藥物治療在血管疾病中的重要地位-吳慶華課件

1、藥物治療在血管疾病中的重要地位 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科吳慶華心腦血管病是目前我國發(fā)病率, 致殘率和死亡率最高的疾病每年我國約有300萬人死于心腦血管疾病， 占全部死亡原因的40%左右近5年來心腦血管疾病死亡率仍呈明顯 上升趨勢第三次居民死亡主要原因，2008.04.29，中華人民共和國衛(wèi)生部血管疾病的高發(fā)病率和高致死率藥物治療可延遲病情的進(jìn)展，可以 使約20的患者免于手術(shù)治療對接受血管重建手術(shù)的患者，應(yīng)用 抗血小板藥可減少血管重建的失敗降壓藥物可有效預(yù)防心血管事件， 其效果大小主要取決于降壓程度Graeme J,et al. Medical Treatment of Periph

2、eral Arterial Disease. JAMA.2006;295(5):547-553藥物在血管病治療中的作用抗血小板、他汀類、 ACEI類藥分別可以降低26%、 26%和 25的心血管事件（心梗、卒中、血管源性死亡）血糖控制越好，糖尿病的小血管并發(fā)癥發(fā)生 越少，頸動脈內(nèi)膜中層增厚進(jìn)展減慢他汀類藥物使LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要血管事件的5年發(fā)生率約降低1/5Daniel G Hackam ，et al. Vascular protection in peripheral artery disease: systematic review and modelling st

3、udyHeart. Heart. 2009 Jul;95(13):1098-102. 藥物在血管病治療中的作用藥物在血管病治療中的作用抗血小板藥物抗凝藥物控制危險因素的藥物藥物治療原則異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附黏附的血小板依次促進(jìn)白細(xì)胞的黏附 白細(xì)胞也可通過P選擇素直接與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附黏附的血小板釋放PDGF（促絲狀分裂因子） 促進(jìn)血栓的增長、低密度脂蛋白氧化和泡沫細(xì)胞形成動脈粥樣硬化斑塊形成與血小板的沉積 P選擇素 P選擇素泡沫細(xì)胞白細(xì)胞黏附與侵潤脂質(zhì)沉積和代謝異常：氧化作用vWFPDGF阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁Epoprostenol貝前列腺素鈉PGI2

4、增加Epoprostenol貝前列腺素鈉Thromboxane A2環(huán)氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa 受體凝血酶阿昔單抗引替瑞林替羅非班拉米非班ADPRecetorADP噻氯匹啶氯吡格雷GP IIb-IIIa受體纖維蛋白原抗血小板藥物抗血小板治療對照試驗薈萃分析證實抗血小板藥可使心血管事件的發(fā)生危險降低約1/4有間歇性跛行的PAD患者和行外周血管手術(shù)的患者同樣明顯獲益下肢血管旁路術(shù)的816名患者中，服用阿斯 匹林的患者減少了22的旁路血管阻塞風(fēng)險Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-an

5、alysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients published correction appears in BMJ. 2002;324:141. BMJ. 2002;324:71-86.氯吡格雷（75mg/日）與阿斯匹林（325mg/日）相比，前者在降低心血管事件的風(fēng)險方面，略有優(yōu)勢（ 5.83vs5.32）在PAD患者亞組中，與阿斯匹林比較，氯吡格雷發(fā)生心血管事件的相對危險

6、降低23.8 如果患者有無法耐受阿斯匹林病史，或6個月內(nèi)剛進(jìn)行冠脈支架植入史，可考慮使用氯吡格雷代替阿斯匹林 抗血小板藥物-氯吡格雷CAPRIE Steering Committee.A randomized,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events(CAPRIE).Lancet 1996,3481:329-1339.研究表明西洛他唑可改善最大行走距離 和無痛行走距離能抑止平滑肌細(xì)胞增殖及血小板聚集阿司匹林同時服用能明顯降低再狹窄的發(fā)生率 西洛他唑?qū)喜⑿牧λソ叩腜AD患

7、者屬禁忌Thompson PD, Zimet R, Forbes WP, Zhang P. Metaanalysis of results from eight randomized, placebocontrolled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002;90: 1314-1319.抗血小板藥物-西洛他唑抗凝藥物間接凝血酶抑制劑： 肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制劑： 阿加曲班通過直接抑制凝血酶活性，抑制纖維蛋白的產(chǎn)生，血小板聚集及血管

8、收縮，改善高凝狀態(tài)香豆素類：華法令新 抗 凝 藥適 應(yīng) 證Fondaparinux（Arixtra璜達(dá)肝癸鈉 ）預(yù)防靜脈血栓栓塞 髖骨折 全髖置換 膝置換術(shù)Lepirudi（Refludan重組水蛭素 ）肝素誘發(fā)性血小板減少(HIT）Argatroban（阿加曲班）HIT, PTCA過程中的 HITBivalirudin（Angiomax比伐盧定）PTCA新 抗 凝 藥 的 適 應(yīng) 證（ 美國FDA 批準(zhǔn) ） 常用藥物為華法令與肝素類藥物 肝素、低分子肝素很少用作長期抗凝治療，而作為圍手術(shù)期抗凝治療的一種過渡。WAVE臨床試驗證明：抗血小板聯(lián)合華法令在預(yù)防心血管并發(fā)癥方面并不比單獨(dú)用抗血小板藥

9、治療更有效，而且增加危及生命的出血風(fēng)險抗凝藥物下肢急性DVT的初始抗凝治療推薦在治療的第1天開始聯(lián)合用(Grade 1A)華法林和UFH/ LMWH或fondaparinux至少5天，待INR值穩(wěn)定24小時并2.0后停用肝素(Grade 1C)對于合并嚴(yán)重腎衰的急性DVT患者推薦普通肝素 (Grade 2C)ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）不明原因性DVT第二次發(fā)作 推薦長期抗凝治療(Grade 1A)合并癌癥的DVT 推薦最初36個月用LMWH的長期抗凝治療(Grade 1A) 推薦不限期抗凝治療或直至腫瘤消除(Grade 1C) 下肢急性DVT的長期抗凝治療ACCP8

10、 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）抗凝治療的強(qiáng)度服用華法令長期抗凝的目標(biāo)INR為2.5 范圍2-3(Grade 1A)對于原因不明者的DVT，在3個月后目標(biāo)INR范圍是1.5-1.9同時減少監(jiān)測次數(shù) (Grade 1A)不建意將INR調(diào)在3.1-4.0 (Grade 1A)ACCP8 抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）出血危險出血危險在抗凝治療的第一個月較高， 然后逐漸下降在抗凝開始時，出血經(jīng)常 發(fā)生在原有損傷的部位中國人的INR調(diào)節(jié)范圍應(yīng)進(jìn)一步研究 藥物在血管病治療中的作用抗血小板藥物抗凝藥物控制危險因素的藥物藥物治療原則危險因素控制目標(biāo)降壓目標(biāo)：140/90mmHg （合

11、并糖尿病時130/80mmHg ）降脂目標(biāo)：LDL 1G/L,HDL0.4G/L （女性0.5G/L ）降糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白 6.5%（合并糖尿病時 7% ） Long A ,et al.Peripheral arterial disease with lower limb claudication: Medical treatment. J Mal Vasc. 2009 Aug 25. Epub ahead of print 降壓治療5種重要降壓藥(利尿劑、-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑)都可預(yù)防心血管事件，其效果大小取決于降壓程度隨機(jī)接受雷米普利(10 mg/

12、d)與以后發(fā)生卒中、心肌梗死和血管性死亡相對降低25相關(guān)縮壓每降低10-12mmHg，舒張壓每降低5-6mm Hg，發(fā)生卒中的相對危險可降低38 ，發(fā)生冠脈事件的危險可降低16Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should-blockers remain firstchoice in the treatment of primary hypertension? a meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-1553.降脂治療2年內(nèi)服用他汀類藥物的下肢血管重建患者的，血管一期及二期通暢率均要高于對照組（94vs83，p0

13、.02；97vs87，P0.02）服用他汀治療，心血管事件發(fā)生危險性降低20他汀(20-40 mgd)可顯著降低新發(fā)間歇性跛行的發(fā)生率Abbruzzese TA, Havens J, Belkin M. Statin therapy is associated with improved patency of autogenous infrainguinal bypass grafts. J Vasc Surg 2006,39:1178-1185, 降糖治療糖化血紅蛋白的作用獨(dú)立于年齡、吸煙狀況、 血壓和血膽固醇水平糖化血紅蛋白每增加1 ，發(fā)生PAD的危險 就增加28 ，發(fā)生死亡的危險就增加28 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量異常即有效控制 血糖和血管危險因素至目標(biāo)水平，可改善長 期預(yù)后Solomon CG. Reducing cardiovascular risk in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:457-458.其它治療高同型半胱氨酸：葉酸，維生素12嗜酸細(xì)胞增多：小劑量皮質(zhì)類固醇的短期 試驗性治療 C-反應(yīng)蛋白增高：他汀類藥纖維蛋白原升高：降纖酶，東菱迪芙免疫性疾?。杭に?，免疫抑制劑等藥物在血管病治療中的作用抗血小板藥物