外科學(xué)教學(xué)課件：頸肩腰腿痛

1、頸肩腰腿痛頸肩痛頸椎病*頸項(xiàng)部肌膜纖維織炎腰腿痛*腰椎間盤突出癥*頸肩痛與頸椎病解 剖脊柱頸段有7個(gè)頸椎，6個(gè)椎問盤。第1頸椎又叫寰椎，由前、后弓和兩側(cè)塊組成。第2頸椎又稱樞椎，其椎體上方隆起形成齒狀突，與寰椎的前弓構(gòu)成寰齒關(guān)節(jié)。第17頸椎的橫突有孔，稱為橫突孔，椎動(dòng)脈通過頸6頸1橫突孔進(jìn)入顱底。解 剖頸椎椎體間有五個(gè)關(guān)節(jié)相連，即 椎間盤、兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；解 剖后縱韌帶在頸段較寬，其中部厚而堅(jiān)實(shí)；頸部后縱韌帶退變而鈣化卻較胸、腰段多見，是導(dǎo)致椎管前后徑狹窄、脊髓受壓的一個(gè)重要原因頸部的棘上韌帶特別堅(jiān)強(qiáng)，形成“項(xiàng)韌帶”，有對(duì)抗頸椎前屈作用。項(xiàng)韌帶退變鈣化也是頸痛原因之一。解 剖頸段

2、脊柱是脊柱中活動(dòng)范圍最大的一個(gè)節(jié)段，頭的屈伸動(dòng)作主要在寰枕關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)在寰樞關(guān)節(jié)，而頸部屈伸主要發(fā)生在下頸段。 解 剖頸14神經(jīng)的前支組成頸叢，支配頸部肌肉、膈肌，及頸、枕、面部感覺。其后支形成頸后叢，以頸后支發(fā)出的枕大神經(jīng)與臨床關(guān)系較大，當(dāng)受刺激時(shí)，可出現(xiàn)枕下肌痛及同側(cè)頭皮感覺異常。頸5胸1脊神經(jīng)前支組成臂叢，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮膚。解 剖頸脊髓沒有交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，而是從上胸段脊髓發(fā)出，并上升、換元后形成頸交感神經(jīng)節(jié)和鏈。發(fā)出節(jié)后纖維，分別與頸脊神經(jīng)吻合，有的尚與腦神經(jīng)連接。其支配范圍極廣，可隨頸外動(dòng)脈支配面部汗腺及血管；通過頸內(nèi)動(dòng)脈支配腦干、小腦、大腦顳葉、枕葉和內(nèi)耳血

3、管；頸部三個(gè)神經(jīng)節(jié)共同發(fā)出節(jié)后纖維形成心臟支，以控制心律。頸 椎 病CERVICAL SPONDYLOSIS 概 述頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié) 退行性變所導(dǎo)致的脊髓、血管、神經(jīng)受 壓而表現(xiàn)的一系列癥狀和體征病因和分型病因 頸椎間盤退變 損傷 頸椎先天性椎管狹窄分型 神經(jīng)根型 脊髓型 椎動(dòng)脈型 交感神經(jīng)型 其他：食管型神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病型頸椎病中發(fā)病最高；由于頸椎間盤側(cè)后方突出、鉤椎關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大，刺激或壓迫神經(jīng)根所致。臨床上開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射?；紓?cè)頸部肌痙攣，活動(dòng)受限。 放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)。當(dāng)頭部或上肢姿勢不當(dāng)，或突

4、然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的閃電樣銳痛。 神經(jīng)根型頸椎病上肢牽拉試驗(yàn)：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。此時(shí)因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。神經(jīng)根型頸椎病壓頭試驗(yàn)：患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓，出現(xiàn)頸痛并向患手放射，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征。神經(jīng)根型頸椎病X線平片：頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前、后緣骨質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變征象。神經(jīng)根型頸椎病CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病占頸椎病的1015脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、椎體后緣骨贅、增

5、生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等。由于下頸段椎管相對(duì)較小(脊髓頸膨大處)，且活動(dòng)度大，故退行性變亦發(fā)生較早、較重，脊髓受壓也易發(fā)生在下頸段。脊髓型頸椎病脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側(cè)束、錐體束損害表現(xiàn)突出。此時(shí)頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。脊髓型頸椎病X線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似。CT、MRl可顯示脊髓受壓情況。腦脊液動(dòng)力學(xué)測定、核醫(yī)學(xué)檢查及生化分析可反映椎管通暢程度。交感神經(jīng)型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病發(fā)病機(jī)制尚不清楚頸脊神經(jīng)沒有白交通支，但灰交通支與頸交感神經(jīng)及第1、2胸交感神經(jīng)節(jié)的白交通支相連。頸椎各

6、種結(jié)構(gòu)病變的刺激通過脊髓反射或腦一脊髓反射而發(fā)生一系列交感神經(jīng)癥狀交感神經(jīng)型頸椎病交感神經(jīng)興奮癥狀： 頭痛或偏頭痛，頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐； 視物模糊、視力下降，瞳孔擴(kuò)大或縮小，眼后部脹痛； 心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高； 頭頸及上肢出汗異常以及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等；交感神經(jīng)抑制癥狀：主要表現(xiàn)為頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。x線、CT、MRI等檢查結(jié)果與神經(jīng)型頸椎病相似。椎動(dòng)脈型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病型頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大可直接刺激或壓迫椎動(dòng)脈；頸椎退變后穩(wěn)定性降低，在頸部活動(dòng)時(shí)椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動(dòng)而牽拉椎動(dòng)脈；或頸

7、交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動(dòng)脈痙攣等均是本型病因。當(dāng)患者原有動(dòng)脈硬化等血管疾病時(shí)則更易發(fā)生本病。椎動(dòng)脈型頸椎病臨床表現(xiàn):眩暈：為本型的主要癥狀，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性或搖晃性眩暈。 頭部活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。頭痛: 椎一基底動(dòng)脈供血不足而側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張引起。 主要表現(xiàn)為枕部、頂枕部痛，也可放射到顳部。多為發(fā)作 性脹痛，常伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。視覺障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視，短期內(nèi)自動(dòng)恢復(fù); 大腦后動(dòng)脈及腦干內(nèi)3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。猝倒： 椎動(dòng)脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉(zhuǎn)或屈伸 時(shí)發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正?；顒?dòng)。其他：還可有不同程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙以及精神癥狀。診

8、斷對(duì)頸椎病的診斷，必須根據(jù)病史、體征、影像學(xué)檢查綜合判斷。有頸椎退變而無癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。相反，臨床癥狀、體征典型而影像學(xué)無改變者應(yīng)考慮頸椎病。頸椎病的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床癥狀與頸椎退變的相關(guān)性。鑒別診斷神經(jīng)根型周圍神經(jīng)卡壓綜征脊髓型肌萎縮側(cè)索硬化癥脊髓空洞癥交感神經(jīng)型心腦血管疾病椎動(dòng)脈型美尼爾綜合征治 療非手術(shù)治療 適于神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎牽引藥物治療： 非甾體抗炎藥 肌肉松弛劑理療改善不良工作體位 和睡眠姿勢手術(shù)治療適應(yīng)癥：非手術(shù)治療6個(gè)月無效或影響正常生活和工作神經(jīng)根型疼痛劇烈，非手術(shù)治療無效上肢某些肌肉無力、萎縮，經(jīng)非手術(shù)治療4-6周后仍有發(fā)展趨勢手術(shù)治療 前路手術(shù)后路

9、手術(shù)腰腿痛解 剖 1脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。當(dāng)直立活動(dòng)時(shí)，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個(gè)相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化。 解 剖 2脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后縱韌帶、黃韌帶、棘上、棘問韌帶、橫突間韌帶等將各脊椎連接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等協(xié)助增強(qiáng)其穩(wěn)定性。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會(huì)使脊柱的穩(wěn)定及平衡受到破壞而產(chǎn)生癥狀。解 剖 3脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，而腰神經(jīng)則呈一角度向下、后、外經(jīng)神經(jīng)根管出椎間孔。因此，腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生使神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，均可刺激或壓迫馬尾神經(jīng)、腰神經(jīng)根而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 解 剖脊柱三柱

10、理論病因及分類腰腿痛的病因繁多，創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在內(nèi)。臨床分類方法亦多，故尚無全面、準(zhǔn)確的分類方法。 臨床表現(xiàn) (1)局部疼痛：由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。部位較局限，多有固定的壓痛點(diǎn)局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。 (2)牽涉痛或感應(yīng)痛：指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合一易化”或“聚合投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。 (3)放射痛：神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運(yùn)動(dòng)、

11、反射損害的定位體征。臨床表現(xiàn)壓痛點(diǎn)： 棘上或棘問韌帶勞損：棘突表面或兩相鄰棘突之間 第3腰椎橫突綜合征：橫突尖端 臀肌筋驥炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方 臀上皮神經(jīng)：在髂嵴外13 腰肌勞損：腰段骶棘肌中外側(cè)緣 腰骶韌帶勞損：腰骶椎與髂后上棘之間 深部結(jié)構(gòu)病變：該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，如關(guān) 節(jié)突關(guān)節(jié)腰椎間盤突出癥（Lumbar intervertebral Disc Herniation，LDH）涂*，女，45歲李*，男，48歲病 例腰5/骶1椎間盤突出(MRI T2相 矢狀面)涂*，女，45歲；李*，男，48歲；病 例體檢MRI發(fā)現(xiàn)“腰5骶1椎間盤突出”“腰痛2年進(jìn)行性加重出現(xiàn) 左下肢痛7個(gè)月

12、”？解 剖椎間盤(Intervertebral Disc) 由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構(gòu)成 ；后方與馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根毗鄰；椎間盤與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)構(gòu)成了“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”，可完成屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)；同時(shí)可緩沖外力對(duì)脊柱的沖擊；解 剖腰椎間盤承受軀干及上肢的重量，易發(fā)生勞損,尤其是腰4/5和腰5骶1節(jié)段；椎間盤僅有少量血液供應(yīng)，營養(yǎng)主要靠軟骨終板滲透，從而極易發(fā)生退變；病 因椎間盤退變是根本原因 隨著年齡的增長，型膠原增加，型膠原、蛋白多糖、彈性蛋白及髓核和纖維環(huán)含水量下降，髓核彈性下降，纖維環(huán)逐漸出現(xiàn)裂隙損傷 積累損傷是椎間盤退變的主要原因；如駕駛員 急性外傷可作為椎間盤突出的誘發(fā)因素;如腰部扭傷妊

13、娠遺傳因素發(fā)育異常 病 理膨出型 (Bulging)突出型 (Protrusion)脫出型 (Extrusion)游離型 (Sequestration)Schomorl結(jié)節(jié) 病 理中央型后外側(cè)型極外側(cè)型病理機(jī)制機(jī)械性壓迫炎癥反應(yīng)腰腿痛臨床表現(xiàn)腰痛(Back Pain) 坐骨神經(jīng)痛(Sciatica) 發(fā)病率：L4/5+L5/S195% L4 L5 S1神經(jīng)根最易受累！ * L3/4、 L2/3可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)或腹股溝區(qū)疼痛；癥 狀馬尾綜合征(Cauda Equina Syndrome)： 大小便功能障礙！ 癥 狀體 征腰椎側(cè)凸： 姿勢代償畸形！壓痛和骶棘肌痙攣： 棘突間、椎旁！ 強(qiáng)迫體位！腰部

14、活動(dòng)受限： 前屈受限最明顯！ 直腿抬高試驗(yàn)(Straight leg-raising Test)及加強(qiáng)試驗(yàn) 直腿抬高在 60 以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，則為“直腿抬高試驗(yàn)陽性”； 緩慢降低患肢高度至放射痛消失，再被動(dòng)屈踝關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng) 痛稱為 “加強(qiáng)試驗(yàn)陽性”60 腰骶神經(jīng)根病定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 感覺異常 肌力下降 反射異常受累神經(jīng)關(guān)鍵感覺區(qū)關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)肌反射腰2大腿前中部屈髖肌（髂腰?。┭?股骨內(nèi)髁伸膝?。ü伤念^肌）膝反射腰4內(nèi)踝足背伸?。勄凹。┭?第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)第一趾長伸肌骶1足跟外側(cè)足跖屈肌（小腿三頭?。追瓷潴w 征影像學(xué)及相關(guān)檢查X線平片計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）核磁共振（MRI）其它：

15、造影檢查 肌電圖CTMRI腰5/骶1椎間盤突出（MRI T2相）診 斷影像學(xué)體征癥狀鑒別診斷腰痛為主要表現(xiàn)疾病腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征腰椎滑脫和椎弓根狹部不連腰椎結(jié)核脊柱腫瘤腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)疾病椎管內(nèi)腫瘤腰椎管狹窄癥坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)疾病梨狀肌綜合征盆腔疾病下肢血管疾病治 療機(jī)械性壓迫炎癥反應(yīng)腰腿痛手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：初次發(fā)作或病程較短者休息后癥狀可自行緩解者由于全身或局部皮膚疾病，不能施行手術(shù)者不同意手術(shù)者非手術(shù)治療治療方法：絕對(duì)臥床休息：3周!非甾體抗炎藥牽引療法理療其他：如脫水劑：甘露醇 如糖皮質(zhì)激素：地塞米松 如神經(jīng)營養(yǎng)劑：VitB12、 VitB1手術(shù)治

16、療癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作，經(jīng)6個(gè)月以上非手術(shù)治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活有明顯神經(jīng)受累表現(xiàn)者中央型突出有馬尾綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)急診手術(shù)手術(shù)治療椎板切除髓核摘除術(shù)顯微外科腰椎間盤切除術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)人工椎間盤置換術(shù)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)半椎板切除Vs 全椎板切除顯微外科腰椎間盤切除術(shù)經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)人工椎間盤置換術(shù)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)DYNESYSIPD小 結(jié) 李*，男，48歲癥狀： 腰痛2年進(jìn)行性加重出現(xiàn)左下肢痛7個(gè)月；經(jīng)外院正規(guī)非手術(shù)治療無效體征： 腰椎輕度側(cè)彎畸形；腰5骶1棘突間隙、椎旁壓痛；腰椎運(yùn)動(dòng)受限 左足跟外側(cè)感覺減退，左踝關(guān)節(jié)跖屈肌力下降；左踝反射減弱 直腿抬高試驗(yàn)（+）加強(qiáng)試驗(yàn)（+） 診斷：腰椎間盤