NSTEMI入科診療流程

1、床旁接診入院挪床時，醫(yī)生務(wù)必在旁指導(dǎo)挪床動作，囑患者勿用力，醫(yī)護(hù)要協(xié) 助患者挪床，避免出現(xiàn)猝死等突發(fā)狀況；心電監(jiān)護(hù)，查看心率、血壓、氧飽和度、體溫等生命體征；囑護(hù)士建立靜脈通路，泵入100mlNaCI維持液；做心電圖，同時詢問患者目前癥狀；有無糖尿病和藥物過敏?；颊呷缬胁贿m，立即下醫(yī)囑、然后通知護(hù)士處理醫(yī)囑快速用藥，如硝 酸甘油、呋塞米、多巴胺等；僅緊急搶救時可口頭醫(yī)囑；重點(diǎn)查體：患者體位（床頭抬高一定角度并保障患者舒適），神志， 呼吸，面色，體溫（手摸額頭、頸部可知有無發(fā)熱），測量雙上肢血壓， 觀察皮膚肢體瘀點(diǎn)瘀斑及血腫，肺部聽診呼吸音對稱否，有無啰音及哮 鳴音，心臟聽診各瓣膜聽診區(qū)雜音及額

2、外心音，腹部有無壓痛，聽診腸 鳴音，下肢有無水腫；觸診雙側(cè)橈動脈、股動脈搏動；大概體重。簡單采集病史（如為夜間入院，為避免打擾他人休息，應(yīng)在病房外詢 問了解病情的家屬；如患者一般狀況差或心梗剛?cè)朐盒桁o養(yǎng)，亦詢問了 解病情的家屬）。（1）此次入院主訴、發(fā)病時間、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過；（2）既往高血壓、糖尿病、腦?；蚰X出血、肺病、哮喘、心臟病、高脂 血癥、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、腸病、腎病哮喘、出血性疾 病等；過敏史；重大手術(shù)史；（3）每日所用藥物有哪些，今日是否已服藥；在急診 /急救車是否口服 or 嚼服藥物。（4）近期飲食和大小便、睡眠。告知患者臥床/活動計(jì)劃；手術(shù)肢體制動/活動注意事項(xiàng)；飲

3、食七八成 飽；避免情緒激動、使勁，避免大便用力，如便秘或腹瀉及時告知醫(yī)生， 注意二便顏色。有不適及時通知醫(yī)護(hù)。查看患者入科后用藥情況及醫(yī)囑落實(shí)情況。二、 評估是否行急診PCI術(shù)（且此評估動態(tài)變化）（一）根據(jù) NSTEMI 指南所示進(jìn)行缺血危險分層和 CRUSADE 評分進(jìn) 行出血危險評估，指導(dǎo)治療策略。Table I 3 Risk criteria mandating invasive strategy inNSTEACSVery-high-risk criteria Haemodynamic instability or cardiogenic shock Recurrent or ongo

4、ing chest pain refractory to medical treatment Life-threatening arrhythmias or cardiac arrest Mechanical complications of Ml* Acute heart failure Recurrent dynamic STT wave chang巳岔 partiojlariy with intermittent STelevatio nHigh-risk criteria* Rise or fall in cardiac troponin compatible with Ml* Dyn

5、amic ST- or Pwave changes (symptomatic or silent) GRACE score 1401 n te r m ed i ate-risk criteria Diabetes mellitus Renal insufficiency (eGFR 60 mL/min/l .73 m2) LVEF 109 and 140Low-risk criteria* Any characteristics not mtntioned aboveCABG = coronary artery bypass graft; eGFR = estimated glomerula

6、r filtration rate; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; LVEF = left ventricular ejection fraction; PCI percutaneous coronary intervention; Ml myocardial infarction.Vwy highIrnnwdaxe transfer co PCI cetrarSam e-day transferTrinsliwIratcmiKSate Tnrafer pwnjlIlinvaijiivehr)Narnnvasive tsun

7、g IF appnofbriiitciPCt centJErSmpMim OnsetFinn medical tciiiEaec k NSTE-ACS Hi*和胡勺EMS or NonPCII centEirVwy highIrnnwdaxe transfer co PCI cetrarSam e-day transferTrinsliwIratcmiKSate Tnrafer pwnjlIlinvaijiivehr)Narnnvasive tsung IF appnofbriiitciPCt centJErSmpMim OnsetFinn medical tciiiEaec k NSTE-A

8、CS Hi*和胡勺EMS or NonPCII centEirVery hdghJI nfternr*li*tcLew片“f記劇Mac= fmfrfiefKy nwda 3tr*c?K FCI = penMineo訓(xùn) ccmonary Inwrvencien.二)請示主任后如需啟動急診手術(shù)，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備：1) 向患者家屬講病情，手術(shù)必要性和手術(shù)風(fēng)險，征得患者及家屬的同意并簽字。（2）雙抗用藥：根據(jù)患者個體情況給予阿司匹林300mg，硫酸氫氯吡格雷片300-600mg或替格瑞洛片180mg負(fù)荷劑量。3）如擬手術(shù)，禁止抗凝。4）他汀，注射用泮托拉唑鈉。5）下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，備皮。開醫(yī)囑前，首先通過

9、前期接診醫(yī)生/家屬/護(hù)士手術(shù)記錄本/工作站檢 驗(yàn)檢查圖像結(jié)果等，了解患者入院前用藥情況、檢驗(yàn)檢查結(jié)果（需確保 信息可靠）。（一） 常規(guī)醫(yī)囑1. 護(hù)理常規(guī)2. 護(hù)理級別飲食心電監(jiān)護(hù)備注1陪床（普通病房）病危 or 病重如患者經(jīng)皮氧飽和度95%可給予吸氧氣墊床？住院病歷？封管液？（二）?？浦委熱t(yī)囑記錄 24 小時尿量（隨病情穩(wěn)定及時停止）請示上級制定雙聯(lián)抗血小板策略：阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日 or阿司匹林75mg 1/日+替格瑞洛90mg 2/日？及臨時醫(yī)囑3請示上級制定抗凝用藥及時間點(diǎn)、療程，磺達(dá)肝癸鈉or依諾 肝素鈉？。B阻滯劑（無禁忌證者，根據(jù)血壓、心率選擇劑量，

10、前期首 選短效）ACEI or ARB （無禁忌者盡早使用，需血壓、腎功能能耐受，注 意腎功變化）硝酸酯類藥物；靜脈or 口服（病情重，靜脈；穩(wěn)定，口服；小劑量起始，視患者反應(yīng)及時調(diào)量，低血壓及青光眼禁用）急診手術(shù)后，為改善冠脈微循環(huán)，泵入尼可地爾24 小時左右（視血壓調(diào)量，低血壓及青光眼禁用）他汀（注意肝功、血脂、 CK）對于低血壓的患者可給予多巴胺 or &去甲腎上腺素持續(xù)泵入 維持血壓。三聯(lián)抗栓治療期間或者消化道出血高危患者使用靜脈 PPI 保 護(hù)胃黏膜，后視情況改為口服 PPI如有心衰癥狀，給予利尿、擴(kuò)血管等抗心衰治療，同時注意 根據(jù)尿量和血鉀情況給予補(bǔ)鉀給予烏司他丁（1-2 天）13

11、. 磷酸肌酸鈉、注射用丹參多酚酸鹽、前列地爾等改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌的藥物（注意有無禁忌，且根據(jù)患者心功能情況選擇，注意總液量和糖鹽比）14. 通便藥？預(yù)防 or 治療量？15. 患者其他日常用藥（三）開具檢驗(yàn)檢查（根據(jù)病情所需和是否剛檢查過，選擇性完善相 關(guān)檢驗(yàn)檢查，注意工作時間和非工作時間不同的開法）血尿便常規(guī)，肝 6 腎 8、心肌酶 6 項(xiàng)、鈣鎂磷三項(xiàng)、超敏 C 反應(yīng)蛋白（生化組合V）、BNP、出凝血功能五項(xiàng)，可待入院 第二天再完善甲功、糖化血紅蛋白、血脂、腫標(biāo)、鐵組合、 維生素 B12 和葉酸心肌損傷標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測（每次間隔4-6 小時測一次，直至出 現(xiàn)達(dá)峰下降后改為下次其他抽血檢驗(yàn)時復(fù)查

12、以及發(fā)病一周左 右時復(fù)查，但如有明顯癥狀復(fù)發(fā)時應(yīng)及時復(fù)查看有無再?？?能）血?dú)夥治觯ㄗ⒁?PH、 PO2、 PCO2、 BE、 HCO3-、 K、 Lac）動態(tài)復(fù)查心電圖（前 3 天每天一份，之后 2-3 天一份，和之前 心電圖做對比，如有不適隨時復(fù)查）5. 床旁胸部 X 光片/肺 CT？6. 床旁/超聲心動圖，腹部彩超，下肢靜脈彩超？（四）補(bǔ)手術(shù)、搶救相關(guān)醫(yī)囑（措施、用藥）（五）叮囑護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑（作廢醫(yī)囑后立即通知護(hù)士）。 四、后續(xù)其他工作拔鞘管，以后間斷減壓完善各種知情同意書的簽字（入院常規(guī)、授權(quán)委托、醫(yī)保知情、高值耗材、乙肝、病重病危告知書、是否搶救及其它操 作知情同意書等）當(dāng)日或最晚次日補(bǔ)充病史和詳細(xì)查體，勿忘！備注2寫病歷注意相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果的回報，對異常結(jié)果進(jìn)行分析，合理 復(fù)查；注意雙聯(lián)抗血小板聚集藥物使用足量后完善血小板聚 集實(shí)驗(yàn)，同時討論排除替羅非班影響（停止使用步4-48h后方 查）查房時詢問患者有無不適癥狀（主訴癥狀及相關(guān)伴隨癥狀）， 睡眠、飲食、二便情況，查體（注意體位，有無心衰、心律 失常、心臟雜音變化、腸鳴音等情況），注意患者相關(guān)生命體 征的變化（血壓、心率、出入量、血糖等）根據(jù)患者的癥狀、查體、生命體征變化及