語言技能來進行推理或講連貫的故事，這使得對語用即在語言的發(fā)起、維持、轉(zhuǎn)換話題、結(jié)束話題等方面的判斷不可靠，因此臨床上45歲后診斷更可靠。4.注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）：ADHD主要特征是與發(fā)育水平不相稱

21、的注意缺陷和（或）多動沖動。ADHD患兒可能有完整的社交知識，社交表現(xiàn)方面往往在發(fā)展社交技能、控制情緒方面存在困難，更有可能是由于存在負面行為，如打擾和插話等表現(xiàn)導致人際關系較差，但通常沒有本質(zhì)性社交缺陷。與ASD患兒社交動機不足和社交異常（如社交方法、眼神接觸）不同，ADHD患兒會觀察對方的眼神、臉色和肢體語言并做出適宜的回應，主要是ASD患兒專注自己的興趣、不聽指令常被誤解為ADHD。在語言溝通方面，部分ADHD患兒有語言發(fā)育遲緩或障礙，但不同于大多數(shù)ASD患兒不會互動式交談即功能性語言受損。5.聽覺或視覺損傷：感知覺缺陷會影響交流。聽覺損傷的患兒可能會出現(xiàn)部分應答性缺陷，如叫名字無反應，

22、但通常非語言交流和游戲技能是正常的，在喚起其注意后，通常具備與社交場合匹配的眼神交流、面部表情、手勢、共同注意、分享快樂、模仿或象征性游戲。有重癥或長時間的聽力損失的患兒，非語言的溝通交流能力也明顯下降，可通過?？坡犃z測予以除外。視覺處理缺陷可能會導致認知、運動和社交發(fā)展的障礙，使患兒面部表情、肢體語言等社交線索識別困難出現(xiàn)目光注視不良、共同注意異常、互動差等ASD特征，必要時需視覺檢查予以排除。6. 反應性依戀障礙：患兒盡管能形成選擇性依戀，但很少向照養(yǎng)者尋求安慰、保護或其他與依戀有關的養(yǎng)育行為，對照養(yǎng)者的養(yǎng)育行為沒有足夠的反應，對其他人缺乏社會性和情緒反應并有難以解釋的消極情緒。這些癥狀

23、很容易與ASD混淆，但反應性依戀障礙患兒在5歲前有極端缺乏照料的經(jīng)歷，包括社會性忽視和剝奪，經(jīng)常變換主要照養(yǎng)育人，嚴重缺乏形成選擇性依戀的養(yǎng)育環(huán)境。當重新獲得有關愛的充分照養(yǎng)，其癥狀則可明顯緩解，盡管還可能保留一些社會情感反應和與依戀有關行為的異常。7. 雷特綜合征：一組以語言倒退、手部失用及刻板樣動作，伴有嚴重精神運動發(fā)育遲滯及倒退的疾病，出生618個月起病，大多數(shù)累及女性。女性患兒應注意與ASD鑒別，通過基因檢查明確診斷。五、共患病大多數(shù)ASD患兒還發(fā)現(xiàn)共患病，如語言發(fā)育遲緩或障礙、運動發(fā)育遲緩或障礙、睡眠障礙、胃腸功能失調(diào)、癲癇、對立違抗、ADHD、焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、強迫癥、

24、感覺異常等，且多數(shù)患兒共患2種以上疾病。診斷共患病時應注意判定主要診斷及次要診斷判定，以明確患兒當前病情和康復治療方向，完成多維度的評估與診斷，進行醫(yī)學處置，完善適宜的教育和行為干預方案。六、病因?qū)W檢查及其他輔助檢查1. 病因：ASD具有高度的臨床和病因異質(zhì)性，由遺傳、環(huán)境、神經(jīng)生物學三者共同作用引起發(fā)病。遺傳因素在ASD發(fā)病因素中占主導作用，來自瑞典等少數(shù)國家的報道其遺傳度高達80%。單基因遺傳因素占20%左右，大部分可能由低風險的多基因遺傳引起。此外，非遺傳性因素也被認為參與ASD的發(fā)生發(fā)展，如母孕期和圍生期壓力和多種生物學因素、有毒化學物質(zhì)及污染物、感染、免疫、代謝等。2. 實驗室檢查：在進行詳細的病史采集及全面的發(fā)