淺談“多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件

1、淺談“多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件淺談“多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)一、疼痛概述 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的一、疼痛概述疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感消除疼痛是基本的人權(quán)！Pain relief is a basic human right！疼

2、痛是第五生命體征！Pain is the fifth vital sign !淺談“多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主疼痛強(qiáng)度評估方法：數(shù)字分級法（ Numeric Rate Scale, NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(Verbal Rate Scale, VRS)視覺視覺模擬法(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛強(qiáng)度評分“Wong-Baker臉”淺談“多學(xué)科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件數(shù)字分級法（Numeric Rate Scale，NRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛影響睡眠無法入睡

3、劇痛重度中度輕度數(shù)字分級法（Numeric Rate Scale，NRS） 主訴疼痛程度分級法（Verbal Rate Scale, VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(需使用強(qiáng)阿片類藥物）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位主訴疼痛程度分級法（Verbal Rate Scale, V疼痛強(qiáng)度評分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面部表情疼痛分級量表該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛疼

4、痛強(qiáng)度評分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面視覺模擬法（Visual Analogue Scale,VAS）劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 視覺模擬法（Visual Analogue Scale,VA二、術(shù)后鎮(zhèn)痛（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛）現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要 加快患者康復(fù)的需要加快恢復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉降低術(shù)后發(fā)病率縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用最大程度減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷改善生活質(zhì)量讓病人在沒有痛苦，沒有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療病人到醫(yī)院看病沒有任何心理負(fù)擔(dān)，使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過程醫(yī)院提

5、供給病人全新的管理理念和服務(wù)模式二、術(shù)后鎮(zhèn)痛（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛）現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要 加快患者康復(fù)的常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 全身給藥：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物Non-opioid spinal neuro-modulating agents解痙藥Anti-spasmodics 全身給藥：阿片類藥物非甾類、類固醇椎管內(nèi)非阿片類神經(jīng)調(diào)節(jié)I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)

6、靜Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片類藥物的副作用I.M OpioidI.V PCA Opioid010203局部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因20嗎啡12mg肩關(guān)節(jié)鏡0.75%羅哌卡因1020嗎啡12mg切口浸潤0.25%0.5%羅哌卡因3040甲狀腺手術(shù)0.2%羅哌卡因1050腦外科0.25%0.5%羅哌卡因3040局部浸潤推薦方案局部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關(guān)節(jié)鏡0.75%羅病

7、人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛及時(shí)、快速 血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時(shí)間可控 能達(dá)到個(gè)體化用藥 能最大限度減輕患者、家屬、醫(yī)生負(fù)擔(dān)電子泵機(jī)械泵病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Ana無線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)無線遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)概念更新超前鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛概念更新多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合： 對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片

8、類藥物鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合： 主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia) 聯(lián)多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)股骨頸手術(shù)脊柱拆內(nèi)固定如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)(包括胸腔鏡) 上腹部手術(shù) 大血管(主動脈)手術(shù) 全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥) 與(1)聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(PCEA)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙

9、酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥) 與(1)聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 如: 如: 開多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用麻醉方法的改進(jìn)（聯(lián)合局部麻醉、常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水、減少阿片類藥物的用量、早蘇醒早拔管）液體治療（以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療、避免液體過多）圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛-包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛-以局部麻醉技術(shù)

10、為主的多模式鎮(zhèn)痛體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用麻醉方法的改進(jìn)（聯(lián)合局部麻醉、常多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn)眾所周知，目前我國住院患者的疼痛發(fā)生率仍較高，影響到其近期康復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后，情況不容樂觀。以科室為單位的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式存在諸多弊端。正如今天討論的主題，醫(yī)院急需以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式出現(xiàn)，以改善患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生。 多學(xué)科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn)眾所周知，目前我國住院患者的疼痛發(fā)生多學(xué)科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對某一疾病進(jìn)行的臨床討論會，從而制定出治療方案。多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）可謂多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范化管理住院患者疼痛的一次全

11、新嘗試。PMDT（Pain Management Multi-Disciplinary Team）項(xiàng)目由北京大學(xué)人民醫(yī)院馮藝教授在2015年5月提出，目前在北京牽頭實(shí)施。 多學(xué)科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)針對某一疾病進(jìn)行PMDT是一個(gè)針對術(shù)后疼痛治療應(yīng)運(yùn)而生的全新理念，在PMDT推廣過程中溝通、理解、宣傳最重要。后續(xù)要將PMDT落實(shí)到每一位醫(yī)生中心，將PMDT融入到每一項(xiàng)診療常規(guī)中。術(shù)后疼痛治療的臨床需求很大，PMDT可以融合各家優(yōu)勢，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，更好地解決患者術(shù)后疼痛問題。 目前，PMDT的推廣理念還沒有被廣大醫(yī)生所接受，后續(xù)要將PMDT落實(shí)到每一位參與術(shù)后疼痛治療的因素心中，將P

12、MDT融入到每一項(xiàng)診療常規(guī)中，才能真正做到以患者為中心，并使得PMDT進(jìn)行得更順暢。PMDT是一個(gè)針對術(shù)后疼痛治療應(yīng)運(yùn)而生的全新理念，在PMDTPMDT組成麻醉醫(yī)生擁有技術(shù)優(yōu)勢，是疼痛治療的專家；外科醫(yī)生了解手術(shù)過程，掌握鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施；護(hù)理團(tuán)隊(duì)最貼近患者；心理醫(yī)生早期介入緩解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康復(fù)醫(yī)生繼續(xù)管理慢性疼痛，幫助患者順利度過康復(fù)期，也非常重要。PMDT組成麻醉醫(yī)生擁有技術(shù)優(yōu)勢，是疼痛治療的專家；圍術(shù)期疼痛管理如何得到進(jìn)一步改善?病房 ： 規(guī)律評估，詳細(xì)記錄，讓疼痛程度透明化在制定好相應(yīng)治療常規(guī)后由護(hù)士參與治療外科醫(yī)生：預(yù)先制定好術(shù)后恢復(fù)目標(biāo)麻醉醫(yī)生：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)選擇鎮(zhèn)痛方法，指導(dǎo)急 性疼痛護(hù)士治療急性疼痛護(hù)士：對病