臨床醫(yī)學(xué)概論：正常分娩

1、正常分娩 受精 分娩 (fetus, placenta, and fetal membranes expelled from uterus) 妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。妊娠開始:受精。妊娠終止:胎兒及其附屬物自母體排出。妊娠時間的計算：末次月經(jīng)第一天為妊娠第一天，總共280天（約40周）。about 38 weeks（266d） 妊娠是非常復(fù)雜、變化極為協(xié)調(diào)的生理過程受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床受精受精（fertilization）：精子和卵子結(jié)合形成受精卵的過程部位：輸卵管壺腹部受精卵的發(fā)育和輸送受精卵吸取輸卵管營養(yǎng)和氧氣，24小時后就開始有絲分裂（卵裂），同時借助輸卵管蠕動和

2、纖毛推動，向子宮腔方向移動第一天第二天第三天第四天第五七天桑葚期molula早期囊胚晩期囊胚受精卵發(fā)育受精卵開始有絲分裂第3日桑椹胚（早期囊胚）第4日進入宮腔發(fā)育成晚期囊胚第67日 透明帶消失侵入子宮內(nèi)膜（著床imbed)。受精卵著床約在受精后第67日，晚期囊胚透明帶消失之后侵入子宮內(nèi)膜的過程，稱受精卵著床。受精卵著床的過程受精卵著床需經(jīng)過：定位：子宮的前、后、側(cè)壁粘著：貼近子宮內(nèi)膜，以便合體細(xì)胞侵入穿透：合體細(xì)胞釋放蛋白溶解酶，侵潤子宮內(nèi)膜，使之形成一個缺口，并自動修復(fù)。受精卵著床著床的條件-四個必須透明帶必須消失囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育孕婦體內(nèi)必須有

3、足夠數(shù)量的孕酮子宮有一個極短的敏感期允許受精卵著床 異位妊娠（宮外孕） 胎兒附屬物的形成及其功能胎盤 ( placenta )胎膜 ( fetal membrane ) 臍帶 ( umbilical cord )羊水 ( amniotic fluid )胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括:羊膜囊中的胎兒胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排除胎兒代謝產(chǎn)物1、代謝功能2、防御功能 3、內(nèi)分泌功能4、免疫功能(1) Metabolic functionGas exchangeSupplement of Nutrition Transport of the major waste product防御

4、功能 胎兒血和母體血之間由胎盤屏障相隔，對胎兒有保護作用，但是這種功能不完善。有些物質(zhì)可進入胎盤：防 御 功 能分子量小藥物各種病毒胎 盤影響胎兒細(xì)菌、弓形蟲 衣原體、螺旋體在 胎 盤形成病灶母血中免疫抗體IgG新生兒短期內(nèi)獲得被動免疫胎 盤臍帶：宮內(nèi)的生命線，娩出后的廢棄物臍 帶 (umbilical cord)長：30-100cm 平均約：55cm 直徑：0.8-2.0cm 羊膜覆蓋表面 一條臍靜脈 兩條臍動脈 羊 水充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。羊水來源：羊水的功能保護胎兒： 防止胎體畸形及胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫避免子宮肌壁或胎兒對臍帶直接壓迫羊水的功能保護母體 ： 妊娠期減少因胎動所致

5、的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道破膜后羊水沖洗陰道減少感染機會產(chǎn)前診斷 ：羊水穿刺術(shù)胎兒染色體核型分析羊水生化檢測妊娠診斷早孕診斷停經(jīng)及早孕反應(yīng)輔助檢查：妊娠試驗，B超中晚期妊娠診斷子宮增大，胎動，胎心正常分娩Normal Labor and delivery概述Delivery Labourhard work 勞動早產(chǎn)不滿37周足月產(chǎn)不滿42周過期產(chǎn)流產(chǎn)不滿28周受孕滿28周滿37周滿42周分娩妊娠全過程約280天（40周）分娩(Delivery, labour)妊娠第28周及以后的胎兒及其附屬物從母體排出的過程瓜熟蒂落第一節(jié)：影響分娩的因素影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素正

6、常分娩異常分娩產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量肛提肌收縮力協(xié)助內(nèi)旋轉(zhuǎn)子宮收縮力節(jié)律性 對稱性極性 縮復(fù)作用產(chǎn) 道骨產(chǎn)道軟產(chǎn)道入口平面中骨盆平面出口平面子宮下段子宮頸骨盆軟組織陰道 入口平面(橫橢圓形） 中骨盆（縱橢圓形） 出口平面（不在同一平面上的兩個三角形）骨產(chǎn)道各平面骨盆入口平面1）前后徑:恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間距離（11cm）2）橫徑：兩側(cè)髂恥緣間的最大距離（13cm）3）斜徑：骶髂關(guān)節(jié)至髂恥隆突間的距離（12.75cm）中骨盆平面為骨盆最小平面前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至骶骨下端間的距離（11.5cm）橫徑：坐骨棘

7、間徑（10cm）骨盆出口平面出口橫徑+后失狀徑15cm出口橫徑+后失狀徑15cm(出口狹窄)前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離（11.5cm） 橫徑:坐骨結(jié)節(jié)間徑（9cm）前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離（6cm） 后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離（8.5cm） 11、12和1311.5、10中間前6后9和橫99、10、11是關(guān)鍵歌謠：（骨盆徑線正常值）連接骨盆各個假想平面中點的曲線。分娩時胎兒沿此軸娩出，又稱產(chǎn)軸骨盆軸婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度。一般為60。角度過大，影響胎頭銜接。 骨盆傾斜度軟產(chǎn)道組成：由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織

8、所構(gòu)成的一個彎曲管道。子宮頸的變化臨產(chǎn)后，由于上述宮縮的牽拉及前羊水囊或先露的擴張作用，使宮頸內(nèi)口向上向外擴張，子宮頸管逐漸變短、展平，成為子宮下段的一部分。繼之，宮頸外口逐漸擴張至10cm時，稱宮口開全，足月胎兒方可通過。 胎兒(一)胎兒大小(二)胎位(三)胎兒畸形巨大兒 胎兒大小 胎頭變形 胎頭徑線 胎兒體重 胎頭變形 頂骨（2） 胎頭顱頂骨 額骨（2） 顳骨（2） 枕骨（1） 矢狀縫 胎頭顱縫 冠狀縫 人字縫 顳縫 額縫 前囟（大囟門） 胎兒囟門 后囟（小囟門） 小囟門大囟門 雙頂徑（9.3cm） 胎頭徑線 枕額徑（11.3cm） 枕下前囟徑（9.3cm） 枕頦徑（13.3cm） 胎兒體

9、重 胎位 頭先露 縱產(chǎn)式 臀先露 橫產(chǎn)式 肩先露 胎位只有縱產(chǎn)式才能經(jīng)陰道分娩,橫產(chǎn)式足月活胎不能經(jīng)陰道分娩。 頭位：頭是身體最大最硬的部分，可塑性適應(yīng)產(chǎn)道娩出。臀位：為身體最小最軟部分，不能充分?jǐn)U張產(chǎn)道，致后出頭困難。胎兒畸形胎兒畸形 精神心理因素 孕婦情緒改變神經(jīng)內(nèi)分泌變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長。分娩是生理現(xiàn)象，是持久強烈的應(yīng)激源胎兒缺血缺氧，胎兒窘迫。 精神心理因素 處理 耐心安慰，鼓勵孕婦進食； 教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸 技術(shù)和軀體放松技術(shù)； 開展陪伴分娩（Doula制度） 分娩鎮(zhèn)痛（無痛分娩）使產(chǎn)婦清醒、無痛苦地分娩

10、、誕生新的生命為人們所追求。鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮，那一個更需要我們關(guān)注？ 2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會：分娩疼痛應(yīng)是首要考慮的問題第二節(jié) 枕先露的分娩機制分娩機轉(zhuǎn)是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動的進行一系列適應(yīng)性運動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。銜 接內(nèi)旋轉(zhuǎn)下 降俯 屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰 伸胎肩及胎兒娩出分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程銜接指胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。下降胎頭沿骨盆軸前進的動作貫穿在整個分娩過程是判斷產(chǎn)程進展的重要標(biāo)志。 胎頭進一步俯曲枕額徑 枕下前囟徑以適應(yīng)產(chǎn)道的最小徑線俯曲 肛提肌進一步俯曲

11、 內(nèi) 旋 轉(zhuǎn)矢狀縫與中骨盆前后徑相一致 仰 伸子宮收縮力肛提肌 復(fù)位 當(dāng)胎頭娩出后，頭、頸之間在內(nèi)旋轉(zhuǎn)時發(fā)生的扭轉(zhuǎn)，因解除了產(chǎn)道的約束而順時針方向回旋45，恢復(fù)胎頭與胎肩的正常關(guān)系外旋轉(zhuǎn)為使雙肩間徑與骨盆出口前后徑一致，肩部順時針方向內(nèi)旋轉(zhuǎn)45，胎頭則隨著胎肩的下降再順時針方向旋轉(zhuǎn)45，使枕部朝正左方，以保持頭與肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。 娩出第三節(jié)：先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷與產(chǎn)程先兆臨產(chǎn)(threatened labor) 分娩發(fā)動前一些預(yù)示孕婦即將臨產(chǎn)的癥狀 假臨產(chǎn)(false labor) 胎兒下降感（lightening） 見紅（show）假臨產(chǎn)(false labor)宮縮特點: 頻率不一

12、致，持續(xù)時間不規(guī)則； 間歇時間長且無規(guī)律； 強度不增強，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失 只能引起下腹部輕微脹痛； 宮頸管不縮短，宮口擴張不明顯； 給予鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。 胎兒下降感（lightening）孕婦感上腹較前舒適，進食較多，呼吸輕快。見紅（show）分娩前24-48小時內(nèi)口處胎膜與宮壁分離毛細(xì)血管破裂是分娩即將開始比較可靠的征象臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)標(biāo)志規(guī)律并逐漸增強的宮縮進行性宮頸管消失、宮口擴張?zhí)ハ嚷断陆佃b別：無痛性宮縮Braxton Hick 假臨產(chǎn)的宮縮特點 臨產(chǎn)的宮縮特點總產(chǎn)程指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。第二

13、產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。 總產(chǎn)程及產(chǎn)程的分期總產(chǎn)程及產(chǎn)程的分期第一產(chǎn)程：宮頸擴張期初產(chǎn)婦11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時 第二產(chǎn)程：胎兒娩出期初產(chǎn)婦1-2小時,經(jīng)產(chǎn)婦常數(shù)分鐘可完成第三產(chǎn)程：胎盤娩出期約需 5-15分鐘，不超過30分鐘第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理(一)臨床表現(xiàn) 1.規(guī)律宮縮 2.宮口擴張 3.胎頭下降程度 4.胎膜破裂 處 理1.觀察子宮收縮2.觀察胎心3.宮口擴張及胎頭下降產(chǎn)程圖4.胎膜破裂處 理5.精神安慰6.測血壓7.飲食8.活動與休息9.排尿與排便10.陰道檢查第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)自然破膜、人工破膜宮縮增強、排便感胎頭撥露胎頭著冠處 理1密切監(jiān)測胎心 2指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 3接產(chǎn)準(zhǔn)備 4接產(chǎn)處理 (4)會陰切開指征