顱內(nèi)壓增高課件121

1、顱內(nèi)壓增高癥 Increased intracranial pressure長(zhǎng)春市第二醫(yī)院 外二科外科教研室 鄒文華第一節(jié) 概 述 （Introduction）1. 顱 內(nèi) 壓概念顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力一、顱內(nèi)壓的生理2、顱內(nèi)壓正常值 顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL成人為 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)兒童為 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)可壓縮3. 顱內(nèi)壓增高定義：顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病所共有的綜合征。當(dāng)顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于2.0Kpa (200

2、mmH2O)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病癥時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。 可分兩大類(一 ) 顱腔內(nèi)容物的體積或量增加 1 腦體積增加：腦水腫 2 腦脊液增多 ：腦積水 3 腦血流量增多(二 ) 顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小 1先天性畸形 ：狹顱癥 2大片凹陷性骨折 二、 顱內(nèi)壓增高的原因（Etiology）三、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 （1）腦脊液的容積代償（8%）（2）腦血容量容積代償(2%)（3）顱內(nèi)容積代償 （1）腦脊液的容積代償（8%）腦脊液是由腦室系統(tǒng)中的脈絡(luò)叢分泌的腦脊液的正常分泌率為20ml/h,每天分泌450-500ml腦脊液的調(diào)節(jié)主要通過(guò)轉(zhuǎn)移、分泌 及吸收改變來(lái)實(shí)現(xiàn) 顱內(nèi)壓主要是通過(guò)腦

3、脊液（C.S.F）的增減來(lái)調(diào)節(jié)，其方式為： I.C.P.0.7Kpa_CSF吸收，生成 I.C.P.0.7Kpa_CSF吸收，生成 I.C.P.時(shí),一部分CSF進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 一般生理情況下,允許顱內(nèi)增加的臨界容積為5%,超過(guò)此范圍即引起ICP增高（2）腦血容量容積代償(2%) 腦血流量( CBF )：指在一定時(shí)間內(nèi)一定重要腦組織中通過(guò)的血液量腦血流量=腦灌注壓/血管阻力腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（3）顱內(nèi)容積代償能力約8-10% 顱內(nèi)容積/壓力曲線1. 臨界點(diǎn)2. 順應(yīng)性/可塑性3. 時(shí)間1965年 Langlitt 用狗做實(shí)驗(yàn)臨界點(diǎn)1、與顱內(nèi)壓增高的相關(guān)因素 （1）年齡（2）病變進(jìn)展

4、的速度（3）病變的部位 （4）伴發(fā)腦水腫的程度（5）全身性疾病 如尿毒癥、肝昏迷、毒 血癥、可引起繼發(fā)性腦水腫，高熱四、 病 理生理2. 顱內(nèi)壓增高后果（1）腦血流量減少 平均動(dòng)脈壓（MAP）顱內(nèi)壓（ICP）=(腦灌注壓) 腦血流量（CBF） 腦血管阻力（CVR） 正常腦灌注壓（CPP）為7090mmHg，此時(shí)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好，ICP，腦血管擴(kuò)張，CBF相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)顱內(nèi)壓增高使CPP40mmHg時(shí)，血管麻痹，CBF，當(dāng)顱內(nèi)壓增高達(dá)MAP時(shí)，腦血流幾乎停止。 外科教研室 鄒文華（2）腦疝（見(jiàn)第二節(jié)）（3）腦水腫 ： 腦損傷等病變，腦血管通透性增加，發(fā)生血管遠(yuǎn)性腦水腫，一些毒素物質(zhì)引起細(xì)胞毒性

5、腦水腫。 （4）胃腸道功能紊亂 ： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血，引起功能紊亂。外科教研室 鄒文華（5）神經(jīng)性肺水腫 ：血壓，左心房及肺靜脈壓引起。 （6 ）柯興氏反應(yīng)（Cushing）：當(dāng)急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，先出現(xiàn)血壓顯著增高，脈搏減慢，脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，終于呼吸停止，最終心跳停止而死亡。五、 顱內(nèi)壓增高的類型（1）按病因分類 彌漫性顱內(nèi)壓增高 局限性顱內(nèi)壓增高（2）按病變發(fā)展快慢分類 急性顱內(nèi)壓增高 亞急性顱內(nèi)壓增高 慢性顱內(nèi)壓增高1、頭 痛： 出現(xiàn)較早，持續(xù)性、搏動(dòng)性伴陣發(fā)性加劇，前額及顳部，夜間和清晨。2、惡心、嘔吐：噴射狀、小兒首發(fā)3、視乳頭水腫：客觀指征 視力

6、甚至失明三主癥六、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭4、意識(shí)障礙 : 嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷5、 生命體征的變化 : 庫(kù)欣綜合癥：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深6、其它癥狀和體征 : 癲癇發(fā)作 復(fù)視 小兒頭顱增大、顱縫增寬、囟門飽滿等七、 輔助檢查1 CT2 MRI3 X線4 腦血管造影5 腰椎穿刺 腰椎穿刺與腦脊液檢查 僅作參考，但在鑒別顱內(nèi)炎癥、腦血管出血性疾病有特殊價(jià)值。顱內(nèi)腫瘤常引起一定程度顱內(nèi)壓增高，但壓力正常時(shí)，不能排除腦瘤。腦脊液化驗(yàn)，腦瘤有時(shí)顯示蛋白含量增加而細(xì)胞數(shù)正常的分離現(xiàn)象，而腦膜炎急性期常是蛋白與細(xì)胞數(shù)同時(shí)增

7、加，慢性炎癥時(shí)，細(xì)胞數(shù)已減少或已正常，而蛋白含量增高，易于混淆?？蓞⒖疾∈纷鞣治觥Ｐ枰⒁?，已有顯著顱內(nèi)壓增高，或疑為腦室內(nèi)或幕下腫瘤時(shí)，腰穿應(yīng)特別謹(jǐn)慎或禁忌，以免因腰穿特別是不適當(dāng)?shù)姆懦瞿X脊液，打破顱內(nèi)與椎管內(nèi)上下壓力平衡狀態(tài)，促使發(fā)生腦疝危象。 對(duì)顱內(nèi)壓增高診斷，主要解決三個(gè)問(wèn)題：（一）確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高？（二）定位診斷主要根據(jù)體征和檢查手段（三）定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析六、 診斷七、治療(Treatment)(一）一般處理1、應(yīng)留院觀察。2、密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，3、頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，補(bǔ)

8、液量應(yīng)以維持出入液量的平衡為度，補(bǔ)液過(guò)多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。4、注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。5、用輕瀉劑來(lái)疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。6、對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開(kāi)術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更增加高。給予氧氣吸人有助于降低顱內(nèi)壓。(二）病因治療 根本方法。顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。位于大腦非功能區(qū)的良性病變，應(yīng)爭(zhēng)取作根治性切除；不能根治的病變可作大部切除、部分切除或減壓術(shù)；若有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過(guò)特制導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。 （三）對(duì)癥治療 對(duì)于原因不明或暫時(shí)不能解除病因者處理A.脫水治療B.激素治療C.過(guò)度換氣D.冬眠低溫治療E.巴比妥類藥物治療F.抗生素治療G.癥狀治療H.手術(shù)A.脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白B.激素治療控制感染，搶救休克減輕術(shù)后腦膜的粘連防止腦水腫垂體功能低下的替代療法作 用C: 過(guò)度換氣：PaCO2 使腦血管收縮，減少腦血容量D:冬眠低溫療法：減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E:巴比妥類藥物：血管收縮，Na-K 泵，抑制腦脊液生成減少腦血流量F: 抗生素治療： 控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染?？筛鶕?jù)致病菌藥物敏感試驗(yàn)選用適當(dāng)?shù)目股?。預(yù)防用藥應(yīng)選