2022心力衰竭患者的體能訓(xùn)練和心臟康復(fù)(全文)

1、心力衰竭患者的體能訓(xùn)練和心臟康復(fù)（全文），心臟康復(fù)介紹心臟康復(fù)（）是確保慢性心力衰竭（）或急性心血管?。ǎ┦录蟮牟∪双@得最佳身體、心理和社會(huì)條件所需的干預(yù)措施的總和。盡管心血管疾?。ǎ┑尼t(yī)療和介入治療取得了進(jìn)展，更多的人在急性心血管疾病事件中存活下來，但作為一種慢性并發(fā)癥，的發(fā)生率將在全球范圍內(nèi)增加。在急性事件發(fā)生后，人們習(xí)慣性地提倡使用醫(yī)療藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，但在急性心肌梗死或中風(fēng)后，只有不到一半的康復(fù)適應(yīng)癥患者實(shí)施了計(jì)劃。由于醫(yī)療資源有限，特別是在低收入國(guó)家，初級(jí)和或二級(jí)預(yù)防的覆蓋率低于預(yù)期。當(dāng)工作年齡的人在發(fā)生急性心腦血管疾病后需要成功恢復(fù)工作時(shí)，的使用不足是一個(gè)關(guān)鍵問題。為了減少任何原

2、因造成的患者的失代償、住院和死亡率，實(shí)施綜合干預(yù)措施十分重要。在藥物使用之上，定期運(yùn)動(dòng)已被證明可以改善心臟病患者和無癥狀的危險(xiǎn)因素?cái)y帶者的代謝平衡和心血管狀況。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)被視為二級(jí)預(yù)防的核心組成部分，也是健康的危險(xiǎn)因素?cái)y帶者的一級(jí)預(yù)防。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的方案已被認(rèn)為與醫(yī)學(xué)治療一樣具有成本效益。大多數(shù)研究報(bào)告指出，在減少再次入院率，改善臨床狀況和生活質(zhì)量方面都有益處，而且在期間觀察到的不良事件也很低。在晚期血管重建和結(jié)構(gòu)性干預(yù)的時(shí)代，的效果存在個(gè)體差異，這可能與現(xiàn)有研究中患者的異質(zhì)性有關(guān)。另外，不同的訓(xùn)練模式、生活方式、社會(huì)心理狀態(tài)和患者的依從性也是不可預(yù)見的因素。因此，為了更好地管理，無論是院內(nèi)措

3、施，危險(xiǎn)因素控制、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和藥物治療方案都應(yīng)個(gè)體化。，從危險(xiǎn)因素控制到急性期后的心臟事件對(duì)患者的主流方法必然包括主要危險(xiǎn)因素的控制。例如，對(duì)全身性高血壓的直接管理是級(jí)，戒煙是級(jí)的建議。根據(jù)指南，強(qiáng)烈鼓勵(lì)提供特別是對(duì)經(jīng)常飲用酒精飲料的患者咨詢和管理，。大量的死亡可能被證明是在急性事件后繼續(xù)吸煙的后果。事實(shí)上，吸煙者發(fā)生新的冠狀動(dòng)脈和或腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)比不吸煙者高倍。在急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后繼續(xù)吸煙會(huì)導(dǎo)致再次梗死的高概率，并在中期和長(zhǎng)期隨訪中增加死亡率。糖尿病和高膽固醇血癥是患者中非常常見的危險(xiǎn)因素，它們的存在可導(dǎo)致心肌和肌肉功能惡化。嚴(yán)格控制血糖的好處已被廣泛討論，與保持適度但穩(wěn)定的

4、高血糖的病人相比，反復(fù)低血糖危機(jī)的有害影響已被證實(shí)。然而，在未經(jīng)治療的糖尿病患者中，較高的與更大的事件風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，。關(guān)于肥胖，在一項(xiàng)針對(duì)名非糖尿病肥胖者（年齡為歲）的大型人口研究中，事件的風(fēng)險(xiǎn)與超重有關(guān)。在平均年的隨訪中，級(jí)肥胖者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加約倍（，；）。無論性別、年齡和種族，級(jí)和級(jí)肥胖者的發(fā)病率幾乎是倍（，；）。鑒于與心肺代謝失調(diào)有關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這項(xiàng)研究證實(shí)必須仔細(xì)管理肥胖癥以減少糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，定期鍛煉應(yīng)該是改變生活方式的必修課。除了危險(xiǎn)因素的控制和適當(dāng)?shù)纳罘绞降母淖兺猓瑲W洲心臟病學(xué)會(huì)更新相關(guān)指南補(bǔ)充現(xiàn)有二級(jí)預(yù)防策略的不足，這其中就包括定期的體育活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。，

5、患者的體能訓(xùn)練的診斷是基于國(guó)際指南的標(biāo)準(zhǔn)。表列舉了慢性左心衰竭的主要原因。有幾種訓(xùn)練方式和強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)在患者中進(jìn)行了測(cè)試。證明了逐漸上升或穩(wěn)定的強(qiáng)度水平，高達(dá)的峰值心率（）對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有益。法國(guó)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)和運(yùn)動(dòng)小組（國(guó)家心臟病學(xué)會(huì)）已經(jīng)證明了各心臟病中心對(duì)方案管理的這種差異性。例如，的人在進(jìn)行計(jì)劃前都進(jìn)行了心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（）。訓(xùn)練強(qiáng)度是根據(jù)氣體交換和峰值來確定，或者根據(jù)患者癥狀（，博格量表）進(jìn)行訓(xùn)練，或結(jié)合這兩種方法。每天的運(yùn)動(dòng)量從到次不等。在大多數(shù)情況下，日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度是指代謝當(dāng)量（），即靜止代謝率（靜止時(shí)的消耗量）大約相當(dāng)于公斤分鐘（體重公斤的人千卡分鐘）。在下工作可使代謝率

6、提高到。表和表列舉了適用于健康的危險(xiǎn)因素?cái)y帶者或患者的方案的部分活動(dòng)和相關(guān)。訓(xùn)練模式訓(xùn)練模式中，在患者中進(jìn)行的主要測(cè)試有：連續(xù)訓(xùn)練；間歇訓(xùn)練；吸氣肌訓(xùn)練；力量練習(xí)；以及這些訓(xùn)練的組合。持續(xù)訓(xùn)練（），基本上被稱為耐力訓(xùn)練，其特點(diǎn)是低中強(qiáng)度的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)。通常是亞極限的有氧運(yùn)動(dòng)，它必須進(jìn)行相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間（例如，漫步或慢跑）。它可以改善呼吸氣體交換、心率（）儲(chǔ)備、外周血管阻力和血壓。它還有助于減輕體重，但需要長(zhǎng)期訓(xùn)練。如果已經(jīng)進(jìn)行了心肺測(cè)試（），訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該從峰值的開始，隨著時(shí)間的推移上升到。在期間，由于機(jī)制和的上升，心輸出量增加（心輸出量收縮期輸出量）。在中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)中，心輸出量主要是由心率引起的，因

7、為每搏量通常在較大的時(shí)已經(jīng)達(dá)到一個(gè)峰值，。間歇訓(xùn)練（）的特點(diǎn)是有氧高負(fù)荷（力量）運(yùn)動(dòng)與休息時(shí)間交替進(jìn)行的短訓(xùn)。它看起來比更有風(fēng)險(xiǎn)，但據(jù)報(bào)道它與低強(qiáng)度的一樣安全。事實(shí)證明，即使在梗死后病情穩(wěn)定的老年患者群體中，它也能獲得良好的心臟改善?；诂F(xiàn)有的文獻(xiàn)，歐洲和美國(guó)的指南委員會(huì)都認(rèn)可是一種安全的方式，。最近，高強(qiáng)度也被證明是有益的，并根據(jù)臨床情況提出了高強(qiáng)度訓(xùn)練的個(gè)體化模式，。此外，與相比，非永久性心房顫動(dòng)的患者在個(gè)月的有氧治療后，其功能能力和心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)情況得到改善。吸氣肌訓(xùn)練（）是一種旨在改善呼吸功能能力的運(yùn)動(dòng)方式?；颊吆粑щy的機(jī)制是多因素的，并且相互影響。由左心室損傷和低心輸出量引起的主要

8、代謝過程導(dǎo)致呼吸肌和骨骼肌病變，從而削弱了晚期的運(yùn)動(dòng)耐力。等證明，為期周的（在熟悉該方法周后）可以改善患者的功能能力、呼吸和周邊肌肉力量。同樣，疲勞感、情緒障礙和抑郁癥也得到改善。心臟康復(fù)的適合人群急性心腦血管疾病的患者在出院后早期就適合參加心臟康復(fù)計(jì)劃。然而，為了確定開始訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，需要考慮以下因素：（）心臟損傷的程度和持續(xù)的心室功能障礙；（）殘留的心肌缺血；（）電不穩(wěn)定；（）臨床惡化和合并癥；（）肺功能。正如預(yù)期的那樣，沒有并發(fā)癥的患者可以比那些在強(qiáng)化治療和介入手術(shù)后仍有癥狀，以及有嚴(yán)重心功能障礙、電不穩(wěn)定和或晚期腎臟疾病的復(fù)雜情況下的患者更早地獲得康復(fù)訓(xùn)練的資格。評(píng)估患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)和

9、的資格要求。根據(jù)指南，無癥狀或輕微癥狀的患者，有的風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)），可分為階段（危險(xiǎn)因素?cái)y帶者）或階段（存在心臟損傷，如高血壓心臟病、左心室肥厚或擴(kuò)張、瓣膜病、既往心肌梗死）。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，階段是指可治療的心力衰竭患者（級(jí)），階段是最晚期的階段（級(jí)），通常有資格接受強(qiáng)化治療、再同步化治療、心室輔助裝置或心臟移植。高血壓也可以成為低風(fēng)險(xiǎn)患者的進(jìn)一步預(yù)后指標(biāo)?？偟膩碚f，不穩(wěn)定和有風(fēng)險(xiǎn)的臨床狀況仍然是對(duì)患者群體安全計(jì)劃的警告（圖）。除非任何不穩(wěn)定的原因已經(jīng)解決，否則高?；颊卟粦?yīng)接受。中度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者的通常需要在所有的康復(fù)服務(wù)中遵循整個(gè)路徑，包括在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行強(qiáng)化計(jì)劃，而具有較高臨床風(fēng)險(xiǎn)的患者則

10、需要安全的訓(xùn)練方式，。低風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定患者可以選擇以中心為基礎(chǔ)或以家庭為基礎(chǔ)的。這兩種模式都已被證明可以確保的利益和健康?；颊吣軌蚍奖愕孬@得醫(yī)院和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)也很重要，醫(yī)院門診服務(wù)和每個(gè)病人之間的定期溝通才能取得最佳臨床的臨床康復(fù)效果，。雖然家庭康復(fù)較中心的方案更具成本效益，但是缺乏家庭護(hù)理援助和遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)施是目前開展家庭康復(fù)的的主要限制。運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估為了在開始計(jì)劃前和訓(xùn)練期間確定患者的運(yùn)動(dòng)能力，人們提出了不同的方案。如等在年最初提出的那樣，使用用力感知量表來調(diào)查運(yùn)動(dòng)峰值。目前，心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（）已成為估計(jì)心臟病患者在跑步機(jī)或自行車測(cè)試中的功能能力的最有用方法。鼓勵(lì)病人進(jìn)行分鐘的斜坡運(yùn)動(dòng)，直到出

11、現(xiàn)患者無法忍受的胸部不適或呼吸困難的癥狀。用代謝儀分析通過覆蓋式鼻子和面罩進(jìn)行的呼吸間氣體交換，定期收集每分鐘通氣量、瞬時(shí)攝取量和二氧化碳（）產(chǎn)生量。峰值消耗量反映了在增量坡度方案中可達(dá)到的較高氧氣運(yùn)輸和使用速度。在正常情況下，峰值用絕對(duì)值（）或患者的測(cè)量值和參考值之間的百分比表示，。運(yùn)動(dòng)心電圖測(cè)試是一種簡(jiǎn)單而具有成本效益的工具，能夠?yàn)橐阎驊岩捎泄谛牟〉幕颊咛峁┰\斷和預(yù)后評(píng)估。它在日常工作中被廣泛用于診斷活動(dòng)性缺血性心臟病，它可以通過運(yùn)動(dòng)參數(shù)的數(shù)據(jù)提供進(jìn)一步的見解，如做功的持續(xù)時(shí)間、心率變動(dòng)情況、血壓和是否有心律失常的發(fā)生。分鐘步行測(cè)試是評(píng)估大多數(shù)患者功能能力評(píng)估的最簡(jiǎn)單方法。測(cè)試期間的步行

12、距離可以預(yù)測(cè)峰值和短期無事件生存率，。然而，在一些心率和步行距離之間耦合紊亂的病人中，如神經(jīng)肌肉疾病患者，發(fā)現(xiàn)心率調(diào)整后的步行距離（步行米數(shù)平均心率）是比絕對(duì)步行距離更強(qiáng)的預(yù)后指標(biāo)。特別是對(duì)于老年人來說，分鐘測(cè)試必須被認(rèn)為是一種亞較大限度的運(yùn)動(dòng)，不能大于他們峰值的。超聲心動(dòng)圖是在靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)都能提供有關(guān)心臟形態(tài)和功能的有用信息。左心室射血分?jǐn)?shù)低下被認(rèn)為是最重要的預(yù)后指標(biāo)。超聲心動(dòng)圖在建立計(jì)劃中的應(yīng)用有兩種指征：第一種是評(píng)估基線心臟性能，它是風(fēng)險(xiǎn)的有用標(biāo)志，也有助于充分安排訓(xùn)練路徑。第二，也是更重要的，是檢查運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后的形態(tài)功能改善。最近的研究表明，三維是比二維超聲心動(dòng)圖能更準(zhǔn)確的心腔大小和功能

13、。在患者中，心肌組織纖維化和膠原蛋白含量異常是限制從藥物治療或運(yùn)動(dòng)中獲得臨床益處的一個(gè)因素。釓增強(qiáng)心臟磁共振成像（）的使用明確提高了我們對(duì)幾種心臟疾病的病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)，特別是在炎癥性心臟病和心肌病患者中，。最后，多模態(tài)超聲心動(dòng)圖成像為已經(jīng)得到較大程度治療的患者提供了強(qiáng)有力的心臟再同步化治療需求信息。體能訓(xùn)練心臟康復(fù)的臨床益處在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，等人證明導(dǎo)致下肢和上肢活力的增加，并且在冠心病隊(duì)列中改善有氧健身的效果不亞于單純的有氧。在他們的研究中，不良事件的總體發(fā)生率低。另外在和冠心?。ǎ┫嚓P(guān)預(yù)后的個(gè)大型薈萃分別分析了和個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，組較對(duì)照組比較，在降低全因死亡率和心血管死亡率方面

14、具有益處，。特殊臨床環(huán)境下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心臟再同步化治療和除顫器心臟再同步化治療（）可使特定的擴(kuò)張型和左束支傳導(dǎo)阻滯患者（尤其是女性）的功能能力和生活質(zhì)量得到明顯改善。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已被證明可以改善這些患者中一些人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。間歇訓(xùn)練被證明可以改善名使用心內(nèi)植入式除顫器（）的男性患者的運(yùn)動(dòng)功能、內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張和生活質(zhì)量。然而，應(yīng)該考慮到使用與運(yùn)動(dòng)無關(guān)的作為檢測(cè)心動(dòng)過速的主要方法。因此，在啟動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃之前，應(yīng)該準(zhǔn)確了解設(shè)備的報(bào)警閾值。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)限制在比的閾值放電率至少低次的較大心率。在一項(xiàng)針對(duì)患者的回顧性比較調(diào)查中，康復(fù)患者的電擊次數(shù)比未參加培訓(xùn)計(jì)劃的患者少?；€功能狀態(tài)和心室功能障礙的嚴(yán)重程度

15、將對(duì)攜帶者在進(jìn)行訓(xùn)練前的運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)耐力分級(jí)產(chǎn)生影響。一般來說，不允許患者參加中等或高強(qiáng)度的競(jìng)技體育，尤其是有胸部創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。在上次發(fā)生需要干預(yù)的心律失常個(gè)月后，允許進(jìn)行不構(gòu)成設(shè)備損壞的低強(qiáng)度體育活動(dòng)，。心臟移植接受心臟移植的病人在手術(shù)前幾乎沒有活動(dòng)能力，手術(shù)后仍處于低水平狀態(tài)。他們接受的是一個(gè)去勢(shì)的捐贈(zèng)心臟，對(duì)運(yùn)動(dòng)的生理反應(yīng)有所改變。心動(dòng)過緩是一種常見的情況，促時(shí)和促動(dòng)反應(yīng)遲鈍往往會(huì)限制他們的運(yùn)動(dòng)能力。然而，外周阻力、右心房應(yīng)變和血壓調(diào)整使病人能夠進(jìn)行相當(dāng)好的體育活動(dòng)。這些機(jī)制支持一些研究顯示運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以增加心臟受者的耐力能力，。雖然與其他心血管疾病患者相似，但對(duì)心臟移植受者來說，運(yùn)動(dòng)

16、強(qiáng)度的處方可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗麄兊男穆蕦?duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)上升得更慢，而且在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后可能仍然升高。此外，很難使用心率來檢查運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，因此在這種臨床環(huán)境下，必須確定患者的其他耐受性指標(biāo)（博格量表、工作量、峰值）。最近發(fā)現(xiàn)了基于運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療改善功能能力的證據(jù)，但對(duì)心臟移植后一年的生活質(zhì)量沒有影響。心臟康復(fù)似乎是安全的，但需要更長(zhǎng)期試驗(yàn)來證實(shí)，。心房顫動(dòng)在明顯健康的個(gè)體（單存房顫）和心血管疾病患者中，運(yùn)動(dòng)和房顫之間的關(guān)系都存在爭(zhēng)議。輕度到中度的體育活動(dòng)，特別是閑暇時(shí)間的活動(dòng)和步行（大約千卡周，每周步行距離公里，速度公里小時(shí)）顯示老年陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。相反，另一項(xiàng)研究報(bào)告稱，高強(qiáng)度的耐力

17、訓(xùn)練與普通人群中房顫或撲動(dòng)的發(fā)生率增加有關(guān)。因?yàn)槎喾N風(fēng)險(xiǎn)因素并存，如高血壓和肥胖，強(qiáng)化訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致老年患者室上性心律失常的發(fā)生率增加。這些因素可能促進(jìn)（左）心房室擴(kuò)大和纖維化，從而促進(jìn)房顫的發(fā)生。盡管如此，考慮到運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的潛在益處，目前的指南并不拒絕房顫患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。然而，當(dāng)患者進(jìn)入訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)，需要深思熟慮。例如，患者心率會(huì)像竇性心律的病人一樣增加，但在熱身、運(yùn)動(dòng)高峰期和冷卻時(shí)有挑戰(zhàn)。因此，房顫患者的心率不能被認(rèn)為是有氧或無氧閾值的合適標(biāo)志，也不能被認(rèn)為是訓(xùn)練效果的可靠指標(biāo)。同時(shí)，還要考慮到房顫患者經(jīng)常使用阻斷劑和洋地黃對(duì)心率的影響。在等的研究中，周的訓(xùn)練增加了永久性房顫患者的骨骼肌力量（但不是質(zhì)量）、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)