《慢性乙型肝炎防治指南》解讀課件

1、慢性乙型肝炎防治指南2010更新版要點(diǎn)抗乙肝病毒治療藥物的研究進(jìn)展1992IFN 被批準(zhǔn)CHB 治療11998拉米夫定2003200520072008PegIFN阿德福韋恩替卡韋替比夫定替諾福韋20042006國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2001200520072004200620082003中國(guó)指南AASLD9Keeffe治療流程10APASL11Keeffe治療流程8Keeffe治療流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009EASL122010中國(guó)指南AASLD132010版慢性乙型肝炎防治指南病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染自然史HBV感染的

2、預(yù)防HBV感染的診斷慢性乙型肝炎的治療In 19929.75%9.67%( 5 yr)In 20067.18%0.96%( 5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLiang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507Geographic Distribution of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowCDC HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝組織無(wú)明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無(wú)明顯

3、異常 肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然史分為4期 免疫耐受 免疫清除 非活動(dòng)或低復(fù)制 再活動(dòng)HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181Diagnostic Classification of Chronic HBV infection CarriersCHBHBeAg-CHBHBV- cirrhosisHBV-HCCOccult CHBChronic HBV carrier(HBV DNA+)In active HBsAg carriers (HBV D

4、NA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHB乙肝的抗病毒治療總體目標(biāo)未變，仍然強(qiáng)調(diào)抗病毒治療慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒,免疫調(diào)節(jié),抗炎和抗氧化,抗纖維化和對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBeAg +, HBV DNA105 拷貝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷貝/mL （103 IU/mL）ALT 2ULN； 如用

5、干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN， TB2ULN；如ALT 2 ULN， 但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4， 或炎癥壞死G2， 或纖維化 S2 。 抗病毒治療藥物及用法用量抗乙肝病毒治療研究數(shù)據(jù)2010年指南：強(qiáng)調(diào)基因型是預(yù)測(cè)干擾素療效的因素HBsAg定量對(duì)干擾素療效的預(yù)測(cè)作用“有研究表明，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用”2010 年指南：HBsAg水平等對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用乙肝的抗病毒治療核苷（酸）類(lèi)似物治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)ALT、AST、膽紅素、白蛋白、HBV DNA和HBeAg、抗-Hbe、血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等療過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)生

6、化學(xué)指標(biāo)，治療開(kāi)始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；病毒學(xué)標(biāo)志，一般治療開(kāi)始后1-3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3-6個(gè)月檢測(cè)1次預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。介紹了核苷（酸）類(lèi)似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念2010年指南：重點(diǎn)講了核苷（酸）類(lèi)似物治療相關(guān)問(wèn)題強(qiáng)調(diào)患者依從性和少見(jiàn)不良反應(yīng)處理密切關(guān)注患者治療依從性問(wèn)題包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性少見(jiàn)、罕見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注建議治療前仔細(xì)詢問(wèn)相

7、關(guān)病史，以減少風(fēng)險(xiǎn)對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無(wú)力等癥的患者，應(yīng)密切觀察一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的預(yù)防和治療嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證謹(jǐn)慎選擇NA： 如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。關(guān)于聯(lián)合治療：對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強(qiáng)效低耐藥的藥物，或盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的NA聯(lián)合治療。治療中密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療盡量避免單藥序貫治療普通干擾素a 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射

8、，一般療程為6個(gè)月 。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)。可根據(jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物聚乙二醇化干擾素a-2a 180mg，每周1次，皮下注射，療程1年 。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整聚乙二醇化干擾素a-2b 1.01.5 mg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整對(duì)HBeAg陽(yáng)性CHB患者， 2010年指南增加了聚乙二醇化干擾素a-2b的用法及用量HBeAg+ CHB應(yīng)用 NA的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固至少1年（經(jīng)過(guò)至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)HBeAg- CHB應(yīng)用 NA的療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。 特殊情況的處理NAIFNs, IFNs NA應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 HBV/HCV 合并感染患者的治療HBV和HIV合并感染患者的治療 乙型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭 乙型肝炎導(dǎo)致的HCC 肝移植患