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文檔簡(jiǎn)介

1、妊娠糖尿病孕婦飲食習(xí)慣和生活方式調(diào)查問卷1. 您的年齡 單選題 *20-25歲25-30歲35-4040歲以上2. 是否為初產(chǎn)婦 單選題 *是否，本次是第幾胎3. 您的受孕方式 單選題 *自然受孕輔助生殖移植失敗 次數(shù)后受孕成功 _ * 4. 孕前的體重指數(shù)(體重kg身高cm的平方) 單選題 *小于18.518.5-2424.1-28大于285. 您在懷孕期間是否睡前加餐 單選題 *沒有有偶有6. 您一日三餐是否規(guī)律 單選題 *很有規(guī)律比較有規(guī)律基本無規(guī)律7. 哦孕期是否有三餐后額外加餐呢？ 單選題 *是，每天 次 _ * 否不確定8. 您懷孕期間的口味偏好 單選題 *偏咸適中偏淡偏甜9. 您

2、懷孕期間常吃油炸，煙熏，火鍋，燒烤類食物嗎？ 單選題 *每天吃經(jīng)常吃(4-6次/周)偶爾吃(1-3次/周)很少吃(小于1次/周)從不吃10. 您孕期經(jīng)常飲用哪種飲品？ 單選題 *白開水可樂，汽水鮮榨果汁11. 您孕期主食一般都會(huì)選擇吃什么？ 多選題 *大米或者白面粗糧為主薯類(紅薯，土豆)一半粗糧，一半大米或者白面三者的量基本相同12. 您孕期每周會(huì)吃幾次豆制品？ 單選題 *天天都吃每周三次以上每周兩次或一次13. 您孕期喝牛奶的頻率是多少？ 單選題 *天天喝每周三次以上每周兩次以下14. 您孕期每周吃幾次血制品或者動(dòng)物內(nèi)臟？ 單選題 *天天吃每周三次以上每周兩次以下15. 您孕期每周吃幾次肉類食品？ 單選題 *天天吃每周三次以上每周兩次以下16. 您孕期吃魚蝦貝類的頻率是幾次？ 單選題 *天天吃每周三次以上每周兩次以下基本不吃，不喜歡吃17. 您孕期吃水果大概每天吃多少量？ 單選題 *基本不吃，不愛吃水果100克以下200-400克400-800克500克以上喜歡吃水果，大于500克18. 您孕期每周會(huì)有幾次餐后鍛煉呢？ 單選題 *每周3-5次每周1-2次，從不運(yùn)動(dòng)每周大于6次19. 每次鍛煉時(shí)長(zhǎng)是多少？ 單選題 *30分鐘以內(nèi)30分鐘-1小時(shí)1小時(shí)以上20. 您通常選擇哪些運(yùn)動(dòng)形式呢？ 多選題 *孕婦瑜伽孕婦球類慢跑，散步器械類其他

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