糖尿病視網(wǎng)膜病變課件

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變正常眼底視盤Optic disc黃斑Macula lutes中心凹Fovea centralis糖尿病性眼底病變的分類糖尿病性視網(wǎng)膜病變 :視網(wǎng)膜出血，滲出，水腫 糖尿病性視神經(jīng)病變 :視乳頭水腫 糖尿病性黃斑病變 :黃斑出現(xiàn)水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變 什么是視網(wǎng)膜病變在眼球后面有一布滿微血管的薄膜即視網(wǎng)膜高血糖與高血壓可損傷視網(wǎng)膜上的微血管使其扭曲變形甚至破裂出血。長期、慢性高血糖導致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴重損害視力無論經(jīng)濟發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導致失明的第一原因WHO：糖尿病是導致社會殘疾人口出現(xiàn)的一個重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)

2、生不堪重負的難點問題。重視不足！30%50% 的糖尿病病人 從來不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%相關因素病程長短血糖控制明顯相關高血壓腎病無關因素：性別、糖尿病類型DR的基本病變毛細血管內(nèi)皮細胞破壞周細胞的選擇性減少甚至消失細胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒有任何臨床癥狀！ 糖網(wǎng)病是導致失明的無形殺！晚期：嚴重視力下降 出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫。眼底表現(xiàn)-有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴張、動脈變細、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR國內(nèi)

3、分型（1985年）硬性滲出機理：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積眼底表現(xiàn)：邊緣清楚的黃白色斑點狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布棉絨斑機理：毛細血管閉塞，retina 缺血缺氧，導致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團塊，常位于血管分叉處是 retina 缺血、缺氧加重的標志水腫機理：血管屏障功能受損，液體滲出（細胞外水腫）導致retina edema , 以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina 局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴重者形成囊樣水腫輕度DR中度DR非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點微血管瘤四個

4、象限中任何一個象限有20個以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點重度DR2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見新生血管增生性DR-視網(wǎng)膜前出血檢查手段眼底鏡：簡便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學相干斷層掃描）影響視力的危險因素: 有學者于1976年曾研究報告: 如不治療,下列四種危險因素會發(fā)展成嚴重的視力喪失。1)新生血管出現(xiàn) 2)存在于視盤或距視盤個PD內(nèi)的新生血管3)新生血管1.5PD范圍4)視網(wǎng)膜前或玻璃體出血視力預后:一般非增殖期DR通常有好的視力和好的預后，除非有明顯的黃斑水腫。而增殖期DR如不治療,視力有喪失的危險,如果給予適當?shù)闹委?

5、視力下降的危險將減少50%以上治療控制血糖：將血糖控制到正?；蚪咏Ｋ?有益于延緩DR病變的進行或減輕病情藥物治療激光治療玻璃體切割術VitB12 （彌可保）輔助治療藥物治療:早期病變可選擇的藥物有怡開、遞法明、利倍思、導升明、蘆丁、維生素C等 隨病變發(fā)展,可有針對性的治療,如有出血,尤其是玻璃體出血,應給予止血、活血化淤、促進血吸收類藥物治療針對糖尿病性視神經(jīng)病變：采用彌可保（甲鈷胺）輔助治療糖尿病性麻痹性斜視：采用彌可保（甲鈷胺）治療配合降低血清膽固醇及甘油三脂藥物治療有利于黃斑脂類滲出的吸收 光凝治療:行FFA后，發(fā)現(xiàn)有滲漏、新生血管等病變者應行光凝治療,尤其是對新生血管有確定的療效

6、二十多年前曾應用氙弧光 (白光)治療70年代以來逐漸被氬激光(藍綠光)所取代近年多采用多波長氪激光治療，有較好效果經(jīng)過大量嚴格的臨床對照研究，已證實激光光凝是當今治療DR的有效措施術前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小時血糖最好在8mmol/L左右，治療效果最好激光治療后，一般復診6個月至2年在光凝治療后的3-4個月可復查FFA，發(fā)現(xiàn)有新生血管可重復補充光凝，通過治療可促使新生血管退縮，控制病情的進展 手術治療：主要用于PDR新生血管引起的玻璃體出血視網(wǎng)膜玻璃體增殖條帶引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和孔源性視網(wǎng)膜脫離等有些牽拉性視網(wǎng)膜脫離，在不做手術治療情況下可有較長時間保持一定的視力

7、，而孔源性視網(wǎng)膜脫離則必須早期手術治療心理護理糖尿病患者缺乏接受玻切術的知識，常有焦慮、緊張、恐懼心理，易造成應激性高血糖。向患者耐心的解釋病情，手術治療的目的、意義、麻醉方式和手術前后注意事項，介紹同種疾病以往手術成功的病例。鼓勵患者，給予有力的心理支持，消除思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，使患者對手術充滿信心。 飲食管理飲食治療是治療糖尿病的基本措施:告知飲食治療的重要性。禁煙酒，給予糖尿病飲食(高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食)。定時、定量、定餐，根據(jù)病情和個體需要，計算每日對糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，將一天的熱量按早餐15、中、晚餐25的比例分配嚴格控制飲食的同時又要保證患者充足的營養(yǎng)供給，必要時可從靜脈給予營養(yǎng)補充，可避免患者術后因營養(yǎng)不良而影響傷口愈合。用藥指導術前口服降糖藥的應用術前三天停用中、長效胰島素及口服藥物改用短效胰島素、避免低血糖服用短效口服藥者：手術當日停服一次，晚餐前再給服用長效口服藥：停藥一天，次日再服服用雙胍類藥：停藥，以防術后引發(fā)乳酸酸中毒術前胰島素的應用胰島素用量可根據(jù)病情、手術時間長短及最后一次胰島素劑量調(diào)整常規(guī)準備術前每日滴抗生素眼液以清潔結膜囊。術前1天面朝下俯臥位體訓練，剪眼睫毛，沖