糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理和查房課件

1、內(nèi)二科護(hù)理查房 一般資料34床XXX男45歲主管醫(yī)生：XXX主要診斷入院診斷1.發(fā)熱原因待查 雙肺炎癥2.原發(fā)性高血壓?現(xiàn)診斷1.肺炎2. 2型糖尿病3.糖尿病酮癥酸中毒主要病情 患者咳嗽、咳痰10余日，加重4天，于2012.2.25門診以“發(fā)熱原因待查”收入院。既往有“骨折史”、“造釉細(xì)胞瘤”病史，已于20年前于千佛山醫(yī)院行右下頜骨摘除術(shù)。有輸血史，無藥物及食物過敏史?；颊?0余日前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5左右，自認(rèn)為感冒，口服感冒藥，藥名及藥量不詳，上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸痛，痰呈灰黃色濃痰，痰中偶有血絲，故4天前于附近診所靜脈滴注頭孢孟多、炎琥寧，常規(guī)用量，咳痰

2、逐漸增多，痰中血絲消失，但體溫再升高，最高38.2 ，為進(jìn)一步治療來院。 患者中年男性，營(yíng)養(yǎng)好，神志清，精神差，食欲不振，自主體位，睡眠欠佳，焦慮，大小便正常。下頜部可見20cm手術(shù)瘢痕，全身皮膚無破損。BP 160/85mmHg 心電圖示：心率 104次/分 。2.25 葡萄糖 14.45mmol/L （靜滴葡萄糖后） 白細(xì)胞16.09109/L 中性粒細(xì)胞百分率80.5% ,放射檢查報(bào)告：雙肺內(nèi)炎癥2.26 白細(xì)胞17.45109/L ,中性粒細(xì)胞百分率83.5%,血沉85mm /H,CT報(bào)告 雙肺炎癥。3.1二氧化碳結(jié)合率12.8mmol/L 葡萄糖 16.67mmol/L，白細(xì)胞24.

3、91109/L，中性粒細(xì)胞百分率91.3% ，尿酮體+，微生物檢驗(yàn)報(bào)告：金黃色葡萄球菌感染（MRSA）3.2二氧化碳結(jié)合率17.3mmol/L 葡萄糖 13.82mmol/L，白細(xì)胞17.46109/L，中性粒細(xì)胞百分率85.8% ，淋巴細(xì)胞百分率 8.1%，床邊指尖血糖在11.7-16.9mmol/L之間，3.5中性粒細(xì)胞百分率79.3%，白細(xì)胞17.33109/L，淋巴細(xì)胞百分率 12.8%，近日床邊指尖血糖在9.4-17.6mmol/L之間 治療措施入院后遵醫(yī)囑給予級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，并給予止咳化痰、抗炎、補(bǔ)液、降糖、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。完善各項(xiàng)輔助檢查，如：三大常規(guī)、生化、血凝、胸部CT

4、等?；颊咧饕盟帲嚎诜褐箍然担焊什萜?、氨溴索口服液、氨茶堿片消炎：復(fù)方磺胺甲惡唑片保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑、猴頭菌提取物靜滴：消炎:萬古霉素保護(hù)胃黏膜：奧美拉唑營(yíng)養(yǎng)支持：氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀皮下注射：降糖：精蛋白鋅重組人胰島素注射液70/30護(hù)理診斷1 .氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)2.體溫過高 與肺部感染有關(guān)3.活動(dòng)無耐力 與疾病導(dǎo)致食欲下降有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與糖尿病病人分泌胰島素不足,引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)；5.有感染的危險(xiǎn) 與血糖升高機(jī)體免疫力下降有關(guān)6.知識(shí)缺乏 與缺乏肺炎與糖尿病預(yù)防與自我保健護(hù)理知識(shí)有關(guān)7.有發(fā)生低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn) 與注射胰島素有關(guān)8

5、.疼痛 與胃部疾患有關(guān)9.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)10.睡眠形態(tài)紊亂 與疾病和陌生的睡眠環(huán)境有關(guān)肺炎概述病 因感染：最常見 其他：理化因素、免疫損傷、過敏、藥物臨床特點(diǎn) 發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺浸潤(rùn)炎癥體征、X線改變 病情嚴(yán)重者有氣體交換障礙 肺炎治愈后結(jié)構(gòu)功能不損害肺炎的護(hù)理病情觀察：1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化 。1）體溫:應(yīng)定時(shí)測(cè)體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營(yíng)養(yǎng)不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。體溫大于39，應(yīng)做到4h測(cè)量一次，并記錄。2）呼吸：觀察呼吸頻率。若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有

6、呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側(cè)胸廓是否對(duì)稱來判斷病情變化，遵醫(yī)囑給予吸氧。3）脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細(xì)弱為病情惡化的表現(xiàn)。4) 血壓：定期測(cè)量，動(dòng)態(tài)比較，嚴(yán)重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時(shí)予以處理。2、神志觀察：輕者神志無改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3、觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時(shí)處理，準(zhǔn)時(shí)記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑。5、為病人營(yíng)造良好的就餐環(huán)境，避免打擾。6

7、、遵醫(yī)囑用藥，積極抗感染，向患者講解有關(guān)肺炎的病因及臨床特點(diǎn)、表現(xiàn)。7、告知患者注意保暖，睡前溫水泡腳，為病人合理安排治療時(shí)間，減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。 8、通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的不安和焦慮。 1.血糖、尿糖、血紅蛋白是診斷糖尿病主要依據(jù)，又是判斷病情和療效的主要指標(biāo)。正常值3.9-6.1mmol/L2.其它 OGTT 血漿C肽治療原則:早期 綜合 長(zhǎng)期 個(gè)體化護(hù)理措施:飲食 運(yùn)動(dòng) 藥物 監(jiān)測(cè) 教育糖尿病的分型(Classification)WHO于

8、1999年提出了新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，其要點(diǎn)為：1.取消了IDDM和NIDDM的術(shù)語2.用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字、3.保留了妊娠糖尿病4. 取消了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。 新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿?。ㄖ饕榻B），其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。(一)1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對(duì)不足、免疫介導(dǎo)有關(guān)。相對(duì)特征：青少年起病起病急，癥狀典型，有自發(fā)酮癥傾向?qū)ns敏感有胰島細(xì)胞自身免疫損傷： 胰島細(xì)胞自身抗體(+)血清中胰島素、 C肽水平低 （二）2型糖尿病：約占9095%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關(guān)。相對(duì)特征：多有肥胖或肥

9、胖病前史多成年發(fā)?。?0歲以后發(fā)病）起病緩慢，癥狀不典型，無酮癥傾向無胰島細(xì)胞自身免疫損傷：胰島細(xì)胞自身抗體(-) 血漿Ins、C肽水平可正常或升高，對(duì)Ins不敏感（四）眼部病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 此外，DM還可引起白內(nèi)障、青光眼等眼病。（五）糖尿病足（六）感染： a.癤、癰 b.皮膚真菌感染 c.肺結(jié)核 d.尿路感染糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，是一種常見的內(nèi)科急癥。該病主要是由于糖尿病病人胰島素嚴(yán)重不足引起的，導(dǎo)致酮體堆積，進(jìn)而引起代謝性酸中毒?；颊叱Ｓ卸嗄颉盒?、嘔吐、甚至昏迷等癥狀，可通過檢測(cè)尿糖以及尿酮等指標(biāo)進(jìn)行診斷。臨床上可通過補(bǔ)液，補(bǔ)充胰島素，糾正酸

10、堿平衡等措施進(jìn)行治療。誘因及臨床表現(xiàn)（一）誘因 1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)。（二）臨床表現(xiàn)： 1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為 a. 食欲下降、惡心、嘔吐 b. 極度口渴、 尿量顯著增加，常伴有 頭痛、嗜睡、 煩躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道2. 后期： a. 嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷 b.脈搏細(xì)速、血壓下降3. 晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷DKA的治療 1、輸液：搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施 組成、步驟

11、 a.通常使用生理鹽水 b.當(dāng)血糖晚中6、每次胰島素劑量調(diào)整，應(yīng)小于原劑量的20，且觀察34天后再進(jìn)行調(diào)整，老年患者一般每36天調(diào)整一次劑量。（二）胰島素不同劑型的作用1、短效，主要用于控制餐后血糖；2、中效，作用時(shí)間長(zhǎng)可控制第二餐后血糖；3、長(zhǎng)效，主要提供基礎(chǔ)水平的胰島素濃度。（三）胰島素使用宜從小劑量開始，注意劑量的高度個(gè)體化和低血糖反映（四）從普通胰島素轉(zhuǎn)為人胰島素治療時(shí)，宜從原始劑量的2/3開始 使用胰島素治療的常見不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為頭暈、出汗、乏力和饑餓感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2、胰島素抗體形成、過敏反應(yīng)和皮下脂肪萎縮；3、皮下硬結(jié)形成4、體重增加5、胰島素水腫

12、低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)與處理低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)：血糖快速下降，患者常有饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓偏高、手足震顫等；當(dāng)血糖進(jìn)一步下降，患者還可出現(xiàn)精神恍惚、嗜睡、抽搐、昏迷。處理： 立即讓其平躺仰臥休息，松解衣服扣子和褲腰帶。 1.反應(yīng)較輕、神志清醒的病人，用白糖或紅糖2550克，用溫開水沖服或喝其他含糖飲料；稍重者吃饅頭、面包或餅干25克，或水果l2個(gè)，一般10分鐘后反應(yīng)即可消失。 2. 反應(yīng)較重，神志又不很清楚，可將白糖或紅糖放在病人口中，使之溶化咽下；或調(diào)成糖漿，慢慢喂食。如服糖10分鐘仍未清醒，應(yīng)立即送附近醫(yī)院搶救。 3. 低血糖昏迷的病人，應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖40毫升，并給予吸氧，很快就可見效，或肌肉注射高血糖素1毫克，15分鐘內(nèi)意識(shí)會(huì)清醒。清醒后必須給病人服糖水等，預(yù)防下一次反應(yīng)性低血糖。檢測(cè)餐前餐后血糖有什么意義 1、要查早餐前血糖。 這是指早晨67點(diǎn)的血糖，8點(diǎn)以后抽的所謂“空腹糖”已經(jīng)失去了早餐前血糖的意義。 臨床意義體現(xiàn)夜間基礎(chǔ)狀態(tài)的血糖，凌晨血糖升高的情況及降糖藥遠(yuǎn)期療效的綜合結(jié)果。如果降糖藥的較遠(yuǎn)期療效差，此時(shí)的血糖可能比最低值要高。2、查午餐前、晚餐前、睡覺前血糖。 臨床意義體現(xiàn)正常人血糖的最低值及糖尿病病人良好