問(wèn)診(臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論)課件

1、 臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 云南省第一人民醫(yī)院 羅惠民 臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)人文醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)概述臨床醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)學(xué)法學(xué)醫(yī)患關(guān)系學(xué)醫(yī)師職業(yè)與素養(yǎng)診斷學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)麻醉學(xué)基礎(chǔ)外科學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)康復(fù)醫(yī)學(xué)概述醫(yī)學(xué)信息學(xué)概述 診斷學(xué)（diagnostics）：運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)：解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)等 診斷學(xué)臨床醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、口腔科學(xué)等。 診斷學(xué)的內(nèi)容病史采集（問(wèn)診）癥狀和體征體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：輔助檢查：心電圖、超聲學(xué)、放射學(xué)（X線、

2、CT、MRI）、核醫(yī)學(xué)、纖維內(nèi)窺鏡檢查等。 癥狀（symptom）：患者主觀上感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)改變。 體征（sign）：醫(yī)師或其他人客觀檢查在患者軀體（身體）上的改變。 臨床診斷是應(yīng)用診斷學(xué)的內(nèi)容、方法，以獲取患者的臨床資料；再經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生對(duì)這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷?；靖拍?病歷：指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。反映了病人發(fā)病、

3、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過(guò)程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制訂預(yù)防措施的科學(xué)根據(jù)。 基本概念病歷書(shū)寫：書(shū)寫病歷的過(guò)程及內(nèi)容。 問(wèn) 診 要點(diǎn)： 什么叫問(wèn)診？ 為什么問(wèn)？ 問(wèn)什么？* 怎樣問(wèn)？* 定義 問(wèn)診：醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診斷方法。是病史采集的主要手段。 問(wèn)診的方式系統(tǒng)問(wèn)診：主要對(duì)住院病人所要求的全 面系統(tǒng)問(wèn)診。重點(diǎn)問(wèn)診：主要應(yīng)用于急診和門診病人 的問(wèn)診。 醫(yī)德要求嚴(yán)肅認(rèn)真：細(xì)致詢問(wèn)、認(rèn)真傾聽(tīng)、親切交流、耐心解答對(duì)患者一視同仁尊重患者隱私不隨意評(píng)價(jià)同道安慰、教育與指導(dǎo) 問(wèn)什么？ 問(wèn)診的內(nèi)容 問(wèn)診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史

4、 既往史 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史及生育史 家族史問(wèn)診的內(nèi)容 一般項(xiàng)目： 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、 民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、 住址（或通訊地址）、電話號(hào)碼、 入院日期、記錄日期、 病史陳述者、可靠程度。 問(wèn)診的內(nèi)容 主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時(shí)間。即癥狀或體征+時(shí)間。問(wèn)診的內(nèi)容 要求：1、主訴應(yīng)簡(jiǎn)明、扼要，用一、二句話概括；2、病程長(zhǎng)、病情比較復(fù)雜，或癥狀、體征較多，或患者自訴較多，應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納出更能反映患病特征的主訴。 問(wèn)診的內(nèi)容 現(xiàn)病史：病史的主體部分，記述病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。 問(wèn)診的內(nèi)容 現(xiàn)病史主要包括內(nèi)容：

5、 1、起病情況與患病時(shí)間 2、主要癥狀的特點(diǎn) 3、病因與誘因 4、病情的發(fā)展與演變 5、伴隨癥狀 6、診治經(jīng)過(guò) 7、病程中的一般情況問(wèn)診的內(nèi)容 病因與誘因：了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等），有助于明確診斷與擬訂治療措施。 問(wèn)診的內(nèi)容 病情的發(fā)展與演變：包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 問(wèn)診的內(nèi)容 伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 問(wèn)診的內(nèi)容 若按一般規(guī)律在某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記述于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，或作為診斷和鑒別

6、診斷的重要依據(jù)，這種陰性表現(xiàn)有時(shí)稱為陰性癥狀。 問(wèn)診的內(nèi)容 診治經(jīng)過(guò)：本次就診前是否在其他醫(yī)院、診所進(jìn)行過(guò)的診斷措施及結(jié)果；是否進(jìn)行治療、所使用的藥物名稱、劑量、用法、治療持續(xù)時(shí)間及療效。通過(guò)診治經(jīng)過(guò)，為本次診治疾病提供參考。 問(wèn)診的內(nèi)容 病程中的一般情況：患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及飲食量改變、睡眠、與大、小便情況。 問(wèn)診的內(nèi)容 既往史：包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏，特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。 問(wèn)診的內(nèi)容 系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：造血系統(tǒng)；內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：神經(jīng)精神系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)： 問(wèn)診的內(nèi)容

7、個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間。習(xí)慣和愛(ài)好：起居和衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律和質(zhì)量、煙酒的嗜好持續(xù)時(shí)間及數(shù)量、以及其他異嗜物、麻醉藥品、毒品等。冶游史：有無(wú)不潔性交、是否患過(guò)淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。 問(wèn)診的內(nèi)容 婚姻史：未婚或已婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。 問(wèn)診的內(nèi)容 月經(jīng)史和生育史： 女性患者詢問(wèn)月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)血量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶狀況，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式為: 月

8、（行）經(jīng)期（天）初潮年齡（歲） 末次月經(jīng)時(shí)間（年月日）或絕經(jīng)年齡（歲） 月經(jīng)周期（天） 妊娠次數(shù)與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育狀況。對(duì)于男性患者也要詢問(wèn)生育狀況 問(wèn)診的內(nèi)容 家族史：詢問(wèn)父母、兄弟姊妹及子女的健康與疾病情況尤其應(yīng)詢問(wèn)是否有相同疾病患者、有無(wú)遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。 怎樣問(wèn)？ _問(wèn)診的基本方法和技巧 問(wèn)診的基本方法和技巧 醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松、和諧的環(huán)境，以解除患者的緊張情緒；注意保護(hù)患者的隱私，詢問(wèn)和檢查患者時(shí)最好不要有其他陌生人在場(chǎng)，若病人家屬在場(chǎng)，應(yīng)該允許；一般先禮節(jié)性交談，醫(yī)生先介紹自己，再開(kāi)始詢問(wèn)病人

9、。 問(wèn)診的基本方法和技巧 盡可能讓患者充分陳述自己的感受和患者認(rèn)為重要的情況，為病情診斷提供客觀的依據(jù)，醫(yī)生避免對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)。但病人陳述離病情描述太遠(yuǎn)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)給予一定的引導(dǎo)，將話題轉(zhuǎn)回到病情陳述上。問(wèn)診的基本方法和技巧 在問(wèn)診兩個(gè)項(xiàng)目之間，使用過(guò)渡性語(yǔ)言，避免引起患者的困惑和不安。 問(wèn)診的基本方法和技巧追述患者首發(fā)癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程； 問(wèn)診的基本方法和技巧 提問(wèn)方式：一般性提問(wèn)、直接提問(wèn)，切忌責(zé)難性提問(wèn)。 問(wèn)診的基本方法和技巧 提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，避免雜亂無(wú)章、順序性不強(qiáng)，可以按時(shí)間順序或癥狀順序提問(wèn)、詢問(wèn)。 問(wèn)診的基本方法和技巧詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)，注

10、意小結(jié)； 問(wèn)診的基本方法和技巧 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)使用通俗語(yǔ)言詢問(wèn)或解釋； 問(wèn)診的基本方法和技巧 為盡可能收集準(zhǔn)確的病史，有時(shí)醫(yī)師要引證核實(shí)病人所提供的信息，尤其飲酒史、吸煙史、過(guò)敏史等；問(wèn)診的基本方法和技巧 醫(yī)生應(yīng)明白患者的期望，了解病人就診的目的和要求?；颊咛釂?wèn)時(shí)不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，應(yīng)盡可能回答。 教學(xué)要求掌握問(wèn)診的內(nèi)容掌握問(wèn)診的基本方法與技巧熟悉重點(diǎn)問(wèn)診的方法小結(jié)基本慨念問(wèn)診的概念問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的基本方法復(fù)習(xí)思考題現(xiàn)病史包括哪些方面的主要內(nèi)容 正常人體液的分布 正常人體液的分布 體液總量占體重的60% 細(xì)胞內(nèi)液：正常成人體液的2/3分布在細(xì)胞內(nèi)，約占體重的40% 細(xì)胞外液：正常成人體液

11、的1/3分布在細(xì)胞外，約占體重的20% 體液的組成 細(xì)胞內(nèi)液：體液 細(xì)胞間液（組織間液）：包括淋巴液在內(nèi)，占體重的15% 細(xì)胞外液： 血漿：約占體重的5% 穿細(xì)胞液（transcellularfluid）： 約占體重2%，包括腦 脊液、胸膜腔、腹膜、滑膜腔液、眼內(nèi)液體，胃 腸道的分泌液等。 不同體液間水的交換 血漿與細(xì)胞間液之間的交換 ；細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換。 血漿與細(xì)胞間液之間的交換：血漿與細(xì)胞間的水經(jīng)毛細(xì)血管壁進(jìn)行交換。 交換方式 擴(kuò)散：血液流經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)，血漿與細(xì)胞間液 中水、無(wú)機(jī)鹽借助擴(kuò)散互相交換。 吞飲：血漿蛋白質(zhì)通過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的吞 飲作用，在血漿與細(xì)胞之間進(jìn)行交換。

12、濾過(guò)和重吸收：正常情況下，毛細(xì)血管內(nèi)濾過(guò) 與重吸收保持著動(dòng)態(tài)平衡。 正常情況下，毛細(xì)血管內(nèi)濾過(guò)與重吸收保持著動(dòng)態(tài)平衡。 壓力（mmHg） 毛細(xì)血管動(dòng)脈端 30 毛細(xì)血管靜脈端 12 血漿膠體滲透壓 25 組織間液膠體滲透壓 15 組織間液靜水壓 10濾過(guò)壓 = (血壓 靜水壓) + (組織間液膠體滲透壓-血漿膠體滲透壓) 細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間的交換：細(xì)胞間液與細(xì)胞內(nèi)液之間經(jīng)細(xì)胞膜進(jìn)行交換，細(xì)胞膜允許水、氯離子，碳酸氫根和其他一些小分子物質(zhì)自由通過(guò)。 維持組織間液體平衡的主要因素毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙的機(jī)械壓力（組織壓）組織間液的膠體滲透壓 正常血管內(nèi)外液體交換 動(dòng)脈端 毛細(xì)血

13、管 靜脈端 有效膠體滲透壓（28 5）23mmHg 有效流體靜壓 有效流體靜壓 30 6.5 12 6.5 23mmHg 23mmHg 毛細(xì)淋巴管 水 腫 概念 人體組織間過(guò)多的液體積聚，使組織腫脹，稱為水腫。 產(chǎn)生水腫的主要因素1鈉、水潴留 2毛細(xì)血管流體靜壓增高 3血管通透性增高 4血漿膠體滲透壓降低 5淋巴液受阻 鈉、水潴留（1）腎小球?yàn)V過(guò)鈉、水減少（2）腎小管重吸收鈉、水增多 近曲小管重吸收鈉、水增多，見(jiàn)于充血性心衰、腎病綜合癥等。 遠(yuǎn)曲小管重吸收鈉、水增多。 醛固酮 抗利尿激素 心鈉素 毛細(xì)血管流體靜壓增高 全身或局部靜脈壓增高是有效流體靜壓增高的主要因素，見(jiàn)于充血性心衰、血栓栓塞靜

14、脈腔等。 血管通透性增高如 ：炎癥性水腫， 血漿膠體滲透壓降低（1）血漿蛋白質(zhì)濃度降低（2）細(xì)胞間液中蛋白積聚 淋巴液受阻 淋巴回流受阻，含蛋白質(zhì)的淋巴液在組織間積聚形成淋巴水腫。 病因及臨床表現(xiàn) 水腫根據(jù)發(fā)生的部位分為全身性水腫、局部性水腫、積水。 全身性水腫：液體在人體組織間隙彌漫性分布。 局限性水腫：液體在局部組織間隙積聚。 積水：液體在體腔中積聚，如胸腔積水，腹腔積水，心包積液等。 1全身性水腫（1）心原性水腫（2）腎原性水腫（3）肝原性水腫（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（5）其它原因的全身性水腫 2局限性水腫（1）局部炎癥（2）肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎（3）上腔或下腔靜脈阻塞綜合癥（4）

15、絲蟲(chóng)病（5）創(chuàng)傷（6）過(guò)敏 水腫分度輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后有明顯或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度；全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出；此外，可出現(xiàn)胸腔、腹腔等漿膜腔積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。 心原性水腫 由于心臟疾病引起的全身性水腫，是右心功能衰竭的主要表現(xiàn)。 發(fā)生機(jī)制 各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要機(jī)制包括：（1）有效循環(huán)血量減少，腎臟血流量減少（2）腎小球?yàn)V過(guò)率降低（3）繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管重吸收鈉增加，引起鈉、水潴留（4）靜脈壓增高，導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓增高，組

16、織液回吸收減少心原性水腫發(fā)生機(jī)制 右心功能衰竭 體循環(huán)淤血 右心輸出量減少 經(jīng)肺動(dòng)、靜脈 靜脈壓增高，毛細(xì)血管靜水壓增加 左心回心血量、左心輸出量減少 腎血流量減少 組織液回吸收 刺激腎小球旁器， 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 腎素分泌增加 激活，醛固酮增加 腎小管重吸收鈉增加 鈉，水潴留 水腫 臨床特點(diǎn) 水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部分；還有右心功能衰竭的其它表現(xiàn)，如：頸靜脈怒張，肝腫大，靜脈壓增高，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸、腹水等。 腎原性水腫 腎臟疾病引起的全身性水腫，見(jiàn)于各型腎炎、腎病綜合癥等 發(fā)生機(jī)制（1）腎性鈉、水潴留（2）大量蛋白尿所致低蛋白血癥 腎性水腫發(fā)生機(jī)制 腎小球腎炎等疾病 腎小球毛細(xì)血管腔 狹窄、

17、閉塞，有效 大量蛋白尿 濾過(guò)面積顯著減少 腎小球?yàn)V過(guò)率降低 低蛋白血癥，血漿 鈉，水潴留 膠體滲透壓降低 水腫 臨床特點(diǎn) 早期晨間起床時(shí)眼瞼、顏面浮腫，以后可發(fā)展為全身性水腫，常有尿液異常改變，如：血尿、蛋白尿、管型等，高血壓，腎功能損害等表現(xiàn)。心原性水腫與腎原性水腫的鑒別 腎原性水腫心原性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面開(kāi)始從足部開(kāi)始，向上 而延及全身延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展常緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性 小伴隨病征伴有其它腎臟病表伴有心力衰竭表現(xiàn) 現(xiàn)：如高血壓、蛋如心臟增大、心臟 白尿、血尿、管型雜音、肝腫大、靜 尿、眼底改變等脈壓升高等 肝原性水腫 肝硬化失代嘗期出現(xiàn)的全身性水

18、腫 發(fā)生機(jī)制（1）門靜脈壓力增高（2）低蛋白血癥（3）肝淋巴液生成增加（4）繼發(fā)性醛固酮增多 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹水，也可首先表現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無(wú)水腫；肝硬化臨床征象主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩方面表現(xiàn)。 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 由于慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，蛋白丟失性胃腸病，重度燒傷所致低蛋白血癥，或VitB缺乏，可引起水腫。 臨床特點(diǎn)（1）水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)，水腫常從足部開(kāi)始逐步蔓延全身。（2）皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低加劇組織間液的潴留。 其它原因的全身性水腫 1粘液性水腫水腫以顏面及下肢較明顯，為非凹陷性水腫。常見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能減退癥。 2經(jīng)前期緊張綜合癥 月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛，下腹及盆腔墜脹感，月經(jīng)后水腫逐漸消退。見(jiàn)于生育期女性患者。 3藥物性水腫 某些藥物可引起鈉、水潴留，引起水腫。擬腎上腺糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等。 4特發(fā)性水腫 身體下垂部分（雙手、雙下肢）水腫。幾乎只發(fā)生于婦女，原因未明，一般認(rèn)為是內(nèi)分泌功能及直立體位的反應(yīng)異常所致；立、臥水試驗(yàn)有助于診斷。 5其它可見(jiàn)于妊娠中度癥、硬皮病、皮肌炎、血清病、間腦綜合癥等。