放射介入科工作手冊

1、PAGE 124 -工作手冊放射介入科株洲市中心醫(yī)院2013年6月目 錄第一章、放射介入科科室組織結(jié)構(gòu)第二章、崗位職責(zé)一、介入手術(shù)室崗位總體職責(zé)2二、科主任職責(zé)2三、科副主任職責(zé)3四、總住院醫(yī)師（科秘書）職責(zé)3五、主任醫(yī)師職責(zé)（副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行）4六、主治醫(yī)師職責(zé)5七、住院醫(yī)師職責(zé)5八、主任技師職責(zé)（副主任技師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行）5九、主管技師職責(zé)6十、技師職責(zé)（技士職責(zé)同技師）7十一、放射介入科護士長職責(zé) 7十二、放射介入科主任護師職責(zé)（副主任護師參照主任護師職責(zé)執(zhí)行）8十三、放射介入科主管護師職責(zé) 9十四、放射介入科護士職責(zé) 10十五、放射介入科登記室人員職責(zé) 11十六、手

2、術(shù)中醫(yī)、護、技職責(zé)11第三章、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進制度一、介入手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及工作細則14二、介入手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)14三、介入手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備管理小組成員15四、介入手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備管理小組工作制度及職責(zé)15五、介入診療質(zhì)量保證與安全管理方案16六、介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)17七、介入質(zhì)量管理與持續(xù)改進辦法18八、大型血管造影系統(tǒng)及其DSA質(zhì)量控制細則 20九、介入治療意外緊急情況處理小組職責(zé)23十、放射介入科質(zhì)量與安全檢查表24第四章、科室管理制度一、介入中心工作制度（總則）28二、介入手術(shù)室工作制度（醫(yī)師組）30三、介入手術(shù)室工作制度（護理

3、組）30四、介入手術(shù)室工作制度（技術(shù)組）31五、介入手術(shù)室管理制度33六、介入手術(shù)室安全管理制度34七、介入手術(shù)分級管理辦法37八、介入各級醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限40九、介入器材管理制度41十、介入手術(shù)室24小時工作制度41十一、介入手術(shù)室設(shè)備安全管理制度42十二、介入手術(shù)室設(shè)備操作安全制度42十三、設(shè)備使用制度43十四、設(shè)備維修保養(yǎng)制度44十五、介入診療室藥品管理制度45十六、介入治療室常備藥品及要求45十七、放射介入中心操作規(guī)程46（一）、放射介入科病人接診規(guī)則46（二）、放射介入科DSA操作規(guī)程 47（三）、放射介入科工作站操作規(guī)程47十八、放射介入中心病例隨訪制度48十九、介入手術(shù)室人員入室規(guī)

4、則49二十、介入手術(shù)室參觀制度49二十一、介入中心三級醫(yī)師負責(zé)制度50二十二、放射介入中心疑難病例討論制度51二十三、介入手術(shù)室不良事件上報、登記制度52二十四、放射科（包介入科）醫(yī)療差錯事故防范 措施及處置程序53二十五、介入診療室危重病人搶救制度56二十六、操作查對制度57二十七、三查七對制度58二十八、輸血查對制度59二十九、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度60三十、介入手術(shù)室病人接送制度60三十一、手術(shù)物品清點制度61三十二、介入手術(shù)患者知情同意告知制度62三十三、放射介入科新技術(shù)引進準(zhǔn)入制度64三十四、中心培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度65三十五、介入術(shù)前討論與患者病情評估制度65三十六、使用高質(zhì)、高耗醫(yī)用材料告知制

5、度66三十七、放射介入科急診制度67第五章、介入準(zhǔn)入制度一、株洲市中心醫(yī)院外周血管介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度68二、株洲市中心醫(yī)院綜合介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度69三、株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)血管介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理規(guī)定70四、介入手術(shù)室專業(yè)技師準(zhǔn)入制度71五、介入手術(shù)室專業(yè)護士準(zhǔn)入制度72第六章、信息管理制度一、病人信息安全管理制度二、放射介入中心數(shù)字化影像資料管理規(guī)定第七章、放射介入常見疾病診療規(guī)范一、選擇性血管插管技術(shù)二、經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)三、經(jīng)導(dǎo)管動脈拴塞術(shù)四、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)五、經(jīng)皮內(nèi)外引流術(shù)六、內(nèi)支架置入術(shù)第八章、放射介入工作流程與應(yīng)急預(yù)案一、介入技術(shù)管理規(guī)范及管理流程（一

6、）、株洲市中心醫(yī)院綜合介入技術(shù)管理規(guī)范及管理流程（二）、株洲市中心醫(yī)院外周血管介入技術(shù)管理規(guī)范及管理流程（三）、株洲市中心醫(yī)院神經(jīng)血管介入技術(shù)管理規(guī)范及管理流程二、工作流程（一）、介入診療工作流程（二）、介入手術(shù)分級授權(quán)管理流程（三）、介入手術(shù)室常用高質(zhì)耗材登記管理流程圖（四）、介入科差錯事故處理流程（五）、放射事故處理流程（六）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科對介入治療并發(fā)癥、緊急情況技術(shù)支持流程（七）、放射介入科與相關(guān)臨床科室介入?yún)f(xié)作機制及工作流程（八）、介入手術(shù)室24小時急診手術(shù)響應(yīng)流程（九）、介入科與相關(guān)臨床科室緊急呼救與支援機制流程（總則）（十）、功能科對介入治療并發(fā)癥、緊急情況技術(shù)支持流程（十一）、

7、麻醉科對介入治療并發(fā)癥、緊急情況技術(shù)支持流程（十二）、株洲市中心醫(yī)院數(shù)字減影血管造影機更新與改造流程（十三）、一次性介入診療器材購置及使用流程（十四）、介入科人員進出流程（十五）、儀器、設(shè)備進出流程（十六）、無菌物品及污染物品進出流程（十七）、腦梗、腦出血技術(shù)支持流程（十八）、介入手術(shù)室支架、彈簧圈、封堵器脫落、血管損傷或斷裂、血栓脫落技術(shù)支持流程（十九）、心臟破裂、封堵傘脫落技術(shù)支持流程（二十）、介入手術(shù)后進ICU病房技術(shù)支持流程三、放射介入應(yīng)急預(yù)案 （一）、放射科及介入中心大型醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案（二）、介入手術(shù)室危重病人搶救預(yù)案（三）、護理人員針刺傷的應(yīng)急處理預(yù)案（四）、介入科放射事件應(yīng)

8、急預(yù)案（五）、介入中心處理醫(yī)療投訴及糾紛的應(yīng)急預(yù)案（六）、介入手術(shù)室火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案（七）、突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全問題應(yīng)急處理預(yù)案（八）、放射科及介入中心停電應(yīng)急預(yù)案（九）、放射科及介入中心內(nèi)澇應(yīng)急預(yù)案四、介入急救相關(guān)搶救流程（一）、除顫儀操作流程（二）、成人無脈性心跳驟停搶救流程（三）、成人致命性快速性心律失常搶救流程（四）、低血糖癥搶救流程（五）、過敏反應(yīng)搶救流程（六）、急性喉梗阻搶救流程（七）、急性上消化道出血搶救流程（八）、咯血搶救流程（九）、休克搶救流程放射介入科工作手冊修改記錄修改項目修改日期修改狀態(tài)修改人審核人批準(zhǔn)人生效日期第一章、放射介入科科室組織結(jié)構(gòu)1、科室結(jié)構(gòu)圖：放射介入科放射介入科介入

9、科放射科介入科放射科護士組技師組醫(yī)師組護士組技師組醫(yī)師組2、 人員結(jié)構(gòu)圖：向正敏主任周漫天副主任醫(yī)師組技師組護士組向正敏主任周漫天副主任醫(yī)師組技師組護士組第二章、崗位職責(zé)一、放射介入科崗位總體職責(zé)l、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，介入手術(shù)室內(nèi)機器（附屬設(shè)施）、器械（導(dǎo)管）等分別由護士、技師和醫(yī)師專人負責(zé)，分別做好機器和器械的維護、保養(yǎng)和維修工作，保證導(dǎo)管室的正常和應(yīng)急運轉(zhuǎn)。2、DSA的三套人員（醫(yī)師、技師和護師）均應(yīng)相對固定，定用輪轉(zhuǎn)，確保其工作程序的穩(wěn)定性和持續(xù)性。3、本介入手術(shù)室滿足綜合、外周血管、神經(jīng)介入手術(shù)需要，及對雜交手術(shù)提供必要影像支持。介入醫(yī)師應(yīng)事先了解患者病情，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，操作時

10、必須符合醫(yī)療規(guī)范。護師必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，接患者時要攜帶病歷、影像資料并核對患者的姓名、年齡、床號、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中用藥及有關(guān)用藥的試驗結(jié)果。技師在造影前必須檢查確保機器（注射器等）正常工作。4、介入手術(shù)室嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，以手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)進行消每隔離。5、工作結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者術(shù)后情況并及時寫好醫(yī)囑、報告，技師復(fù)位機器和整理機房，制作影像圖片。護師清理、消毒器械，每天對導(dǎo)管室進行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次，負責(zé)工作日志，定期小結(jié)交班，向科主任匯報。二、科主任職責(zé)l、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。2、制定本科工作計劃，組織實施，實行對外周、血

11、管、神經(jīng)介入治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進行科學(xué)分工，保證對病員進行及時診斷和治療。4、定期主持集體閱片，實施主任領(lǐng)導(dǎo)下的常規(guī)介入治療綜合讀片制度，審簽重要的診斷報告，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。經(jīng)常檢查放射診斷、治療、投照質(zhì)量。5、經(jīng)常和臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進工作。6、學(xué)習(xí)、引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，開展科學(xué)研究。擔(dān)任教學(xué)，搞好進修、實習(xí)人員的培訓(xùn)。7、組織領(lǐng)導(dǎo)本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查防護情況，和設(shè)備使用與保養(yǎng)情況。嚴(yán)防差錯事故，及時處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，保障醫(yī)療安全。8、確定本科人員輪換、值班

12、和休假及參加學(xué)術(shù)活動、外出進修。9、組織本科人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。10.審簽本科藥品器材的請領(lǐng)與報銷。三、科副主任職責(zé)協(xié)助主任負責(zé)相應(yīng)工作，科主任外出或休假時全面負責(zé)科室工作。四、住院總醫(yī)師（科秘書）職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。3、協(xié)助主任加強對住院醫(yī)師、進修實習(xí)人員的培訓(xùn)和日常管理。4、負責(zé)醫(yī)師排班及節(jié)假日排班。5、科室正、副主任外出時負責(zé)科室行政工作。五、主任醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)和指導(dǎo)科室醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。2、擔(dān)負疑難

13、病例的診斷治療，參加院內(nèi)會診和疑難、死亡病例討論。3、定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報告。4、制定和主持開展新技術(shù)、新項目和科學(xué)研究，指導(dǎo)下級醫(yī)師開展科研工作和論文撰寫工作。5、擔(dān)任對下級醫(yī)師和進修實習(xí)人員的培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。6、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。7、指導(dǎo)本科各級醫(yī)師做好綜合影像診斷工作，有計劃開展基本功訓(xùn)練。8、對各級醫(yī)師的理論水平、業(yè)務(wù)能力、工作實績做出評定。（副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。）六、主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負責(zé)科室一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。2、主持集體閱片，修改和審簽下級醫(yī)師診斷報告。3、認真執(zhí)行各項

14、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。4、學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項目，參與科研。做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。5、其它職責(zé)同住院醫(yī)師七、住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。參加常規(guī)介入治療等各項工作，定期輪訓(xùn)。2、負責(zé)介入診治工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題及時請示上級醫(yī)師。3、掌握DSA的一般原理、性能、使用及投照技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好防護工作，嚴(yán)防差錯事故。4、加強與全院各臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。5、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。6、認真學(xué)習(xí)和積極開展新技術(shù)、新項目，及時總結(jié)經(jīng)驗。7、協(xié)助做好進修實習(xí)人員的帶教工

15、作。八、主任技師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)和指導(dǎo)科室技術(shù)、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。尤其是處理疑難技術(shù)問題和高精密設(shè)備的技術(shù)工作。2、制定和主持開展新技術(shù)、新項目和科學(xué)研究，指導(dǎo)下級技師開展科研。3、定期主持技術(shù)讀片，講評投照質(zhì)量，指導(dǎo)疑難問題的讀片。4、指導(dǎo)制定各種技術(shù)參數(shù)，做好質(zhì)控，提高放射工作質(zhì)量。指導(dǎo)并親自參加全科機器的安裝、調(diào)試、保養(yǎng)、檢修、大修工作。5、擔(dān)任對下級技師和進修實習(xí)人員培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。6、督促下級技師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制設(shè)和技術(shù)操作規(guī)程。7、加強與臨床科室聯(lián)系；不斷提高技術(shù)質(zhì)量。（副主任技師參照主任技師職責(zé)執(zhí)行。）九、主管技師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)，主任醫(yī)師和主任技

16、師指導(dǎo)下，負責(zé)科室一定范圍的技術(shù)、教學(xué)、科研和預(yù)防工作。2、定期主持技術(shù)該片，講評投照質(zhì)量。3、學(xué)習(xí)和運用國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)，開展新技術(shù)、新項目，參與科研。做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查技術(shù)質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。5、擔(dān)任對下級技師和進修實習(xí)人員的培訓(xùn)、教學(xué)和指導(dǎo)工作。6、負責(zé)本科機器的檢查、維護和管理。7、參加制定各種技術(shù)參數(shù)，做好質(zhì)控。8、其它職責(zé)同技師十、技師職責(zé)1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下、主治醫(yī)師和主管技師指導(dǎo)下進行工作。2、負責(zé)DSA 等放射技術(shù)工作，并幫助和指導(dǎo)技士、進修實習(xí)人員開展工作。3、負責(zé)本科機器的檢查、維護和管理。4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制

17、度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。5、做好進修實習(xí)人員的帶教工作。6、開展技術(shù)革新和科學(xué)研究，擔(dān)任一定的教學(xué)工作。7、主持及參加集體閱片講評投照質(zhì)量。（技士職責(zé)同技師）十一、介入手術(shù)室護士長職責(zé)1、介入手術(shù)室護士長在科主任和護理部領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。2、負責(zé)本室行政、護理、教學(xué)、科研工作和手術(shù)安排，制定工作計劃并組織實施。3、根據(jù)本室任務(wù)和工作人員的情況進行分工，督促檢查各級工作人員認真執(zhí)行介入手術(shù)室規(guī)則、各項規(guī)章制度及無菌技術(shù)操作;督促檢查各級護理人員各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實，嚴(yán)防差錯事故。4、指導(dǎo)護理人員做好手術(shù)配合和搶救工作，使之主動、密切配合醫(yī)師完成手術(shù)任務(wù)。5、檢查督促所屬人員做好消毒隔離工

18、作，切實落實消毒隔離制度。定期對手術(shù)間空氣、無菌容器、敷料器械包進行消毒滅菌效果的監(jiān)控，嚴(yán)防切口感染和院內(nèi)感染。6、負責(zé)督促各種器械及用物的定貨、清領(lǐng)、保管，檢查手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況；檢查毒、麻、限制藥品及貴重器材的使用情況。7、制定培訓(xùn)計劃，組織護理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)培訓(xùn)，定期進行考核。8、組織領(lǐng)導(dǎo)護理人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、護理科研和技術(shù)革新，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量。9、掌握本室人員的思想、工作和學(xué)習(xí)情況，及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報本室的護理工作情況。十二、放射介入科主任護師職責(zé)、在護理部主任（總護士長）的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科護理技術(shù)的指導(dǎo)、科研和教學(xué)工作。擬定教學(xué)計劃，編寫教材。、挖掘、整理醫(yī)學(xué)

19、有關(guān)護理的理論，指導(dǎo)護理工作，了解國內(nèi)外護理新技術(shù)及?？瓢l(fā)展動態(tài)，努力引進先進技術(shù)，隨時向科內(nèi)介紹，提高護理質(zhì)量。推動護理學(xué)的發(fā)展。、制定本科急、重、疑難病癥的護理計劃，參加并組織重危病員的搶救護理及疑難病員的護理會診。、每周組織本科護理人員進行護理大查房一次，指導(dǎo)主管護師的工作，解決查房中遇到的技術(shù)難題及有關(guān)問題。、協(xié)助護理部做好本科下級護理人員的晉級考核和培訓(xùn)工作。掌握護理人員的技術(shù)操作能力和業(yè)務(wù)水平，對其升、晉級提出考核依據(jù)。、負責(zé)本科差錯事故的技術(shù)鑒定，并提出處理意見。、負責(zé)組織并主持本科護理學(xué)術(shù)討論會，參與護理學(xué)術(shù)論文的審查、評定工作，及中醫(yī)護理常規(guī)的修訂。、制定本科護理科研和技術(shù)革

20、新計劃，并組織實施。、對全院護理隊伍的建設(shè)，技術(shù)管理和組織管理提出意見，協(xié)助護理部加強對全院護理工作的領(lǐng)導(dǎo)。（副主任護師參照主任護師職責(zé)執(zhí)行。）十三、放射介入科主管護師職責(zé)、在科護士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主任護師指導(dǎo)下進行工作。、負責(zé)本科護理質(zhì)量檢查與技術(shù)指導(dǎo)，按護理常規(guī)要求，把好病員飲食起居、情志及基礎(chǔ)護理等方面的護理關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。、根據(jù)護理常規(guī)，指導(dǎo)并參與制訂重危、疑難病員的護理計劃，親自參加和指導(dǎo)技術(shù)操作，、協(xié)助擬訂本科護理人員的培訓(xùn)規(guī)劃，參加教材的編寫和講授。協(xié)助組織本科護理人員學(xué)習(xí)護理知識，修訂本科護理常規(guī)，加強護理基本功的訓(xùn)練。、參加護理部組織的查房，會診，對本科發(fā)生的護理差錯、

21、事故進行分析、鑒定，并提出防范措施。、對實習(xí)、進修護士做好帶教和成績評定工作。、制定本科護理科研和技術(shù)革新規(guī)劃，并組織實施。研究、探討護理理論與方法，總結(jié)辨證施護經(jīng)驗。、協(xié)助本科護士長做好行政管理和護理隊伍的建設(shè)工作。十四、放射介入科護士職責(zé)1、在護理部主任（放射科護士長）和科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。負責(zé)日常導(dǎo)管室內(nèi)管理。2、認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。準(zhǔn)確及時完成各項護理工作。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生。3、接診介入治療病人，校對病人姓名、性別、年齡、床號、手術(shù)名稱、介入編號、各種藥物試驗結(jié)果、皮膚準(zhǔn)備情況。重危病人和特殊治療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和心電監(jiān)護。

22、4、術(shù)前引導(dǎo)病人臥于手術(shù)床，術(shù)后協(xié)助搬送病人。5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵守“介入手術(shù)室消毒隔離制度”，督促無菌操作，并作好記錄。6、做好病人心理護理，術(shù)中巡視觀察病人血壓，有異常及時報告醫(yī)師，積極配合作好搶 救工作。7、每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現(xiàn)缺少、故障及時通知有關(guān)人員。8、介入治療前鋪好床單、枕頭，準(zhǔn)備好手術(shù)包、手術(shù)器械，術(shù)后及時清理房間，物歸原處，做好房間消毒。9、指導(dǎo)工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。十五、放射介入科登記室人員職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。2、辦理病員介入預(yù)約、治療、劃價的一切手續(xù)。3、發(fā)放每日報告單，并簽名留底。4、負責(zé)辦理借還片手續(xù)。5、統(tǒng)計每日和每月工作量。6、負責(zé)每

23、日各種資料歸檔、登記和保管。十六、手術(shù)中醫(yī)、護、技職責(zé)1、術(shù)者職責(zé)（1）、對介入治療負主要責(zé)任。（2）、術(shù)前核對患者、病情，復(fù)核影像學(xué)資料，檢查有無家屬簽名。（3）、決定患者治療體位和治療途徑，施行治療操作。（4）、決定術(shù)中和術(shù)后用藥。（5）、注意術(shù)中患者反應(yīng)，發(fā)生意外時組織搶救。（6）、做好介人治療記錄、術(shù)后醫(yī)囑。2、助手職責(zé)（1）、做好消毒、鋪巾工作。（2）、術(shù)前沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介人器材，吸好麻醉藥。（3）、術(shù)中負責(zé)傳遞導(dǎo)管等器械，配合術(shù)者操作。（4）、術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)。（5）、術(shù)后壓迫止血，包扎創(chuàng)口，抬送患者。（6）、告訴患者術(shù)后應(yīng)注意事項。3、技術(shù)人員職責(zé)（1）、保證X線機及輔助設(shè)

24、備正常工作，監(jiān)視X線機運轉(zhuǎn)情況。（2）、負責(zé)X線機、高壓注射器的連接。（3）、記錄造影劑及用量、速率、造影體位，記錄透視時間。做好治療登記。（4）、及時沖洗造影片。（5）、負責(zé)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。（6）、平時負責(zé)X線機的維護和保養(yǎng)。4、護士職責(zé)（1）、負責(zé)介人治療室內(nèi)物品的保管、領(lǐng)用。（2）、負責(zé)室內(nèi)滅菌消毒，督促無菌操作。（3）、定期檢查藥品是否齊備，搶救設(shè)備是否完好，藥品和消毒物品有無過期。（4）、術(shù)前鋪好床單、枕頭，準(zhǔn)備好手術(shù)包價人器械。（5）、接診患者，核對患者姓名、性別、年齡、床號、治療目的、介入編號，各種皮試、皮膚準(zhǔn)備。重?；颊吆吞厥庵委熞獪y心率、呼吸、血壓及心電監(jiān)測。（6）、做好

25、患者思想工作，積極配合治療。（7）、術(shù)中嚴(yán)密觀察患者精神及生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時向術(shù)者報告。（8）、隨時執(zhí)行術(shù)中術(shù)者下達的醫(yī)囑。（9）、隨時傳遞術(shù)中所需藥品、物品。（10）、術(shù)后協(xié)助搬送患者。（11）、做好預(yù)約、收費記賬及統(tǒng)計工作。第三章、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進制度一、介入手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及工作細則科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員：組 長：向正敏（科主任、副主任醫(yī)師）副組長：周漫天（科副主任、副主任醫(yī)師）成 員：黃紅（副主任護師）、劉興生（副主任技師） 胡李男（主治醫(yī)師）、黃霞（主管護師）工作細則：向正敏（科主任）：全面負責(zé)周漫天（科副主任）：負責(zé)組織全科介入病人術(shù)前討論及制定

26、手術(shù)方案，指導(dǎo)所有級別手術(shù)治療操作，監(jiān)控介入影像質(zhì)量控制。胡李男（主治醫(yī)師）：負責(zé)科內(nèi)病人術(shù)前制定手術(shù)方案及措施，參與或指導(dǎo)三級以下介入手術(shù)的治療操作。劉興生（副主任技師）：負責(zé)介入影像質(zhì)量具體控制措施實施，下級技師培訓(xùn)及各科室手術(shù)醫(yī)師DSA設(shè)備使用培訓(xùn)，完成當(dāng)班設(shè)備檢查及定期設(shè)備保養(yǎng)、維護、設(shè)備故障時負責(zé)檢查并及時上報維修。黃紅（副主任護師）：全面負責(zé)護理工作，對介入手術(shù)室護理質(zhì)量、院感、護理工作管理及時監(jiān)督。黃霞（主管護師）：負責(zé)日常護理工作及院感。二、介入手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1、各醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下積極開展工作。2、負責(zé)制定手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制

27、度。3、負責(zé)對本手術(shù)室診療質(zhì)量、用藥治療、病歷質(zhì)量、處方資料、輸血質(zhì)量等進行監(jiān)控，并對存在的問題提出改進措施。4、各醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)積極開展質(zhì)量監(jiān)控活動，每月定期對醫(yī)療質(zhì)量按標(biāo)準(zhǔn)進行考評，并將考評結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。 三、介入手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備管理小組成員組 長：向正敏副組長：周漫天成 員：劉興生、門雅楠、黃紅四、介入手術(shù)室醫(yī)學(xué)裝備管理小組工作制度及職責(zé)1、根據(jù)國家新頒法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求等，結(jié)合科室工作實際，制定相應(yīng)規(guī)章制度，履行好本科室的醫(yī)學(xué)裝備管理工作。2、根據(jù)科室工作需要，對科室需要配備的設(shè)備及器械進行科內(nèi)論證及分析，通過論證后負責(zé)上報醫(yī)院相關(guān)部門審批。3、負責(zé)科

28、室新購進設(shè)備的使用培訓(xùn)、指導(dǎo)，并對新購入設(shè)備及器械使用情況進行療效與安全的評估。4、負責(zé)科室使用醫(yī)療器械過程中不良事件及突發(fā)事件的處理及上報工作。5、指定專人負責(zé)（劉興生、黃紅）對科室醫(yī)療設(shè)備及器械的日常維護及保養(yǎng)、故障報修等事務(wù)。五、介入診療質(zhì)量保證與安全管理方案（一）、設(shè)備、介入診療器材、藥品質(zhì)量保證與安全管理1、開展介入放射治療必須具備DSA 、CT 、MRI 和B 超等大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，配備多道生理記錄儀、射頻治療儀，高壓注射器等介入治療設(shè)備，除顫儀等搶救設(shè)備，定期對設(shè)備進行維護保養(yǎng)和檢測，確保設(shè)備安全、穩(wěn)定運行。2、各類導(dǎo)管、球囊、支架等介入診療器材必須嚴(yán)格按照制度進行采購、驗收、使

29、用，并做好相關(guān)登記工作。3、開展介入診療的工作場所要配備相應(yīng)的介入診療藥物與搶救藥品，定期進行檢查，使用時須按要求進行查對。（二）、介入人員資質(zhì)與介入操作規(guī)范化1、嚴(yán)格介入放射人員資質(zhì)管理。開展介入放射診療的科室，必須遵循湖南省介入放射治療規(guī)范和醫(yī)院介入診療管理制度要求，尤其應(yīng)嚴(yán)格按照介入放射治療人員資質(zhì)、職責(zé)和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行介入室管理制度以及消毒滅菌制度，實行崗位負責(zé)制。2、放射介入治療歸屬放射科統(tǒng)一管理。放射科主任為管理責(zé)任者，負責(zé)督查從事介入放射治療者資質(zhì)、放射介入治療室管理制度和消毒滅菌制度執(zhí)行情況，科主任應(yīng)對上臺參加手術(shù)人員資質(zhì)把關(guān)，有權(quán)取消無資質(zhì)人員的手術(shù)和制止無資質(zhì)醫(yī)師上臺手

30、術(shù)。3、充分發(fā)揮科主任的作用?；颊咚诳剖抑魅螒?yīng)對術(shù)前討論、介入指征、術(shù)前談話、術(shù)者安排及人員資質(zhì)等工作負責(zé)，遇疑難、復(fù)雜的介入技術(shù)問題必要時邀請科主任參加術(shù)前病例討論，并負責(zé)進行手術(shù)指導(dǎo)和處理術(shù)中疑難、復(fù)雜的技術(shù)問題。4、加強介入技術(shù)人員培訓(xùn)，介入醫(yī)生要具備扎實的影像學(xué)知識基本功，熟練的介入操作技術(shù)，豐富的臨床知識。有關(guān)部門已制定技術(shù)規(guī)范的介入診療技術(shù)要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行,放射介入醫(yī)生要做好術(shù)前會診、各項談話及知情同意書簽署，術(shù)后要對介入病人進行嚴(yán)密觀察，定時、定期回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并與相關(guān)主管醫(yī)生聯(lián)系、溝通。（三）、介入診療規(guī)范化與輻射安全管理1、醫(yī)院制定各項科室規(guī)章制度、管理辦法、人員

31、職責(zé)。2、衛(wèi)生行政部門指定的放射衛(wèi)生管理機構(gòu)協(xié)助醫(yī)院完成介入診療場所的建筑設(shè)計、施工、安全防護考核與評價和影像學(xué)設(shè)備的質(zhì)量控制等工作。3、介入放射學(xué)工作者屬于放射性職業(yè)人員，應(yīng)進行崗前放射防護的培訓(xùn)，取得放射性工作人員證方可進行放射性操作。4、介入放射學(xué)工作者要進行輻射劑量監(jiān)督管理，定期進行輻射劑量檢測。介入操作者要盡可能的縮短曝光時間、優(yōu)化曝光條件，減少醫(yī)患兩者的輻射劑量，在不影響診療的情況下可考慮給病人必要的屏蔽防護。六、介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)我科根據(jù)科室實際情況，結(jié)合目標(biāo)責(zé)任書的要求，圍繞三級綜合醫(yī)院評審對介入診療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及要求，制定介入質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)。1、職責(zé)、工作流程

32、考核合格率100%；2、培訓(xùn)學(xué)習(xí)考核合格率95%；3、術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率、知曉率100%；4、知情同意書合格率100%；5、介入診療技術(shù)病例適應(yīng)癥符合率100%；6、洗手正確率100%；7、無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)；8、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%；9、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%10、護理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%；11、上級部門檢查、督導(dǎo)、整改執(zhí)行率100%。12、24小時介入診療服務(wù)100%。13、設(shè)備完好率95%。14、治療有效率95%。15、患者滿意度95%。七、介入質(zhì)量管理與持續(xù)改進辦法（一）、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，遵守介入診療各項規(guī)章制度，

33、各級各類人員認真履行崗位職責(zé)。（二）、成立介入質(zhì)量控制小組（目前在放射質(zhì)量控制中心下管理），科主任和護士長為質(zhì)量和安全的責(zé)任人，加強對科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。（三）、介入診療質(zhì)量管理方案1、從事介入診療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少1年的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格，同時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、授權(quán)，方具有資質(zhì)。2、介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、實施介入診療前，須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。對于疑難、復(fù)雜患者應(yīng)經(jīng)全科討論，必要時請相關(guān)協(xié)作科室參與，提供技術(shù)支持。4、手術(shù)醫(yī)師應(yīng)行術(shù)前訪視，以確認適應(yīng)癥、手術(shù)方案。術(shù)前由手術(shù)者或者第一

34、助手項患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書。5、介入醫(yī)師應(yīng)熟練掌握介入術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥及防治措施，并有應(yīng)急預(yù)案及搶救流程。6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范，控制非計劃再次手術(shù)，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生。7、建立健全完善的術(shù)后患者隨訪資料。（四）、質(zhì)量改進措施1、定期開展介入科室質(zhì)量與安全指標(biāo)總結(jié)、評價活動，對存在的質(zhì)量與安全進行分析、討論、提出改進意見。2、定期進行介入知識的相關(guān)培訓(xùn)、教育，提高診療操作水平，防范醫(yī)療風(fēng)險，杜絕違規(guī)操作。3、定期對介入病案進行質(zhì)量檢查，參照病歷

35、書寫規(guī)范及介入手術(shù)病歷書寫要求，將檢查結(jié)果進行分析、總結(jié)、提出改進措施，不斷提高介入病案質(zhì)量。八、大型血管造影系統(tǒng)及其DSA質(zhì)量控制細則（一）、DSA設(shè)備運行質(zhì)量控制1、穩(wěn)定的電源供給系統(tǒng)：A、獨立的變壓器供電，大型心血管設(shè)備要求供電系統(tǒng)由獨立的變壓器(200KVA)為其提供電能,如合用變壓器,必須保證變壓器的容量足夠。B、足夠大的電纜截面積，設(shè)備供電電纜足夠粗,以保證瞬時提供足夠大的電流、電纜線電阻不大于100m，電纜截面積公式:S=2L / (56X0.03)，S電纜截面積,單位:mm2，L電纜長度,單位:m。C、電源電壓穩(wěn)定 ，電壓偏高或偏低，都會影響設(shè)備的正常工作、如電壓偏低，電冰箱、

36、空調(diào)等難以啟動，偏高則造成設(shè)備電路燒毀等。2、合理的設(shè)備外部運行環(huán)境：A、遠離大功率用電設(shè)備，外部的高電壓、電源通過絕緣漏電而干擾電子線路、設(shè)備或系統(tǒng)；外部大功率的設(shè)備在空間產(chǎn)生很強的磁場，通過互感耦合干擾電子線路、設(shè)備或系統(tǒng)；B、與強磁設(shè)備隔離，導(dǎo)致顯像管、影像增強器、顯示圖像變形失真，加速器射線偏移，計算機磁盤、磁卡記錄數(shù)據(jù)破壞，呼吸機工作失靈，心臟起博器工作失效而危及患者的生命。C、避免無線電干擾，其實它對顯示器的危害一點都不小，對主板上的一些電路也起到了干擾作用。由于傳統(tǒng)顯示器是靠電磁場工作的，往外界有較強的無線電信號時（如在電腦旁邊打手機），顯示器磁場就會受到嚴(yán)重干擾，令圖像畫面出現(xiàn)

37、劇烈抖動。次數(shù)多了，顯示器的電磁場的正常工作狀態(tài)就會受到影響，這將直接影響顯示器的顯示效果。3、正確的設(shè)備運行內(nèi)部環(huán)境：A、恰當(dāng)?shù)姆块g溫濕度，因其包含大量精密機械電氣傳動、計算機控制及信息存儲、圖像顯示等技術(shù)。故對溫濕度的要求更加嚴(yán)格，計算機最佳溫度范圍為222，變化率5/h，計算機、通訊器材 45RH-60RH 。B、環(huán)境灰塵，由于血管造影設(shè)備并不是完全密封的，且工作時產(chǎn)生靜電具有吸塵的功效，最容易沾染灰塵。當(dāng)灰塵附在集成電路板表面時，會造成散熱不暢，嚴(yán)重會導(dǎo)致主板電路短路！同時，最怕灰塵得當(dāng)屬光驅(qū)、軟驅(qū)和顯示器三個了。由于光驅(qū)是精密儀器，激光頭一旦污染，光驅(qū)讀盤效果就會大打折扣，甚至失去讀

38、盤能力！灰塵對軟驅(qū)的傷害與光驅(qū)相似，而對顯示器而言，小小的灰塵可能令顯示器內(nèi)部高電壓打火，有燒毀的危險。4、每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認證的檢測機構(gòu)進行計量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時對機器進行維修調(diào)整。（二）、DSA設(shè)備操作質(zhì)量控制1、合格的放射技術(shù)人員。應(yīng)由放射技術(shù)專業(yè)畢業(yè)的合格人員擔(dān)任操作工作；掌握放射投照、化學(xué)、物理等相關(guān)技術(shù)；具備必要的醫(yī)學(xué)圖像診斷知識；有電子學(xué)基礎(chǔ)知識和計算機知識。2、熟悉設(shè)備的性能及功能。操作設(shè)備前應(yīng)對血管系統(tǒng)的性能及功能充分了解；應(yīng)充分認識到嚴(yán)謹(jǐn)、細致的工作態(tài)度對設(shè)備和人員的重要性3、時刻保證設(shè)備安全。4、高壓注射器的正確使用。暴光延遲于靜脈四肢血管減影，大部

39、分動脈血管減影使用注射延遲，注射器的注射壓力要設(shè)定正確（三）、提高圖像質(zhì)量與設(shè)備消耗和人員防護相結(jié)合1、采集矩陣（分辨率）和灰階度對圖像質(zhì)量的影響：分辨率和灰度量化級越高，圖象的質(zhì)量越好。因此，提高分辨率和灰度量化級是改善醫(yī)學(xué)圖象的有效措施。2、合理調(diào)節(jié)球管、檢查床、影像增強器三者的相對距離。采集時始終保持影像增強器、平板與檢查部位處于最短距離，并保證球管與影像增強器在最大距離上，減小放大畸形和影響圖像清晰度的半影。3、訓(xùn)練病人在平靜狀態(tài)下屏氣。4、對四肢和復(fù)雜血管走向的檢查應(yīng)積極使用步進或旋轉(zhuǎn)采集功能。5、透視盡量使用脈沖透視。數(shù)字脈沖，可根據(jù)需要設(shè)置各種脈沖模式，據(jù)介紹最多可節(jié) 省達90的

40、曝光劑量。同時要比連續(xù)透視的圖像噪聲小、。在圖像質(zhì)量不影響診治效果的前提下，應(yīng)盡量采用PI方式采集圖像。這對于患者及術(shù)者的健康有益。此外，對于X線球管的負荷及機器的使用壽命也均有優(yōu)越性。心臟采集和DSA時以滿足診斷為限減少采集幅數(shù)。6、合理使用造影劑。對比增強是圖像處理的一種方法。從理論上講，增強對比有利于纖細結(jié)構(gòu)的清晰顯示，因此DSA檢查中常用此技術(shù)方法。在心血管DSA檢查中，以高對比為佳，但在腦血管及其它纖細血管的DSA檢查中則應(yīng)適當(dāng)降低增強。因為圖像的噪聲會隨對比增強而增加，因噪聲的增加又會導(dǎo)致圖像對比分辨率下降，最終反而影響細小血管的顯示 。7、正確使用高壓槍。造影劑劑量不足或速率選擇

41、不當(dāng)，導(dǎo)致脈沖曝射時未能捕捉到靶血管影像。九、介入治療意外緊急情況處理小組職責(zé)為了防范和及時處理在介入治療過程中發(fā)生意外緊急情況。保障患者生命安全，特制定本預(yù)案。（一）、指導(dǎo)思想采取及時、有效、安全的防范和應(yīng)急處理措施，保證介入治療正常進行，目的是為了最大限度保護就醫(yī)患者的安全利益，最大限度為病人提供安全高效的介入治療。（二）、成立意外緊急情況處理小組小組任務(wù)：當(dāng)介入治療發(fā)生意外緊急情況時，立即到達現(xiàn)場參與搶救，并聽從組長協(xié)調(diào)。組長： 向正敏（科主任、副主任醫(yī)師）副組長：周漫天（科副主任、副主任醫(yī)師）組員：胡李男、黃紅（副主任護師）、黃霞、劉興生（副主任技師）措施：1、當(dāng)發(fā)生意外緊張情況時，及

42、時處理并上報科室主任，組織相關(guān)人員進行現(xiàn)場搶救，并聽從科室主任的統(tǒng)一指揮，必要時上報醫(yī)務(wù)處，2、參加搶救的人員在接到命令后，立即做好各項搶救準(zhǔn)備工作，保證各項搶救程序順利進行。3、小組成員要保證通信通暢，隨時聽從命令，當(dāng)接到意外情況命令后，必須快速趕到。4、小組成員要定期進行演練，發(fā)生意外緊急情況時不至于束手無策。5、涉及到它科情況時，請急會診或由醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)專科協(xié)助參與搶救。（三）、按各相關(guān)病種搶救流程進行緊急搶救十、放射介入科質(zhì)量與安全檢查表年 季度一、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進（200分）1、建立并完善放射介入室各項規(guī)章制度。2、放射介入診療設(shè)備及器材要求。3、放射介入診療人員要求4、

43、放射介入診療管理5、介入診療術(shù)后隨訪。執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人，手術(shù)前對病人病區(qū)評估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對危害疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量科控制制度。1、設(shè)置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚。2、除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。3、開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢

44、測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達到防護要求方可使用，要有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證及射線裝置工作許可證。1、建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。2、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。3、一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。4、介入設(shè)備及器材的維護、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。1、介入診療醫(yī)護人員應(yīng)相對固定，獨立排班。2、能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。3、介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負責(zé)

45、人，負責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。4、技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機器的維護與保養(yǎng)。5、護理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。1、介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，禁忌癥。2、實行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前：應(yīng)進行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果

46、斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后先關(guān)治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。3、介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理，診斷符合率。4、介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。5、科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。1、建立完善的術(shù)后隨訪制度。2、普通病人應(yīng)在術(shù)后13天進行隨訪，并作好隨訪記錄。3、已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和

47、溝通，對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時實施干預(yù)措施。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分抽查護士技能操作及介入相應(yīng)理論知識未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分未按規(guī)定執(zhí)行不得分1557677107553710105010104466二、安全防護與持續(xù)改進（150分）1501、環(huán)境防護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。1、科室

48、配備專（兼）職的管理人員，負責(zé)放射診療的安全防護工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。102、科室定期對放射診療工作場所、放射源等儲存場所和防護設(shè)施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲存場所應(yīng)當(dāng)有專人負責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。203、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。204、科室按相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓(xùn)，并分別建立個人劑量、執(zhí)業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2

49、05、放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野德敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。206、實施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。207、科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案；發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有效應(yīng)急求援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。208、發(fā)生放射事件時，科室應(yīng)及時進行調(diào)查處理，如實記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時報告衛(wèi)生行

50、政部門和有關(guān)部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。20三、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(150分)1501、介入診療技術(shù)。1、已開展的介入診療項目，能充分滿足臨床需要。2、積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。3、主要技術(shù)安全指標(biāo)達到：（1）、無手術(shù)事故，無導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。（2）、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥0.5%（3）、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率0.5%未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未達到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。505050總分： 科室負責(zé)人：第四章、科室管理制度一、介入中心工作制度（總則）1、實行院長領(lǐng)導(dǎo)下科主任負責(zé)制，本科室工作由醫(yī)、技、護三個專業(yè)組相互配合共同完成。2、科主任負責(zé)組織政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

51、，進行政治思想教育、醫(yī)療法規(guī)教育、醫(yī)德教育，對全科各級工作人員進行考勤、考核，并對各項業(yè)務(wù)技術(shù)工作進行審查把關(guān)。3、各級醫(yī)務(wù)人員必須把全心全意為人民服務(wù)作為行動準(zhǔn)則，應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強的應(yīng)急能力。對病人關(guān)心、體貼、服務(wù)熱情，及時接診，及時處理，盡快手術(shù)，不得貽誤。4、各級醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)、技、護）必須履行自己的職責(zé)，努力完成各項工作任務(wù)（包括門診、病房、導(dǎo)管室）。服從科室領(lǐng)導(dǎo)和分配，團結(jié)協(xié)作，遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。5、對每例進行介入治療的患者必須作好術(shù)前有關(guān)檢查和圍手術(shù)期準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并做好碘過敏試驗和術(shù)前談話簽字。開展新的業(yè)務(wù)技術(shù)項目

52、或進行高風(fēng)險手術(shù)病人須報請醫(yī)院審批。6、嚴(yán)格防范醫(yī)療事故的發(fā)生，執(zhí)行差錯事故登記匯報制度，一旦發(fā)生差錯事故，必須及時慎重處理，并報告科主任和護士長，采取積極補救措施，使損失減少到最低程度。事后認真總結(jié)教訓(xùn)，提出防范措施。7、介入中心24小時開展診療活動，值班者嚴(yán)守崗位，隨時準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。8、介入工作室護士負責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。9、介入工作室技術(shù)員需受過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、熟練掌握工作站的操作及高壓注射技術(shù)，負責(zé)機器的維護與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。10.嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進入心導(dǎo)管室的工作人員必須穿好工作服，換

53、鞋入內(nèi)，進入手術(shù)間需戴好口罩。凡進入介入室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受導(dǎo)管室人員的指導(dǎo)，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。11、介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。12、介入工作室隨時保持整潔，遵守層流手術(shù)間管理規(guī)定及院感要求。13、做好以、患X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，認真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。14、操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)

54、象立即采取補救措施，不得將就馬虎。15、手術(shù)時嚴(yán)格認真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經(jīng)兩人核對。16、手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時報告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進展情況，準(zhǔn)確及時地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進行。17、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計工作。二、介入手術(shù)室工作制度（醫(yī)師組）1、介入診療手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師必須檢查病人，閱讀病歷，對患者病情進行正確評估，做好術(shù)前討論，制定出具體的診療計劃，按要求填寫患者術(shù)前評估與討論表。與患者及家屬進行術(shù)前談話，簽訂手術(shù)同意書，并由術(shù)者填寫手術(shù)通知單，送交介入手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。2、手

55、術(shù)醫(yī)師消毒前協(xié)同手術(shù)室護理人員共同完成術(shù)前核查；3、對危重病人或特殊診療者，必須由臨床負責(zé)醫(yī)師陪同檢查，并做好急癥處理的準(zhǔn)備工作；4、診療完畢后，操作者應(yīng)認真完成手術(shù)經(jīng)過記錄，并開出術(shù)后醫(yī)囑，助手包扎傷口并細致觀察病人反應(yīng)；5、協(xié)同護理人員完成術(shù)后核查，并雙方在手術(shù)核查表簽字確認；6、手術(shù)時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對一切違反無菌操作原則的現(xiàn)象立即采取補救措施。7、按要求作好醫(yī)、患X線防護工作。三、介入手術(shù)室工作制度（護理組）1、護理部人員必須了解手術(shù)操作方案及步驟,準(zhǔn)備好手術(shù)中全部用物。2、手術(shù)前協(xié)同手術(shù)醫(yī)師核查病人基本情況及介入診療方式、部位。按規(guī)定做好患者接送工作。3、記錄術(shù)中病人用藥、給藥

56、時間及監(jiān)測生命體征變化，配合手術(shù)醫(yī)師處置術(shù)中病情變化。4、術(shù)后協(xié)同手術(shù)醫(yī)師核查術(shù)中情況及手術(shù)器械是否完備，確認無誤后于手術(shù)安全核查單簽字。5、手術(shù)結(jié)束后通知臨床科室醫(yī)生接回患者并交代手術(shù)后注意事項。6、負責(zé)手術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管的整理、清洗、消毒工作。一次性介入器械需進行消毒毀形，毀形登記，并按規(guī)定進行無害化處理。非一次性手術(shù)包及時清洗并打包，送供應(yīng)室消毒。7、負責(zé)參與手術(shù)的費用記賬，應(yīng)于手術(shù)后及時完成。8、有接臺手術(shù)，由白班護士招呼保潔員進行臺間衛(wèi)生清掃并進行消毒。9、日常需定期自查急救器械及藥物情況，以備應(yīng)急時急救器械運轉(zhuǎn)正常，急救藥物準(zhǔn)備齊全。四、介入手術(shù)室工作制度（技術(shù)組）1、每日上班開

57、機前應(yīng)先檢查機房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機。2、檢查病人前先作機器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機器出現(xiàn)故障時，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。3、檢查前應(yīng)仔細核檢查機器各部件的運轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機器有無故障提示。4、患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運行；5、檢查操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護。6、技術(shù)組負責(zé)手術(shù)患者登記工作，對所有檢查要認真地進行登記、編號、發(fā)送。7、技術(shù)組負責(zé)管理DSA影像資料的傳送、

58、刻盤、儲存等工作8、機器房鑰匙由專人保管，非本機操作人員未經(jīng)許可，嚴(yán)禁操作使用，所有機器維修工作應(yīng)由專門技術(shù)人員負責(zé)，其他人不能自行拆修；9、設(shè)備出現(xiàn)故障后由技術(shù)組人員先行負責(zé)檢查故障原因，能自行處理由技術(shù)組專職人員匯報設(shè)備科后自行組織人員維修，若不能自行處理上報設(shè)備科報請廠家或聘請相關(guān)技術(shù)人員進行維修；10.每次設(shè)備故障原因及維修情況必須準(zhǔn)確記錄在案；11、技術(shù)組人員負責(zé)日常設(shè)備維護，需定期專業(yè)保養(yǎng)可上報設(shè)備科，由設(shè)備科聯(lián)系專業(yè)人員進行保養(yǎng)。12、保持機房內(nèi)整潔，下班前要及時關(guān)機、關(guān)燈，并在機器復(fù)位切斷電源后進行清潔衛(wèi)生工作。13、病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細檢查是否有物品遺落；及時請保

59、潔人員清理污物。五、介入手術(shù)室管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。2、DSA須由專業(yè)技術(shù)人員操作，必須按操作程序進行操作。技術(shù)操作參數(shù)，如造影程序，對比劑的總量，每秒的流量須在醫(yī)生的指導(dǎo)下操作，技師負責(zé)記錄。3、DSA機未經(jīng)操作人員許可，其他人員不得隨意操作。發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)立即停止使用，并報上級及維修人員：臨床其他科室人員參與手術(shù)時必須接受本科技師指導(dǎo)。4、DSA機每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，室溫相對恒溫，嚴(yán)禁吸煙，以保機器安全使用。5、在導(dǎo)管室工作的所有工作人員，均須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，其他無關(guān)人員不準(zhǔn)入內(nèi)。保持室內(nèi)肅靜和整潔。6、非本科工作人員利用導(dǎo)管床進行手術(shù)時，必須提前聯(lián)

60、系，并開具申請單、交費、由介入手術(shù)室統(tǒng)一安排。手術(shù)通知單必須手術(shù)前一日交導(dǎo)管室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知必須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。7、介入室的藥品、器材、輔料均應(yīng)有專人負責(zé)保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電器和氧汽設(shè)備應(yīng)該常規(guī)檢查，以保證手術(shù)正常進行。介入室器械一般不得外借，如外借時必須經(jīng)介入室主管副院長同意，麻醉藥品和劇毒藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細查對方可使用。8、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)該分室進行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護士應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、材料、藥品、輔料等數(shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和輔料。9、介入室必須24小時安排