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1、危重病人的病情觀察及護(hù)理內(nèi)五科 張蕾一 病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué),聽(tīng)覺(jué),嗅覺(jué),觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。二 病情觀察的意義(1)為疾病的診斷,治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。(2)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸,在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。(3)可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象,以便采取有效措施及時(shí)處理,防止病情惡化,挽救病人生命。三 病情觀察的方法(1)視診:觀察病人全身的狀態(tài),如年齡,性別,營(yíng)養(yǎng)狀況,意識(shí)狀態(tài),面部表情,姿勢(shì)體位,肢體活動(dòng)情況,還可觀察皮膚,呼吸,循環(huán)狀況,分泌物,排泄物的性狀,
2、數(shù)量,以及病人的癥狀和體征等。(2)聽(tīng)診:通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到病人發(fā)出的聲音,如聽(tīng)到咳嗽,可以通過(guò)咳嗽的聲音,聲調(diào),持續(xù)時(shí)間,劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到病人的心音,心率,呼吸音,腸鳴音等。(3)觸診:用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度,濕度,彈性,及臟器的外形,大小,軟硬度,移動(dòng)度和波動(dòng)感等。病情觀察的方法(4)叩診:通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,可以解被檢查部位臟器的大小,形狀,位置及密度,如確定肺下界,心界的大小,有無(wú)腹水及腹水的量等。(5)嗅診:利用嗅聞一自皮膚,粘膜,呼吸道,胃腸道的分泌物,排泄物等各種異常氣味,可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。(6)間接觀察法:通過(guò)與病
3、人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。四 危重病人病情觀察要點(diǎn)(1)體溫觀察要點(diǎn):溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 37;若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上,提示病情嚴(yán)重危重病人病情觀察要點(diǎn)(2)脈搏 觀察要點(diǎn):觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60100次/分;如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,均說(shuō)明病情有變化。危重病人病情觀察要點(diǎn)(5)神志正常神志清楚、對(duì)答如流, 嗜睡:是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒后能正確回答問(wèn)題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊:意識(shí)障礙程度較嗜睡深,對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)
4、心,答話簡(jiǎn)短遲鈍,表情淡漠,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡:病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒,接近不省人事?tīng)顟B(tài),強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn),且很快入睡。危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài):在意識(shí)清晰度降低的同時(shí),常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué),有的內(nèi)容具有恐怖性,病人常產(chǎn)生緊張,恐怖情緒反應(yīng),出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫,理解困難,有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失,多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重,晝輕夜重?;杳裕菏亲钪氐囊环N意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷。危重病人病情觀察要點(diǎn)(9)皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克; 皮膚和
5、口唇甲床紫紺提示缺氧; 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致; 皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙,提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血)。危重病人病情觀察要點(diǎn)(10)心理狀態(tài)的觀察對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),處理和解決問(wèn)題的能力,對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)(1)嚴(yán)密觀察病情:根據(jù)需要每年15-30分鐘觀察并記錄1次,內(nèi)容主要有生命體征,意識(shí),瞳孔的變化。(2)保持呼吸道通暢:鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部,以助痰液咳出,昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè),用吸引器吸出痰液,定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張,墜積性肺炎等并發(fā)癥。(3)保證病人安全,對(duì)昏迷,譫妄病人應(yīng)注意安全,需要用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者,可用張口器,舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔,皮膚,眼睛的護(hù)理。(5)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分:為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)
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