壓瘡預(yù)防與相關(guān)護(hù)理課件

1、 壓瘡預(yù)防與護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科 陳美麗 2016年7月壓瘡概念（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：淤血紅潤(rùn)期期：炎性浸潤(rùn)期期：淺度潰瘍期期：壞死潰瘍期期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡分期期：指壓不變白的紅腫通常在骨突出部位有

2、局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒(méi)有明顯的壓紅，但顏色可能與周?chē)つw不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對(duì)膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡分期期：指壓不變白的紅腫壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知期：全皮膚層缺損可見(jiàn)

3、皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。注意：期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，因此期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知壓瘡分期（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）期：指壓不變白的紅腫期：真皮層部分缺損期：全皮膚層缺損期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知可疑深部組織損傷期：深度未知國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡分期可疑深部組織損傷期：深度未知由于壓力和/

4、或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素：壓力正常情況下，毛細(xì)血管的壓力在12-32mmHg1，當(dāng)外在壓力超過(guò)毛細(xì)血管的正常壓力時(shí)，可致毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻斷，從而導(dǎo)致組織缺血和壞死，逐漸演變成壓瘡。70mmHg的外在壓力持續(xù)作用2h，即可造成組織損傷21 Reuler JB,Coo

5、ney TG.The pressure sore:pathophysiology and principles of managementJ.Ann Intern Med,1981,94(5):661-6662 Dinsdale SM.Decubitus ulcers:role of pressure and fricition in causationJ. Arch Phys Med Rehabil,1974,55(4):147-152壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素：剪切力和摩擦力剪切力單獨(dú)作用，對(duì)皮膚動(dòng)脈血流的影響不如壓力明顯剪切力作用于深部組織，在引起組織相對(duì)移位時(shí)能阻斷相應(yīng)部位較大區(qū)域

6、的血液供應(yīng)，因此，剪切力比壓力更具危險(xiǎn)性當(dāng)剪切力與壓力共同作用時(shí)，阻斷血流的作用將更加顯著1摩擦力是導(dǎo)致皮膚淺部破損（期壓瘡）的重要原因21 Bennett L,Kavner D,Lee BK,et al.Shear vs pressure as causative factors in skin blood folw occlusionJ. Arch Phys Med Rehabil,1979,60(7):309-3142 Lahmann NA,KOTTNER J.Relation between pressure,friction and pressure ulcer categories

7、:a secondary data analysis of hospital patients using CHAID methodsJ.Int J Nurs Stud,2011,48(12):1487-1494壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素：手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)手術(shù)時(shí)間大于6.15h時(shí)，術(shù)中壓瘡發(fā)生率明顯增高 11 Bulfone G,Marzoli I,Quattrin R,et al.A lonitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and str

8、ategies adopted in Italian operating theatresJ. J Perioper Pract,2012,22(2):50-56壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素：運(yùn)動(dòng)障礙體位受限高齡吸煙使用醫(yī)療器具合并心腦血管等醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚或/和皮下組織（包括粘膜）的局部損傷。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）風(fēng)險(xiǎn)因素：使用多個(gè)醫(yī)療設(shè)備、器械呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)面罩、氣管插管（經(jīng)鼻、口腔）、氣管切開(kāi)套管、鼻胃管、吸氧導(dǎo)管、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、連續(xù)加壓裝置（血壓計(jì)袖帶、動(dòng)脈止血設(shè)備）各種支具（頸托、石膏托、骨折固定夾板、矯形支架等）、梯度壓

9、力襪、胸/腹帶、導(dǎo)尿管、留置動(dòng)/靜脈管路、手術(shù)使用的各種器械/設(shè)備等。使用預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。檢查醫(yī)療器械下面和周?chē)钠つw至少每天二次，查看周?chē)M織有無(wú)壓力相關(guān)損傷的跡象。醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）警示：避免層疊過(guò)多預(yù)防性敷料，過(guò)多敷料會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡高危人群：脊髓損傷患者老年人ICU患者手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良患者肥胖患者嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的患者等壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：BradenNortonWaterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：Braden適用人群：老年人及內(nèi)外科成年患者項(xiàng)目1分2分3分4分感知覺(jué)完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮

10、濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走可動(dòng)性完全無(wú)法行動(dòng)非常受限輕微受限未受損營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題總分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施評(píng)分9分為極高風(fēng)險(xiǎn) 9分-12分為高風(fēng)險(xiǎn) 12分-14分為中風(fēng)險(xiǎn) 14分-18分為低風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：Norton適用人群：臥床老年人總分15分，提示患者有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施12分為高風(fēng)險(xiǎn) 13分為中風(fēng)險(xiǎn) 14分-15分為低風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)身體狀況精神狀況活動(dòng)能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無(wú)動(dòng)于衷不合邏輯昏迷可以走動(dòng)幫助下可以走動(dòng)坐輪椅臥床行動(dòng)

11、自如輕微受限非常受限不能活動(dòng)無(wú)失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分?jǐn)?shù)43214321432143214321壓瘡的預(yù)防體位安置與變換：側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30側(cè)臥位壓瘡的預(yù)防體位安置與變換：充分抬高足跟壓瘡的預(yù)防體位安置與變換：除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30體位、半臥位和90 側(cè)臥位指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，應(yīng)每15-30min減壓15-30s，每1h需減壓60s避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套等壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理：在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮使用多層軟硅膠泡沫敷料使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均

12、可以達(dá)到保護(hù)皮膚，預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理：對(duì)失禁患者，及時(shí)清潔皮膚并使用皮膚保護(hù)劑可預(yù)防皮膚浸漬，預(yù)防壓瘡的發(fā)生禁止對(duì)受壓部位用力按摩壓瘡的預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持：有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需要給予營(yíng)養(yǎng)支持 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（NRS、MNA）壓瘡患者病情允許的情況下，應(yīng)給予足量的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和水，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診壓瘡護(hù)理傷口評(píng)估應(yīng)評(píng)估壓瘡的位置、大?。òㄩL(zhǎng)度、寬度和深度）、滲液、顏色、傷口邊緣及周?chē)つw、溫度、感染、潛行/竇道、氣味壓瘡護(hù)理疼痛管理：可遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛傷口清洗液的溫度接近人體溫度時(shí)，有利于減輕換藥時(shí)帶給患者的疼痛感受壓瘡護(hù)理傷

13、口清洗：每次更換敷料時(shí)需要清洗壓瘡傷口床及周?chē)つw可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開(kāi)水清洗壓瘡傷口可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可以感染和細(xì)菌定植的壓瘡創(chuàng)面可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清洗壓瘡，同時(shí)應(yīng)提供適當(dāng)?shù)膲毫σ匀コ愇锖徒M織碎片，但避免損傷傷口床壓瘡護(hù)理傷口清創(chuàng)：外科清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)生物清創(chuàng)考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，已達(dá)到高效、安全的清創(chuàng)目的。壓瘡護(hù)理感染傷口的處理：典型癥狀：紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎其他癥狀：傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味可使用含銀敷料和高張鹽敷料當(dāng)傷口周邊出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部

14、有波動(dòng)感時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生及時(shí)切開(kāi)引流，并保持引流通暢可做傷口組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：薄膜敷料透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上液體敷料可用于壓瘡預(yù)防和期壓瘡的患者壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：水膠體敷料對(duì)于清潔的期壓瘡，可使用水膠體敷料未感染的淺表性期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：水凝膠敷料對(duì)于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料治療干燥的傷口床時(shí)，可使用水凝膠敷料壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：藻酸鹽敷料對(duì)于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液

15、壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：硅膠敷料對(duì)于壓瘡高?；颊呒案甙l(fā)部位，應(yīng)考慮使用多層硅膠敷料來(lái)強(qiáng)化預(yù)防壓瘡的發(fā)生對(duì)于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者，可使用硅膠敷料作為身體與醫(yī)療器械接觸部位的保護(hù)當(dāng)潰瘍或創(chuàng)傷周?chē)M織較脆弱時(shí)，考慮使用硅膠敷料預(yù)防組織損傷壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：泡沫敷料對(duì)于滲出性期壓瘡和淺表性期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：含銀敷料對(duì)于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料當(dāng)感染得到控制后，應(yīng)停止使用含銀敷料壓瘡護(hù)理傷口敷料的選擇及應(yīng)用：含碘敷料對(duì)于中度到重度滲出的壓瘡可使用含碘敷料碘過(guò)敏者和甲狀腺疾病患者避免使用含碘敷料壓瘡護(hù)理創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）1992年，德國(guó)的Fleischmann始創(chuàng)負(fù)壓引流。不久美國(guó)的Argenta 和Morykwas等相繼對(duì)這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了臨床和實(shí)驗(yàn)研究，并以封閉式負(fù)壓引流技術(shù)命名取得了美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)的認(rèn)可。壓瘡護(hù)理創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（Vacuum-assisted Closure, VAC）特點(diǎn)：1.負(fù)壓作用均勻、廣泛、有效2.創(chuàng)面封閉有阻擋外來(lái)污染作用