護(hù)理程序改1(1)(1)課件

1、急性胰腺炎的護(hù)理 護(hù)理診斷12疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)43652體溫過(guò)高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān) 潛在并發(fā)癥急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)本病的防治知識(shí) 與知識(shí)來(lái)源有限有關(guān) 體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓、急性出血等有關(guān)焦慮、恐懼與病人劇烈腹痛、病情進(jìn)展急驟、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān) 護(hù)理問(wèn)題 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、 水腫或出血壞死有關(guān)護(hù)理評(píng)估 主訴疼痛、彎腰曲膝位 急性病容護(hù)理診斷1目標(biāo)患者主訴腹痛程度減輕、次數(shù)減少護(hù)理措施1.休息與體位 病人絕對(duì)臥床休息，降低機(jī)體代謝率，增加臟器血流量，促進(jìn)組織

2、修復(fù)和體力恢復(fù)，經(jīng)常變換體位。指導(dǎo)患者采取正確臥位，疼痛劇烈時(shí)取彎腰、屈膝側(cè)臥位；鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。2.禁食與胃腸減壓 告知患者禁食與胃腸減壓可減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕腹痛和腹脹。病人口渴時(shí)含漱或濕潤(rùn)口唇，做好口腔護(hù)理2/日。評(píng)價(jià)1.患者能應(yīng)用改變體位、分散注意力等技巧減輕疼痛。2.患者敘述腹痛明顯減輕。護(hù)理問(wèn)題 體溫過(guò)高 胰腺壞死、繼發(fā)感染或 并發(fā)胰腺膿腫有關(guān) 護(hù)理評(píng)估 測(cè)體溫38.5 護(hù)理診斷2護(hù)理措施1.病室溫度20-25，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，保持 室內(nèi)空氣流通。2.物理降溫：溫水擦浴，頭部冷敷。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。4.患者出汗多

3、，更換衣物床單，保持皮膚干燥。5.記錄二十四小時(shí)出入量，合理安排輸液。評(píng)價(jià)1.患者體溫降低。2.患者了解物理降溫的意義及方法。護(hù)理問(wèn)題 體液不足 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、 急性出血有關(guān)護(hù)理評(píng)估 嘔吐三次尿量減少400ml/d 脈搏120次/分 血鈉降低126.5mmol/L 口唇干裂 護(hù)理診斷3護(hù)理措施1.病情觀察 根據(jù)嘔吐物、引流物的量及性質(zhì)，病人皮膚粘膜色澤與彈性變化，判斷患者為中度脫水。記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。監(jiān)測(cè)生命體征。2.維持水、電解質(zhì)平衡 患者禁食，外周靜脈置入22號(hào)留置針輸入藥物及時(shí)補(bǔ)液?；颊咧卸让撍?，心肺功能正常，調(diào)節(jié)常規(guī)液體速度65-75滴/分。3.置入鼻腸管腸內(nèi)

4、營(yíng)養(yǎng)。鼻腸管的護(hù)理適應(yīng)癥： 需通過(guò)鼻飼且直接進(jìn)入十二指腸或空腸的患者及腸道功能基本正常而胃功能受損或吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的如術(shù)后早期階段患者。禁忌癥：禁用于有食管靜脈曲張，腸道吸收障礙者。插入深度：胸骨劍突至發(fā)際的距離加上1015cm或耳垂到鼻翼到胃部。在胃動(dòng)力正常的情況下鼻腸管前端的螺旋彎曲段在812小時(shí)內(nèi)自動(dòng)通過(guò)幽門，進(jìn)十二指腸，當(dāng)預(yù)計(jì)的鼻腸管長(zhǎng)度全部進(jìn)人腸道后，X線確認(rèn)管道頭部在空腸的位置。鼻腸管的護(hù)理4.保持口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理2/日。 5.觀察患者腹痛、腹脹、腹瀉、大便的量、色、質(zhì)。6.觀察治療效果，記錄出入量。按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝、腎功能，血脂與血糖，尿常規(guī)。 評(píng)價(jià)1.患者嘔吐消失。2.患者

5、生命體征平穩(wěn)。護(hù)理問(wèn)題 焦慮、恐懼 與病人劇烈腹痛、病情進(jìn)展 急驟、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān) 護(hù)理評(píng)估 患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)治療進(jìn)展及出院時(shí)間,患者夜間難入睡,易怒護(hù)理診斷4目標(biāo)患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護(hù)理措施1.告知病人病情變化，解答患者的疑問(wèn)，提供有益的信息，使病人消除焦慮、恐懼的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.滿足病人合理需求。3.CT 、B超、采集血標(biāo)本前，講解目的、意義及注意事項(xiàng)，減輕緊張恐懼心理。評(píng)價(jià)1.患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。2.患者和醫(yī)護(hù)人員及同室病友有效交流。目標(biāo)1.患者了解疾病發(fā)生的原因。2.遵醫(yī)囑用藥。3.飲食基本規(guī)律。護(hù)理措施1.介紹急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法，復(fù)發(fā)征。2.告知胰腺炎的主要誘發(fā)因素：膽道疾病、暴飲暴食。指導(dǎo)其遵醫(yī)囑用藥，講解遵醫(yī)行為和飲食調(diào)節(jié)的重要性，培養(yǎng)良好健康的生活方式。3. 講解藥物的作用及不良反應(yīng)，告知患者生長(zhǎng)抑素的使用方法，不隨意停止，使用期間出現(xiàn)惡心嘔吐應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥 急性彌漫性腹膜炎、多器官 功能衰竭、ARDS、DIC、 敗血癥等護(hù)理評(píng)估 急性胰腺炎的病理改變護(hù)理診斷6目標(biāo)患者無(wú)急性彌漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施1.急性期絕對(duì)臥床休息。2.嚴(yán)格記錄出入量，測(cè)定血清生化指標(biāo)，補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，尿量保持1000-1500ml/天，根據(jù)檢查