重度顱腦損傷病人的相關(guān)護(hù)理課件

1、 重度顱腦損傷病人的護(hù)理神經(jīng)外科劉彥青 一、定義 二、分類 三、治療 四、護(hù)理 五、預(yù)后 內(nèi)容一、定義頭部因遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損害二、分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷 腦損傷血腫裂傷撕脫傷二、分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷 腦損傷前顱底中顱底后顱底部位形態(tài)線形凹陷形粉碎形顱蓋骨顱底骨骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏 眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征） 嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩 無(wú) 乳突部、咽后壁 少見(jiàn)（9-12顱神經(jīng)）四、護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救臨床觀察 不容忽視的五查建立靜脈通路處理傷口呼吸道通暢不容忽視的五查（一）神志

2、（二）瞳孔（三）血壓（四）呼吸（五）脈搏（一）、神志指對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別與覺(jué)察能力。清醒嗜睡模糊淺昏迷昏迷深昏迷 GCS評(píng)分 兒童(4歲)GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng) 同上。 語(yǔ)言 5 - 微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng) 4 - 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng) 3 - 對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 2 - 無(wú)法安慰 1 - 無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 睜眼 同上。9/13/202224（二）、瞳孔正常：2-5mm變?。汉缒ぱ装Y、中毒、藥物反應(yīng)變大：外傷、神經(jīng)刺激、青光眼、藥物（可卡因、阿托品）不等大：顱內(nèi)病變光反應(yīng)：靈敏、遲鈍、消失有機(jī)磷類 嗎啡氯丙嗪毛果蕓香堿瞳 孔是血管膜的前部，位于角膜后方，為冠狀位圓盤形虹膜中央有一

3、圓孔稱瞳孔。正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為25mm，大于5mm為瞳孔擴(kuò)大，直徑小于2mm為瞳孔縮小。虹膜內(nèi)有兩種不同方向的平滑?。阂环N是環(huán)形，環(huán)繞在瞳孔周圍，收縮時(shí)使瞳孔縮小，稱瞳孔括約肌，受動(dòng)眼N支配 ；另一種是輻射狀，收縮時(shí)使瞳孔開(kāi)大，稱瞳孔開(kāi)大肌，受交感N支配。觀察瞳孔時(shí)要注意其大小、形狀，雙側(cè)是否等大及邊緣是否整齊。檢查時(shí)可令病人向遠(yuǎn)方注視，用手電光從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小，當(dāng)一眼受光刺激引起該眼瞳孔收縮（直接對(duì)光反應(yīng)），同時(shí)也使另一側(cè)瞳孔收縮（間接對(duì)光反應(yīng)）。瞳孔直接對(duì)光放射遲鈍或消失，表示視N受損，直接、間接反應(yīng)都遲鈍或消失表示動(dòng)

4、眼N受損。除眼疾以外，瞳孔的大小變化常見(jiàn)于以下病理情況：雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于腦疝、腦缺氧、阿托品毒及瀕死狀態(tài)等；一側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于同側(cè)顳葉鉤回疝形成及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等；按意識(shí)障礙由淺變深（嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷）瞳孔對(duì)光反射變遲鈍或消失及大小異常時(shí)（特別是一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）、血壓正常升高降低正常血壓 正常血壓收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 36動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標(biāo)

5、（1）血壓過(guò)高：一過(guò)性升高應(yīng)激 顱內(nèi)高壓 腦血管痙攣 血壓過(guò)高可導(dǎo)致?lián)p傷部位局部過(guò)度充血或出血血壓過(guò)低見(jiàn)于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭當(dāng)BP77mmHg時(shí)，腦的血流灌注量將嚴(yán)重不足。當(dāng)BP40mmHg時(shí)，腦組織完全缺血缺氧。長(zhǎng)期低血壓，加重腦水腫。（四）、呼吸正常變快變慢不規(guī)則正常呼吸及生理變化呼吸過(guò)程 外呼吸（external respiration)肺通氣肺換氣氣體運(yùn)輸(gas transport)內(nèi)呼吸 (internal respiration)40正常呼吸及生理變化呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射 呼吸肌

6、本體感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射41正常呼吸及生理變化正常呼吸 頻率1620 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主42呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒43呼吸的生理變化性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境44異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的評(píng)估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難45（一）頻率異常呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1，呼

7、吸頻率增加34次/分呼吸過(guò)緩 (bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒46（二）深度異常深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫(Kussmauls)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者47（三）節(jié)律異常潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸 又稱畢奧(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)4849（四）聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲

8、(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見(jiàn)于昏迷者50（五）形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見(jiàn)于腹部疾病51（六）呼吸困難常見(jiàn)癥狀及體征主觀上感到空氣不足客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常52（六）呼吸困難吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見(jiàn)于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見(jiàn)于支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見(jiàn)于廣泛性肺部疾病53異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營(yíng)養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理

9、健康教育54（五）、脈搏正常變快變慢不規(guī)則脈搏的評(píng)估與護(hù)理正常脈搏及生理變化異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的測(cè)量561、脈搏概念在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)57正常脈率 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率) 正常情況60100 次/分脈率和心率一致58脈率的影響因素年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動(dòng)、情緒 飲食、藥物59異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏的評(píng)估脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常

10、 60（一）脈率異常心動(dòng)過(guò)速(tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分61（一）脈率異常心動(dòng)過(guò)緩(bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸62（二）節(jié)律異常間隙脈 (intermittent pulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙)63（二）節(jié)律異常間隙脈 (intermittent pulse)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提

11、前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病64（二）節(jié)律異常脈搏短絀(pulse deficit)同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見(jiàn)于心房纖顫65（三）強(qiáng)弱異常洪脈(bounding pulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄66（三）強(qiáng)弱異常交替脈(alternating pulses)指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(water hammer pulse)脈搏驟起驟降，急促有力見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢患者67（三）強(qiáng)弱異常重搏脈(dicrotic pulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，較第一波低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見(jiàn)于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxical pulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎，心包填塞的重要體征之一68（四）動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去