腎出血熱護理課件

1、 流 行 性 出 血 熱 (Epidemic Hemorrhagic Fever; EHF)腎綜合征出血熱 （Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome ; HFRS）一、概述屬病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱.由漢坦病毒引起的一種急性自然疫源性疾病.本病主要傳染源是老鼠.分布于亞、歐、非洲和美洲32個國家和地區(qū).我國：31個省、市、自治區(qū)均有病例報告，發(fā)病數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的90%以上.主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎衰. 屬布尼亞病毒科 ,漢坦病毒屬.負(fù)性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，雙層包膜.基因RNA可分為大、中、小三個片段 L基因編碼:多聚酶

2、M基因編碼:膜蛋白 中和抗原-使宿主產(chǎn)生中和抗體，具有保護作用。 血凝抗原-具有血凝活性，能產(chǎn)生依賴性細(xì)胞融合，有利于病 毒粘附于感染宿主的細(xì)胞表面，使病毒脫衣殼進入胞漿。 S基因編碼:核衣殼蛋白（NP），含有較強的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，宿主感染后核蛋白抗體出現(xiàn)早，有利于早期診斷。二、病原學(xué)漢坦病毒至少可分為20個以上的血清型，前4型經(jīng)WHO認(rèn)定： 1 型漢灘病毒(Hantann Virus) 野鼠型 2 型漢城病毒(Seoul Virus) 家鼠型 3 型普馬拉病毒(Puumala Virus ) 棕背鼠型 4 型希望山病毒(Prospect Hill Virus) 田鼠型 我國流行的

3、主要是1型和2型，前者毒力強，感染后病情重。抵抗力：EHFV對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感，不耐熱、不耐酸，37和PH5.0以下易滅活，56 30分鐘或100 1分鐘可滅活，對紫外線、酒精、碘酒敏感。 傳染源 傳播途徑 易感人群53種脊椎動物 呼吸道（吸入氣溶膠） 普遍易感黑線姬鼠 (農(nóng)村) 消化道（食物） 以男性青壯年農(nóng)民、工人發(fā)病多大林姬鼠（林區(qū)） 接觸（鼠咬傷等） （隱性感染3.54.3）褐家鼠 （城市） 母嬰（胎盤）貓、狗、豬、兔 蟲媒（革螨、恙螨）人（次要）流行特征： 地區(qū)性：主要分布于亞洲，其次為歐洲和非洲 季節(jié)性、周期性： 黑線姬鼠 大林姬鼠 褐家鼠 分布 農(nóng)區(qū) 林區(qū) 市區(qū) 季節(jié)

4、冬（11-1）初夏（5-7） 夏季 3-5月 周期 數(shù)年一次大流行 不明顯 不明顯預(yù) 防疫情監(jiān)測 防鼠滅鼠 食品和個人衛(wèi)生 疫苗注射（1型：沙鼠腎疫苗、乳鼠腦疫苗) ( 2型：地鼠腎疫苗） 每次1ml，共注射三次，間隔時間按說明書， 一年后加強注射一次。接種對象：高發(fā)疫區(qū)青壯年勞動力，水利工地等野外留宿人員，城鎮(zhèn)中糧庫、食堂、實驗動物飼養(yǎng)人員，由非疫區(qū)進入疫區(qū)人員。 四、發(fā)病機制與病解 病毒進入細(xì)胞是通過3整合素介導(dǎo)，該整合素位于血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面，具有調(diào)節(jié)血管滲透性和血小板功能，所以3整合素與漢坦病毒致病有關(guān)。 HFRS發(fā)病機制與臨床的聯(lián)系病毒血癥發(fā)熱廣泛小血管病變、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹

5、變性壞死血漿外滲組織水腫血液濃縮病毒直接作用血容量出血腎損害休克低血壓免疫作用少尿期多尿期恢復(fù)期擴張（充血）通透性脆性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子原發(fā)性休克37病日發(fā)生，血漿外滲。繼發(fā)性休克少尿期后發(fā)生，與繼發(fā)感染，大出血，多尿期水電解質(zhì)補充不夠有關(guān)。急性腎衰：1、腎血流量不足2、腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷 3、腎間質(zhì)水腫、出血4、腎小球微血栓形成，缺血性壞死5、腎小管管腔被蛋白和管型阻塞6、腎素、血管緊張素的激活 病解： 基本病變-全身小血管（包括小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。 臟器病變腎： 充血、出血、壞死；腎小管變性壞死。 心： 眼見心內(nèi)膜下廣泛出血，甚至達肌層；鏡檢心肌纖

6、維變性、壞死，部分可斷裂。 腦垂體：前葉顯著充血、出血和凝固性壞死。 后腹膜、縱膈：膠凍樣水腫腰痛。肝、胰腺、腦組織：充血、出血、細(xì)胞壞死。免疫組化：多個組織中能檢出EHFV抗原。綜上所述，本病病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、肝、腦臟器的損害。五、 臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥 潛伏期: 446天（12周），典型病例起病急驟，表現(xiàn)為發(fā)熱、出血和腎損害三大主征和五期經(jīng)過。非典型和輕型病例可有越期現(xiàn)象，重者可有三期之間互相重疊。3、毛細(xì)血管損害 充血: 皮膚（顏面、頸、胸）,重者酒醉貌；粘膜見于眼結(jié)膜、軟腭、咽部。 出血：皮膚（腋下、胸背部）；粘膜（軟腭）；眼結(jié)膜呈片狀出血；少數(shù)患者有咯血、 便血

7、、血尿、鼻衄等。腰、臀部、注射部位大片淤斑和腔道大出血（嘔血、黑便、咯血等）。 滲出水腫：球結(jié)膜水腫；部分患者出現(xiàn)腹水。 4、腎損害: 尿蛋白+，鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型. 發(fā)熱期多數(shù)持續(xù)37天。 （二）低血壓休克期 病程46天，遲者89天出現(xiàn)。 熱退后中毒癥狀加重，BP ，充血滲血加重， 腎損害加重，尿量，尿蛋白增多，出現(xiàn)膜狀物。 此期幾小時6天以上（13天）。（三）少尿期：病程58天，持續(xù) 天，是最嚴(yán)重的一期。 尿量，少于50050ml/24h。尿毒癥； 電解質(zhì)紊亂、酸中毒； 高血容量綜合征； 肺水腫； 出血加重。高血容量綜合征體表靜脈充盈脈博洪大血壓心率 脈壓差增大浮腫（臉部脹滿)移行階段： 尿量

8、由500增至2000ml/24h, BUN，Cr反 ，癥狀加重多尿早期： 尿量2000ml/24h,氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。多尿后期： 尿量超過3000ml/24h ,40008000ml ,少數(shù)超過15000ml/24h(30斤)，氮質(zhì)血癥逐步下降，此期易導(dǎo)致失水，感染，繼發(fā)性休克，低鈉、低鉀，二次腎衰。如尿量回升至5001000ml即停滯不前，表示腎功能損害嚴(yán)重，預(yù)后較差。（四）多尿期：病程914天，持續(xù)天數(shù)月 （五） 恢復(fù)期 24小時尿量逐步恢復(fù)2000ml以下，癥狀消失，病情恢復(fù)。13個月逐漸完全恢復(fù)。歸納起來臨床上有：三大主征-發(fā)熱、中毒癥狀；充血 出血；腎損害。五期經(jīng)過-發(fā)熱期

9、；低血壓休克期； 少尿期；多尿期；恢復(fù)期。臨床分型 根據(jù)體溫、休克、出血、腎損害程度可分為輕、中、重、危重、非典型型臨床分型體溫 出血 少尿 休克 輕 39o C 明顯 傾向 低血壓 重 40o C 腔道出血 少尿5日、無尿2日內(nèi)休克 非典型 5天，無尿2天，UN42.84mmol/L（120mg/dl）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦水腫、腦出血、腦疝等心衰、肺水腫重要臟器出血并發(fā)癥 腔道出血：肺水腫：臨床上有兩種情況1、ARDS：由于肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥。常見于 休克期和少尿期。病死率達67%。 2、心衰肺水腫：由高血容量或心肌受損所致，主要為肺泡內(nèi)滲出。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、高血

10、壓腦病。其他并發(fā)癥： 繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損害。六、實驗室及其他檢查 血象 ：WBC（3病日后）15100，N%，類白血病反 應(yīng)；異淋（45病日后）；Hb ； Pt （第2病日起，并可出現(xiàn)異型Pt）。尿常規(guī) ：尿蛋白：早期、突然、大量（46病日）； 紅細(xì)胞、管型、膜狀物，巨大融合細(xì)胞。血液生化 ： BUN 、 BCr上升（休克期開始）；發(fā)熱期呼堿多見，休克期、少尿期以代酸為主。電解質(zhì)K+Na +Cl -Ca 2+發(fā)熱期休克期少尿期or多尿早期or多尿后期 凝血功能檢查：DIC高凝：凝血時間縮短。低凝：纖維蛋白原降低；凝血酶原時間延長； 凝血酶時間延長。纖溶亢進：纖維蛋白降解物（

11、FDP）升高。血清及病原學(xué)檢查： 血清中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞均可檢出EHFV抗原； 特異性IgM抗體1/20 陽性；IgG1/40陽性、4倍以上增高有診斷價值。其他檢查：肝功能、心電圖、胸片等。七、診斷要點 流行病學(xué)資料臨床特征性癥狀和體征實驗室結(jié)果八、治療 原則：以綜合療法為主，早期抗病毒，中、晚期則針對病理生理進行對癥治療，三早一就為本病治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療、就近治療。治療中應(yīng)認(rèn)真把好休克、出血和急性腎功能衰竭三關(guān)。各期治療原則（一）發(fā)熱期控制感染：利巴韋林1g/日，35天。減輕外滲：路??；維生素C；平衡鹽液1000ml左右，后期可 用甘露醇，提高血

12、漿滲透壓，減輕外滲和水腫。改善中毒癥狀：高熱以物理降溫（冰敷）為主，忌用強烈發(fā)汗退熱藥；胃復(fù)安肌注可止嘔；中毒癥狀重者可用地塞米松。預(yù)防DIC：低佑、丹參注射液降低血液粘滯性， DIC早期可用肝素。 （二）低血壓休克期1、補充血容量 原則：早期、快速、適量、晶（以平衡液為主）膠（低佑、甘露醇、血漿、白蛋白）結(jié)合。 忌單輸葡萄糖液 、禁輸全血，血壓上升繼續(xù)維持24小時。2、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉5ml/kg ,靜滴每次60100ml ,每日14次，其滲透壓為血漿的4倍，既能升壓，又可擴容。 3、血管活性藥與激素擴容后血壓仍低時可用多巴胺或山莨菪堿（654-2），同時也可用地塞米松或氫化可的松。

13、經(jīng)過補充血容量后，心率在140次/分以上者，可給予西地蘭0.2mg/次，靜注。(三）少尿期治療原則：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”。即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進利尿、導(dǎo)瀉和透析療法。 1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 入水量：尿量+吐瀉量+500700ml液體； 控制氮質(zhì)血癥：高糖、高維生素、低蛋白飲食。 血壓過高宜適量用降壓藥。2、促進利尿速尿40mg80mg160mg/次 iv，46。3、導(dǎo)瀉甘露醇25g Bid或Tid口服或大黃6g芒硝6g甘草3g煎水服。對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭者可少量放血。4、透析療法高氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征、應(yīng)用血透或腹膜透析，以前者為好。包醛氧淀粉或尿毒清口服對輕者有效。 移

14、行和多尿早期治療同少尿期、多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。（四）多尿期 補充營養(yǎng)，促進腎臟恢復(fù)，出院后休息12個月。定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能。（五）恢復(fù)期ARDS：高頻通氣或應(yīng)用呼吸機行PEEP+大劑量激素。自發(fā)性腎破裂：小的裂口可行保守治療，大者進行手術(shù)縫合。出血、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等應(yīng)采取相應(yīng)措施。（六）并發(fā)癥治療 出血熱治療上的反指征1. 發(fā)熱期不用退熱藥2. 原發(fā)性休克不宜用血管活性藥，忌輸全血，忌單輸葡萄糖液3.少尿期不宜靜滴低佑、20%甘露醇、平衡鹽、5%糖鹽水、輸血及白蛋白，如有血透條件可輸新鮮血及白蛋白。但忌高蛋白質(zhì)飲食4. 繼發(fā)感染時禁用氨基糖甙類

15、抗生素5. 有消化道出血者禁用導(dǎo)瀉療法6. DIC高凝階段禁輸血及用止血藥,纖溶亢進禁用肝素及低佑低血壓休克、顱內(nèi)出血、心肌嚴(yán)重?fù)p害禁血透；感染、消化道出血為相對禁忌癥。補液原則：先晶后膠 晶膠結(jié)合 3晶1膠低血壓：一早二快三適量，忌用全血、忌單輸葡萄糖 血透后每次丟失蛋白25克九、護理 主要護理診斷組織灌注量不足體溫過高營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 體液過多 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血等有感染的危險護理措施消毒隔離：至急性癥狀消失為止，對病人的血液、尿液及其污染物要隨時消毒。一般護理：早期絕對臥床休息，病輕者亦應(yīng)如此，注意皮膚口腔清潔。飲食：清淡可口、高熱量、高維生素、富營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、出入水量、出血的觀察、肺水腫的觀察等。各期的護理發(fā)熱期： 早期臥床休息，禁止搬動 物理降溫，冷敷為主 密切觀察血壓、脈搏、尿量的變化 清淡、高熱量、高維生素飲食 遵醫(yī)囑補液，維持水電解質(zhì)平衡 低血壓休克期： 絕對臥床休息，休克體位、給氧、保暖 迅速建立靜脈通路 遵醫(yī)囑擴容、糾酸、使用血管活性藥物 輸液原則：早期、快速、適量 密切觀察心肺功能變化 觀