糖尿病酮癥酸中毒講課課件

1、糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 定義糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足，升糖激素不適當?shù)厣撸鴮е赂哐?、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒等一組癥候群，是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥。 誘因感染是DKA最常見的誘因，常見的感染部位包括呼吸道、泌尿道、皮膚、胃腸道、膽襄炎、蜂窩組織炎及敗血癥等。其中以呼吸道感染最常見。 治療不當：包括中斷藥物治療、劑量不足、抗藥性產(chǎn)生等情況，特別是胰島素的治療。飲食不調及胃腸道疾?。罕╋嫳┦郴蜻M食大量含糖含脂肪的食物、酗酒，急性胃腸炎、嘔吐、腹瀉或高熱進食進水不足導致嚴重脫水等。 誘因各種應激：如外傷、手術、麻醉、

2、妊娠、分娩尤其并發(fā)妊高癥、急性心肌梗死、急性腦血管病變等。其它內分泌疾?。悍置谏哐羌に氐募膊∪缰朔蚀蟀Y、皮質醇增多癥（包括使用大量糖皮質激素），因拮抗胰島素的作用，誘發(fā)DKA。 病理生理體內胰島素的嚴重缺乏和升糖激素（胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇及生長激素）的過多 （一）糖代謝紊亂，糖原合成與糖的利用下降，糖原分解與利用增加，結果血糖升高 （二）酮癥及酸中毒：脂肪分解增加，游離脂肪酸增多，生成大量乙酰COA，后者由于胰島素缺乏，進入三羧循環(huán)代謝障礙，而形成大量酮體。酮體的組成和代謝葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 三羧酸循環(huán) 脂肪酸 乙酰CoA 三羧酸循環(huán) 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮乙酰CoA +

3、草酰乙酸 = 檸檬酸 三羧酸循環(huán) 病理生理酮體包括：乙酰乙酸、-羥丁酸及丙酮3種成分，其中以乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應；酮體超過機體利用，在體內大量積聚，將會引起代謝酸中毒。（三）脫水：高血糖及高血酮引起高滲性利尿，尿量增加，水分丟失，嚴重時脫水可達體重的10%臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)；PH值7.2時呼吸深快，呈Kussmauls呼吸,PH值7.0時則呼吸受抑制.部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、萎靡、煩躁、嗜睡、昏迷。造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多、腦缺氧、脫水、血漿滲透壓升高、循環(huán)衰竭等。臨床表現(xiàn)脫水：中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，如尿量減少、皮膚干燥、

4、眼球下陷等?？捎醒h(huán)衰竭，可表現(xiàn)為心率增快、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降、甚至休克，嚴重者可危及生命。誘發(fā)疾病的表現(xiàn)：應注意誘發(fā)疾病的表現(xiàn)，并與酮癥酸中毒的表現(xiàn)相區(qū)別，以免延誤病情。實驗室檢查血糖、尿糖：血糖一般為16.733.3mmo/L,有時高達55.5mmo/L以上，個別患者血糖不高，出現(xiàn)所謂正常血糖性酮癥酸中毒，多為使用胰島素治療的糖尿病患者，患者尿糖多為（+）（+）。實驗室檢查其它：血常規(guī)：白細胞和中性粒細胞水平可增高，反映血液深縮、感染或腎上腺皮質功能增強；尿常規(guī)：可出現(xiàn)蛋白尿和管型尿，可有泌尿系感染的表現(xiàn)；血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀。實驗室檢查其它：胸透：有利于尋找誘發(fā)或繼

5、發(fā)疾?。恍碾妶D：有利于尋找誘因（如心肌梗塞），可幫助了解血鉀水平，糖尿病患者伴植物神經(jīng)病變可發(fā)生無痛性心梗，應常規(guī)做心電圖檢查尤其老年人。DKA診斷與鑒別診斷DKA的診斷并不困難，關鍵在于想到發(fā)生DKA的可能性。（1）糖尿病的類型，如1型糖尿病發(fā)病急驟者；2型糖尿病并急性感染或處于嚴重應激狀態(tài)者。（2）有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者。（3）血糖中度升高，血滲透壓正?；虿簧醺?。（4）尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。（5）酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。DKA診斷與鑒別診斷DKA的危重指標（1）臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸

6、和昏迷。（2）血pH值7.1，CO2CP33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。（4）出現(xiàn)電解質紊亂，如血鉀過高或過低。（5）血尿素氮持續(xù)增高。DKA病情嚴重時可出現(xiàn)昏迷，應注意與腦血管病以及糖尿病的其它急性并發(fā)癥相鑒別,有時與尿毒癥或腦血管病共存而使病情更為復雜，腹痛者與其他急腹癥鑒別。補液補液量、速度及方式：補液總量可按體重的10計算，補液宜先快后慢。一般2小時內補10002000ml，26小時補10002000ml。第一個24小時補液總量40005000ml嚴重失水者可達60008000ml，前45小時補總量的1/31/2。對老年人或伴有心、肺、腎、腦血管疾病者應注意補液的量和速度，必要時

7、作中心靜脈壓下監(jiān)護。補液如患者清醒，可鼓勵病人飲水，頭2小時內喝進500至1000ml溫水對昏迷的病人也可行胃管內補液，以減少靜脈輸液量，胃腸道補液可占總補液量的1/3至1/2。如患者有惡心、嘔吐或胃腸明顯脹大及消化道出血，則不宜胃腸道補液。胰島素應用常需靜脈給藥。在胰島素應用前可加用首次負荷劑量1020U， 靜脈推注。每小時第公斤體重0.1u,此濃度已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應，且有相當強的降血糖效應，而促進鉀離子轉移的作用較弱。較少發(fā)生低血糖、低血鉀和腦水腫。 胰島素應用具體應用可采用兩步法： 第一步：患者確診后即單獨開放靜胲通路，若血糖16.7mmol/L則在生理鹽水內加入短效胰

8、島素，一般按每小時46U持續(xù)靜胲滴注。以每小時3.96.1mmol/L為宜； 2小時后若血糖無肯定下降，考慮可能因酸血癥引起胰島素抵抗，而需將胰島素濃度加倍。胰島素應用如患者進食可予三餐前皮下胰島素治療，或進食后諾和銳特充皮下，睡前長效胰島素治療。當血糖降至13.9mmol/L時轉為第二步治療。胰島素應用第二步治療：將生理鹽水改為5葡萄糧鹽水或5葡萄糖液(根據(jù)血鈉濃度)，27克葡萄糖給胰島素1U（一般500ml液體中，血糖12mmol/l 給予胰島素1014U；血糖910mmol/l 給予胰島素810U；血糖78mmol/l 給予胰島素68U）, 直到尿酮體消失，可過渡到平日治療。 糾正電解質

9、紊亂 鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水來實現(xiàn)，故糾正電解質紊亂主要是補鉀。DKA患者幾乎均伴有低鉀，盡管在酸中毒、脫水時實測血清鉀可能不低。胰島素的應用和血pH和升高，K進入細胞內，可進一步加重缺鉀。糾正電解質紊亂 應注意腎功能，堅持見尿（30ml/h）補鉀的原則。血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀；血鉀高或無尿者第2、3瓶液應補鉀；待血鉀正常后，仍應口服補鉀46g/d，一周左右，以補充細胞內缺鉀。謹慎補堿 DKA為繼發(fā)性代謝性酸中毒，經(jīng)胰島素治療后酸中毒可隨代謝的好轉而糾正，一般不需要另給堿性藥。補充碳酸氫鈉過多過快可產(chǎn)生許多不利影響。由于二氧化碳透過血腦屏障的彌散能力快于碳酸氫要，快速補堿后，

10、血pH上升，而腦脊液pH尚為酸性，引起細胞內酸中毒，加重昏迷。又此外，還有促進鉀離子向細胞內轉移和反跳性堿中毒的不利影響，故補堿應慎重。DKA護理 病情觀察酮癥酸中毒病人逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。呼吸加速，呼氣時有酮味（爛蘋果樣氣味）。脫水，尿量減少，皮膚干燥無彈性，眼球下陷。嚴重時可出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為心率加快、脈細速、血壓下降、四肢厥冷等，病人呈倦睡而漸人昏迷。 實驗室檢查：血糖明顯升高，血二氧化碳結合力明顯降低。血酮增高，尿糖強陽性尿酮陽性，血白細胞增高等。 一般護理 絕對臥床休息，應立即配合搶救治療?？焖俳㈧o脈通路；擴張者插胃管；尿潴留者插導尿管。 建立特別護理。嚴密

11、觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質。每052h側血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2h查尿糖和尿酮體一次，24h查血糖及電解質一次。吸氧；對昏迷病人應注意吸痰，以保持呼吸道通暢；勤翻身叩背，以防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。 協(xié)助處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥。預防感染，必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清沽，預防壓瘡和繼發(fā)感染，女性病人應保持外陰部的清潔。血管病變的護理，除按糖尿病一般護理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進行護理。神經(jīng)病變的護理，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。 飲食護理 禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。 糖尿病飲食：參

12、照理想體重和活動強度計算每日所需總熱量。成年休息者每日每公斤標準體重熱量105125kJ（2530kcal）；輕體力勞動者125146kJ（3035kcal）；中體力勞動者146167kJ（3540kcal）；重體力勞動者167kJ（40kcal以上）。蛋白質量約占總熱量的1215，脂肪約占30，碳水化合物約占5060。三餐分配一般為15、25、25或13、13、13。三餐飲食內容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質，且要定時定量，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。 靜脈補液護理 快速建立23條靜脈通道，糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡，糾正酮癥等治療。其中必須用一條靜脈通

13、道專門輸入胰島素以便于控制劑量。 一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時補液速度應較快，必要時根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。補鉀：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，掌握補鉀的時間及量，點滴速度不宜過快，濃度不得大于500ml內加氯化鉀15g，切忌靜推，不得滲出血管外。 胰島素治療護理 如DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時調整，所以在病程的第一個24h，應采用持續(xù)靜滴胰島素治療。 2h測血糖1次，依血糖水平隨時調整胰島素劑量。若惕低血搪的發(fā)生，如有心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀，應及時報告醫(yī)生并立即測血糖，必要時推注高滲葡萄糖。 小劑量胰島素應用時，抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的