理賠基礎(chǔ)知識(shí)課件

1、理 賠 基 礎(chǔ) 知 識(shí)0您需要了解的理賠的基本概念什么是理賠？ 理賠是指應(yīng)權(quán)利人申請(qǐng)保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和合同約定為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并給付保險(xiǎn)金的行為。 理賠既是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾，履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的重要途徑。理賠的內(nèi)涵1 理賠使保險(xiǎn)的基本職能（即經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付）得到實(shí)現(xiàn)，公正、高效的理賠對(duì)保險(xiǎn)公司的信譽(yù)和形象有著關(guān)鍵的影響。 及時(shí)、準(zhǔn)確、合理的理賠服務(wù)，是業(yè)務(wù)員體現(xiàn)服務(wù)、展示專業(yè)技能的大好時(shí)機(jī)！同時(shí)，更可以使客戶周圍對(duì)保險(xiǎn)持有懷疑態(tài)度的人信任保險(xiǎn)！ 為什么理賠？您需要了解的理賠的基本概念理賠的外延2機(jī)構(gòu)報(bào)案機(jī)構(gòu)受

2、理機(jī)構(gòu)粘貼掃描上傳中心立案中心審核機(jī)構(gòu)調(diào)查中心簽批機(jī)構(gòu)通知給付機(jī)構(gòu)環(huán)節(jié)歸檔理賠流程簡述3業(yè)務(wù)人員注意事項(xiàng)機(jī)構(gòu)可控的影響時(shí)效的環(huán)節(jié)主要是受理、掃描、調(diào)查、通知等，主要是報(bào)案、受理、通知過程。需注意如下事項(xiàng)：*1、及時(shí)報(bào)案（事故發(fā)生24小時(shí)內(nèi)） 及時(shí)報(bào)案有助于公司專業(yè)理賠人員指導(dǎo)客戶收集理賠申請(qǐng)必備材料，提示理賠時(shí)的相關(guān)注意事項(xiàng)，以縮短客戶收集理賠材料的時(shí)間，保證客戶快速便捷地辦理理賠。非定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)備 住院安心延期 公費(fèi)醫(yī)療提示4理賠流程-受理申請(qǐng)申請(qǐng)書填寫申請(qǐng)人資格確定申請(qǐng)時(shí)效授權(quán)委托索賠材料理賠申請(qǐng)6理賠申請(qǐng)書意外類聯(lián)系電話務(wù)必真實(shí)、準(zhǔn)確權(quán)利人親筆簽字勿忘填寫業(yè)務(wù)員代碼請(qǐng)注明時(shí)間、地點(diǎn)、原因、

3、經(jīng)過、診斷及出院日期等7調(diào)查流程 理賠調(diào)查是壽險(xiǎn)理賠過程中的一個(gè)組成 部分，但不是壽險(xiǎn)理賠的必經(jīng)程序，單證齊 全、證明材料充分、保險(xiǎn)責(zé)任明確的案件可以不調(diào)查；對(duì)于某些賠案來說，案件調(diào)查則是一個(gè)重要的步驟，理賠調(diào)查的目的不是為了直接確定是否賠償，而是為作出結(jié)論提供必要的信息。調(diào)查理賠流程-調(diào)查9*3、通知（要求客戶聯(lián)系電話準(zhǔn)確） 保證公司理賠決定及時(shí)通知，配合公司做好客戶溝通工作。 二核函件及時(shí)送達(dá)并保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回銷，避免延遲回銷造成險(xiǎn)種失效。業(yè)務(wù)人員注意事項(xiàng)10理賠常見問題-決定（一） 常見理賠決定-給付 自費(fèi)藥物及自費(fèi)項(xiàng)目 部分給付情形 先期報(bào)銷，補(bǔ)差給付情形11理賠常見問題-決定（二）

4、常見理賠決定-拒付 發(fā)生事故 不屬于保單約定之事故 投保前未告知疾病 對(duì)核保有重大影響 對(duì)核保影響不大 明確的責(zé)任免除13誠信投保才能順利理賠 丁某肺癌死亡案14先天性疾病16案情簡介： 被保險(xiǎn)人李某，于2002年4月20日投保個(gè)人安心及個(gè)人費(fèi)用，于2003年11月18日因先天性房間隔缺損住省第一人民醫(yī)院，行房間隔修補(bǔ)術(shù)，出院后來向公司申請(qǐng)理賠。公司根據(jù)條款予屬于責(zé)任免除以拒賠。業(yè)務(wù)員與客戶不解，客戶一再強(qiáng)調(diào)投保時(shí)不知道有此疾??！希望公司能予以賠付！點(diǎn)評(píng)：所謂責(zé)任免除：保險(xiǎn)公司即使在合同有效的情形下，為維護(hù)社會(huì)公共道德或因發(fā)生率難以預(yù)估，對(duì)于若干導(dǎo)致死亡，傷殘、或疾病之原因預(yù)先聲明不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。 若該客戶投保之前知道自己所患有疾病而未告知，公司所做的決定不但拒賠，而且會(huì)解除保險(xiǎn)合同。17 快速